汪燕燕,張汝琪,2,劉娜娜,2,部翰明,2,張欣梅,2

近年來(lái),隨著生活質(zhì)量的提高,橋本甲狀腺炎(HT)患者的數(shù)量逐年攀高。本病并發(fā)癥居多,且與惡性腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)[1],故應(yīng)及時(shí)診斷,合理干預(yù),以延緩疾病進(jìn)展,達(dá)到較好的臨床結(jié)局。中醫(yī)和西醫(yī)在治療橋本甲狀腺炎方面有著不同的機(jī)制及方式,無(wú)論是中醫(yī)還是西醫(yī)治療,其共同目的都是如何改善患者癥狀及其預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治療HT主要依靠外源性激素、硒劑、碘治療以及他汀類藥物的使用[2-3],由于HT屬于免疫性疾病,其病程較長(zhǎng)、預(yù)后差、不能痊愈,長(zhǎng)期西醫(yī)治療很難避免不良反應(yīng)及副作用的發(fā)生。中醫(yī)治療該病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),可根據(jù)患者的癥狀及個(gè)人情況因人制宜,能有效改善相關(guān)觀察指標(biāo),安全而無(wú)不良反應(yīng)[4-5]。橋本甲狀腺炎中醫(yī)治療方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的辨證分型,對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),HT后期常以脾腎陽(yáng)虛作為主證[6-8]。本研究采用溫陽(yáng)健脾法聯(lián)合維生素D對(duì)橋本甲狀腺炎合并甲減的患者進(jìn)行治療,為中醫(yī)治療橋本甲狀腺炎合并甲減提供新的臨床依據(jù)和理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗(yàn)觀察對(duì)象為2021—2022年銀川市中醫(yī)醫(yī)院收治的住院及門診病人64例,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各32例。對(duì)照組患者男12例,女20例,平均年齡(43.28±12.53)歲;試驗(yàn)組患者男8例,女24例,平均年齡(45.16±11.34)歲。2組患者性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①甲狀腺腫大,彩超提示甲狀腺?gòu)浡圆∽?②血清甲狀腺自身抗體陽(yáng)性且TSH高于正常值(4.2 uIU/mL)[9];③年齡在18～80歲之間,性別不限;④符合中醫(yī)脾腎陽(yáng)虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤患者自愿接受試驗(yàn),并自愿簽署受試患者知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②妊娠或哺乳期婦女及未成年人;③合并有心血管、腦血管、肝腎造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;④合并其他自身免疫疾病或甲狀腺疾病,如紅斑狼瘡、埃迪森病、席漢綜合征、Graves病等;⑤已經(jīng)接受復(fù)方甲減平合劑以外的其他中醫(yī)治療患者;⑥已經(jīng)口服除優(yōu)甲樂(lè)外其他治療橋本氏甲減的西藥制劑患者;⑦有惡性腫瘤病史;⑧不能接受本研究治療方法的患者;⑨有相關(guān)藥物過(guò)敏者;⑩對(duì)本研究了解不充分,不愿參加者,或根據(jù)研究者判斷,具有降低入組可能性或依從性差者,如工作及生活地點(diǎn)不穩(wěn)定等易造成失訪的情況。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)口服維生素D(國(guó)藥控股星鯊制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H35021450,規(guī)格400 U×24 s),每天1～2 ?？诜?干預(yù)周期為8周。試驗(yàn)組在對(duì)照組使用西藥治療的基礎(chǔ)上予“復(fù)方甲減平合劑”以健脾益腎。方藥由補(bǔ)骨脂、太子參、車前子、當(dāng)歸、黨參、杜仲、牛膝、黃芪、肉桂、山萸肉、夏枯草、續(xù)斷、淫羊藿、澤瀉、浙貝母、茯苓、菟絲子、木瓜、香附等組成。由銀川市中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供,每瓶 90 mL,每次飲用30 mL,每日3次,于早、中、晚餐后30 min溫服,干預(yù)周期為8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床癥狀觀察 運(yùn)用中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)。計(jì)分方法:挑選臨床上常見(jiàn) 8 個(gè)常見(jiàn)癥狀作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),繪制中醫(yī)證候評(píng)分表,分為三個(gè)等級(jí)。舌象、脈象不積分,再把分?jǐn)?shù)相加,即為總分。在試驗(yàn)0周、8周分別進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于治療前后清晨抽取患者空腹靜脈血10 mL,采用放射免疫法檢測(cè)血清FT3、FT4、TSH水平,采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)TPOAb、TGAb,用流式細(xì)胞儀分析Th17 和 Treg 細(xì)胞表達(dá)的百分率。在試驗(yàn)0周、8周分別進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.3 甲狀腺體積及形態(tài) 患者治療前后行甲狀腺彩超檢查,對(duì)治療前后甲狀腺體積、形態(tài)等進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分比較 2組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),納入的2組在中醫(yī)證候積分方面具有可比性。治療后2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),積分改善無(wú)可比性。2組中醫(yī)證候積分治療后均較治療前降低,從治療前后積分改善情況對(duì)比,試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分對(duì)比

2.2 血清甲功指標(biāo)比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組在治療前FT3、FT4、TSH水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),認(rèn)為2組在納入時(shí)甲功有可比性,2組在治療后FT3、FT4、TSH水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組療效相當(dāng),見(jiàn)表2。

2.3 甲狀腺抗體指標(biāo)比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組在治療前甲狀腺抗體水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),認(rèn)為2組患者在納入時(shí)甲狀腺抗體水平有可比性;試驗(yàn)組與對(duì)照組在治療后甲狀腺抗體水平對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩者療效不同,見(jiàn)表3。

表2 2組患者治療前后甲功指標(biāo)比較

表3 2組患者治療前后甲狀腺抗體指標(biāo)比較

2.4 血清Treg、Th17、Treg/Th17比較 2組治療前患者的Treg、Th17、Treg/Th17值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性;治療后對(duì)2組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組對(duì)Treg、Th17、Treg/Th17值的影響方面無(wú)可比性,見(jiàn)表4。

表4 血清Treg、Th17、Treg/Th17比較

2.5 甲狀腺體積比較 2組分別進(jìn)行治療前后比較發(fā)現(xiàn),治療前2組甲狀腺體積數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),認(rèn)為2組在甲狀腺體積方面具有可比性;治療后2組進(jìn)行對(duì)比,認(rèn)為2組治療后甲狀腺體積數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組在治療甲狀腺體積增大方面療效相當(dāng),見(jiàn)表5。

表5 2組患者甲狀腺體積變化對(duì)比

2.6 臨床癥狀及指標(biāo)療效比較 2組患者經(jīng)治療后A-TPO改善方面試驗(yàn)組患者顯效3例,有效28例,無(wú)效1例,總有效率為96.9%;對(duì)照組患者顯效0例,有效4例,無(wú)效28例,總有效率為12.5%。A-TG改善方面試驗(yàn)組患者顯效9例,有效20例,無(wú)效3例,總有效率為90.6%;對(duì)照組患者顯效0例,有效2例,無(wú)效30例,總有效率為6.3%,見(jiàn)表6。

表6 臨床癥狀及指標(biāo)療效比較

3 討論

維生素D是類固醇衍生物,在人體內(nèi)發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的主要活性形式是1,25-(OH)-D,是人體內(nèi)至關(guān)重要的免疫調(diào)節(jié)物質(zhì),多種自身免疫性疾病是由于維生素D缺乏引起的[10]。HT是器官特異性自身免疫性疾病的一種,其病理機(jī)制為自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生自身抗體,抗體與抗原形成免疫復(fù)合物攻擊甲狀腺組織,進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺發(fā)生纖維化改變,其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜[11-12],近年來(lái)的研究表明,維生素D與HT的發(fā)病發(fā)展存在聯(lián)系,在HT治療中發(fā)揮有益的作用[13]。有研究[14]表明,HT患者血清維生素D水平顯著降低,血清維生素D水平與甲狀腺功能減退相關(guān)。補(bǔ)充維生素D可使甲狀腺自身抗體分泌受到抑制,從而抑制甲狀腺自身免疫反應(yīng),影響自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生發(fā)展[15]。

HT的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確,屬中醫(yī)癭病范疇且中醫(yī)尚無(wú)明確的病因病機(jī),但其本質(zhì)為肝脾腎三臟功能失調(diào),氣滯血瘀,痰凝膠結(jié),核心病機(jī)為肝氣郁滯,脾腎陽(yáng)虛;核心治則為疏肝解郁,健脾補(bǔ)腎。針對(duì)脾腎陽(yáng)虛型癭病,強(qiáng)調(diào)以健脾補(bǔ)腎為主要原則,輔以疏肝,兼顧祛瘀、化痰、行氣,以標(biāo)本兼治[16-17]。組方中的黃芪、太子參、黨參、當(dāng)歸具有健脾補(bǔ)中、益氣養(yǎng)血的功效,補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉桂、山萸肉具有溫補(bǔ)脾腎的功效,杜仲、續(xù)斷、牛膝、菟絲子、枸杞具有補(bǔ)益肝腎的功效;夏枯草具有消癭散結(jié)、清肝瀉火的功效,為治療癭瘤瘰疬之要藥,與浙貝母合用后治療瘀血?dú)鉁的`病療效極佳;澤瀉具有利水滲濕的功效;車前子具有利尿通淋、滲濕止瀉的功效;茯苓具有健脾利濕的功效。以上諸藥合用具有溫陽(yáng)健脾的作用。

綜上所述,復(fù)方甲減平合劑聯(lián)合維生素D可以有效改善脾腎陽(yáng)虛型HT患者的臨床癥狀及A-TPO、A-TG抗體數(shù)值的狀況,且對(duì)Treg/Th17比值的調(diào)節(jié)有一定作用。在試驗(yàn)過(guò)程中口服復(fù)方甲減平合劑的受試者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),證明了該方在臨床治療中安全性較高,值得在臨床中廣泛應(yīng)用。HT的臨床研究尚未完善,還需要不斷的探索、試驗(yàn),不斷地創(chuàng)新治療HT的方藥及其他中醫(yī)治療,以便日后在明確HT病因病機(jī)指導(dǎo)下,提供多種安全、可靠且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方法,提高HT患者的生活質(zhì)量,改善HT疾病的臨床結(jié)局。