王 妍,哈春芳,2,李 譞,馬 遠(yuǎn)

子宮腺肌癥(AM)是因子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)侵入子宮肌層引起的一種疾病,以痛經(jīng)進(jìn)行性加重、月經(jīng)量增多、子宮體積增大為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可引起不孕。臨床治療方案多以針對患者臨床癥狀、是否合并不孕及是否有生育要求為主,分為藥物治療、介入治療和手術(shù)治療,其中藥物治療在非手術(shù)診斷的腺肌癥中具有很好的優(yōu)勢,治療方法包括口服地諾孕素、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)及局部孕激素治療的曼月樂環(huán)等,在臨床中取得了良好的療效,但各種治療方式均有各自的局限性,如地諾孕素、曼月樂環(huán)均會引起不規(guī)則陰道流血,曼月樂環(huán)下移、環(huán)脫落發(fā)生率較高,GnRHa長期使用可引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失等。本研究回顧性分析、隨訪近4年就診于本院的子宮腺肌癥藥物治療患者治療效果,探討不同治療模式下子宮腺肌癥患者長期管理中的療效、不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)情況等,為患者選擇個性化的長期管理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析2018年1月至2021年8月因子宮腺肌癥在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科門診接受治療的患者,共130例。根據(jù)主治醫(yī)師及患者選擇治療方案分為A組(曼月樂組,50例)、B組(GnRHa+曼月樂組,50例)和C組(地諾孕素組,30例)?；颊咭话阗Y料比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性痛經(jīng)伴有月經(jīng)量增多或子宮增大的患者;②伴有或不伴有子宮內(nèi)膜異位癥患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有慢性盆腔炎、宮頸粘連、婦科惡性腫瘤等疾病的患者;②合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神性疾病的患者;③半年內(nèi)接受過激素類藥物或其他方案治療的患者;④不配合電話隨訪的患者;⑤有地諾孕素、曼月樂環(huán)、GnRHa使用禁忌患者。

1.2 非手術(shù)法診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床癥狀 痛經(jīng)呈進(jìn)行性加重,月經(jīng)量增多,經(jīng)期延長,不孕等。

1.2.2 ?？茩z查[1]子宮均勻性增大或局限性隆起質(zhì)硬結(jié)節(jié),伴有壓痛。

1.2.3 輔助檢查 經(jīng)陰道超聲檢查,子宮均勻性增大,肌層明顯增厚,回聲不均,部分可見局限性病灶[2]。

1.3 分組及藥物干預(yù)方法

1.3.1 A組 本研究患者上環(huán)前均詳細(xì)詢問病史,行婦科檢查,排除上環(huán)禁忌證,與患者及家屬溝通,使患者充分了解曼月樂環(huán),簽署知情同意書后放置曼月樂環(huán)。

1.3.2 B組 患者在月經(jīng)周期的第1～5天皮下注射醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg(上海麗珠制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093852),共注射3次,最后一次注射后放置曼月樂環(huán)(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,國藥準(zhǔn)字J20140088)。

1.3.3 C組 口服地諾孕素,每次2 mg,每日1次,共24個月[唯散寧(Visane),拜爾制藥股份有限公司,德國,規(guī)格 2 mg×28片/盒,批準(zhǔn)文號20180090]。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄各組治療前與治療后3個月、6個月、12個月、24個月經(jīng)陰道彩超測量子宮三條徑線計算子宮體積、月經(jīng)量失血圖(PBAC)法計算月經(jīng)量、痛經(jīng)口述評分(VAS)評價痛經(jīng)水平,記錄不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況,評估治療效果。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 通過對比3組患者年齡、病灶位置基本資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 3組患者治療前后子宮體積變化比較 治療前3組體積分別為(150.95±80.68)cm3、(156.32±71.64)cm3、(155.66±27.19)cm3,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后3個月、6個月B組子宮體積明顯小于A組子宮體積,治療后12個月、24個月B組子宮體積均小于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但2組體積均緩慢升高,尚未達(dá)到治療前水平。在治療后3個月,A組子宮體積小于C組(P<0.05),治療后6個月、12個月、24個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 3組患者一般資料對比

表2 3組患者治療前后子宮體積變化比較

2.3 3組患者治療前后痛經(jīng)VAS評分變化 治療前A組、B組痛經(jīng)VAS評分分別為(6.48±1.13)分、(6.80±1.18)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后3個月、6個月痛經(jīng)VAS評分B組低于A組(P<0.05),治療后12個月、24個月2組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在各個隨訪時間點C組低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),在治療后3個月、6個月C組略低于B組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后12個月、24個月C組低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 3組患者治療前后痛經(jīng)VAS評分(分,

2.4 3組患者治療前后月經(jīng)量評分比較 治療前3組月經(jīng)量評分分別為(169.03±53.08)分、(169.81±47.02)分、(165.82±30.50)分,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療后3個月、6個月經(jīng)量B組低于A組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療后12個月、24個月、差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后3個月,A組低于C組,治療后6個月,C組低于A組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后12個月、24個月,C組月經(jīng)量分值低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在治療后3個月、6個月,C組月經(jīng)量分值大于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療后12個月、24個月,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 3組患者治療前后月經(jīng)量評分比較(分,

2.5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 3組出現(xiàn)最多的不良反應(yīng)均為不規(guī)則陰道流血,對比A組、B組不規(guī)則出血、環(huán)脫落、環(huán)下移累計不良反應(yīng)發(fā)生率A組均高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),C組不規(guī)則流血發(fā)生情況與A組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率B組高于A組、C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),A組與C組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對比性生活障礙累計發(fā)生率,A、B組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),C組均小于A組、B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);對比體重增加情況,3組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.6 3組患者復(fù)發(fā)情況比較 治療后6個月A組、B組均無復(fù)發(fā)患者;A組治療后12個月、24個月復(fù)發(fā)分別為8例、9例; B組治療后12個月、24個月復(fù)發(fā)分別為1例、2例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組因患者持續(xù)口服藥物,目前無復(fù)發(fā)患者,見表6。

表6 3組患者復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

子宮腺肌癥為激素依賴性疾病,是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵及子宮肌層引起的彌漫或局灶性病變。臨床上以痛經(jīng)進(jìn)行性加重、月經(jīng)過多、子宮體積增大、不孕等癥狀為主。

本研究對比曼月樂環(huán)、GnRHa聯(lián)合曼月樂環(huán)及地諾孕素在子宮腺肌癥長期管理中的治療效果,對比3組子宮體積改善情況,在治療后6個月以GnRHa聯(lián)合曼月樂組效果最佳,并在長期治療中效果穩(wěn)定;對比3組在緩解子宮腺肌癥痛經(jīng)癥狀中,GnRHa聯(lián)合曼月樂環(huán)組與地諾孕素組均能夠快速緩解疼痛,且地諾孕素在長期管理中痛經(jīng)癥狀緩解更明顯,效果維持穩(wěn)定;對比3組減少月經(jīng)量情況,GnRHa聯(lián)合曼月樂組短期內(nèi)治療效果最佳,但3組均能在長期治療中減少月經(jīng)量。

曼月樂環(huán)通過藥物局部作用于宮腔,能夠有效控制子宮體積增大、緩解痛經(jīng)癥狀。地諾孕素具有對子宮內(nèi)膜受體強(qiáng)選擇性及抑制HPO軸、降低雌激素的作用,既有半衰期短、生物利用度高的優(yōu)點,又有對雌激素、糖、鹽、脂代謝影響小的特性,通過雙通道機(jī)制,適度抑制雌激素,維持雌激素治療窗,在高效抑制病灶的同時,不增加潮熱、盜汗、骨質(zhì)丟失等不良反應(yīng)。GnRHa是目前國際公認(rèn)能夠有效治療腺肌癥的藥物之一[3],通過減少垂體合成促性腺激素的分泌,降低卵巢分泌功能,達(dá)到快速降雌作用,但長時間應(yīng)用會出現(xiàn)如圍絕經(jīng)期綜合征及骨質(zhì)丟失等臨床癥狀。國外研究[4-5]表明地諾孕素可有效改善子宮腺肌癥的疼痛癥狀,其中包括痛經(jīng)及慢性盆腔痛,對月經(jīng)量有一定的緩解,但子宮體積無明顯改善。

曼月樂環(huán)所含左炔諾孕酮與地諾孕素均為人工合成的19-去甲基睪酮類合成孕激素,所以均有陰道不規(guī)則流血、體重增加等不良反應(yīng),但曼月樂環(huán)陰道不規(guī)則流血以點滴樣出血為主,持續(xù)時間大部分為3～6月不等,地諾孕素陰道不規(guī)則流血主要以突破性出血和點滴樣出血為主,但癥狀可隨用藥時間延長得到緩解。有研究表明[6],應(yīng)用地諾孕素小于3個月的患者陰道流血發(fā)生率明顯高于治療超過1年的患者,用藥超過1年的患者閉經(jīng)的發(fā)生率較高。短期用藥時出現(xiàn)的陰道流血癥狀。

綜上所述,3種治療方案對子宮腺肌癥的臨床癥狀均能有效緩解,單一應(yīng)用曼月樂環(huán)、曼月樂環(huán)聯(lián)合GnRHa、地諾孕素均能改善非手術(shù)診斷的子宮腺肌癥患者的臨床癥狀,其中曼月樂環(huán)聯(lián)合GnRHa可以快速緩解痛經(jīng)、減少月經(jīng)量并縮小子宮體積,地諾孕素在緩解痛經(jīng)癥狀方面與GnRHa效果相近。