劉重麟 蔣開(kāi)平△

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院 (廣東 佛山, 528000)

《傷寒雜病論》是闡述多種外感疾病及雜病辨證論治的經(jīng)典巨著,后世析為《傷寒論》與《金匱要略》二書。六經(jīng)辨證是《傷寒論》的核心內(nèi)容體系,其辨證體系孕育了八綱、八法,溫病學(xué)的形成和發(fā)展脫胎于此。方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵[1],《傷寒論》以六經(jīng)辨證為主體,將方證辨證融入其中,講究先辨六經(jīng),次辨方證,辨六經(jīng)為基礎(chǔ),辨方證為目的,是辨證論治化繁為簡(jiǎn)的充分表現(xiàn)及臨床應(yīng)用傷寒學(xué)說(shuō)的重要路徑[2]。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的傳染病[3],臨床類型以慢性乙型肝炎最為多見(jiàn)[4]。中醫(yī)藥在我國(guó)慢性乙型肝炎診治中發(fā)揮著十分重要的作用,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵, 當(dāng)人體正氣不足無(wú)力抗邪時(shí)發(fā)病, 常因外感、情志、飲食、勞倦而誘發(fā)[5]。乙型肝炎呈慢性化進(jìn)展,在疾病不同階段可不同程度體現(xiàn)外感疾病及雜病特征,證候表現(xiàn)具有表里不均、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的特點(diǎn),癥狀、體征、舌象、脈象表現(xiàn)多樣,臨證駕馭難度大?；凇秱摗妨?jīng)方證思路辨證,執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,是應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典學(xué)說(shuō)論治乙型肝炎中的重要選擇。蔣開(kāi)平教授是第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、廣東省名中醫(yī),從事中醫(yī)、中西結(jié)合肝病臨床(科研)工作30余年,在乙型肝炎的中醫(yī)論治中十分強(qiáng)調(diào)《傷寒論》六經(jīng)方證思路的應(yīng)用,積累了不少學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 太陽(yáng)病與乙型肝炎論治

太陽(yáng)經(jīng)為人身之藩籬,急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性發(fā)作時(shí),臨床表現(xiàn)不一時(shí)可出現(xiàn)太陽(yáng)經(jīng)的脈證特點(diǎn)。經(jīng)證,以汗法為治,或解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)或辛溫發(fā)汗、散寒解表;腑證,區(qū)分蓄水、蓄血而化氣行水,活血化瘀;余證則“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。

1.1 太陽(yáng)經(jīng)證 太陽(yáng)經(jīng)證治療須以在表和營(yíng)衛(wèi),在里和陰陽(yáng)為法,方從法出,以桂枝加黃芪湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),助表退黃,適用于乙型肝炎急性或慢性急發(fā)初期,已發(fā)黃疸且表虛內(nèi)熱不重者,正如《金匱要略心典》所言“夫黃疸之病,濕熱所郁也,故在表者汗而發(fā)之……此大法也”[6]。

1.2 太陽(yáng)腑證(太陽(yáng)里證) 太陽(yáng)腑證重點(diǎn)關(guān)注五苓散證、桃核承氣湯證或抵擋湯(丸)證?！包S家所得,從濕得之”、“諸病黃家,但利其小便[7]”。五苓散化氣行水治療太陽(yáng)經(jīng)蓄水證,加茵陳增強(qiáng)清熱利濕之力,在乙型肝炎黃疸初起,濕熱郁蒸而濕重于熱者,應(yīng)用茵陳五苓散使?jié)駸嶂白孕”愣?再聯(lián)合西藥治療則確切療效[8]?！皾駸崛胙必灤┯邳S疸的整個(gè)致病過(guò)程,祛瘀生新,則黃自退。現(xiàn)代人工肝血漿置換治療肝衰竭、高膽紅素血癥等急危重癥,亦與“治黃先治血”的理念不謀而合。蓄血證的其人如狂或發(fā)狂、少腹急結(jié)等脈證,可出現(xiàn)于乙型肝炎伴隨自發(fā)性腹膜炎、凝血功能障礙、肝性腦病發(fā)作等重癥患者,桃核承氣湯、抵擋湯(丸)等大有用武之地。

1.3 太陽(yáng)病兼證 重點(diǎn)關(guān)注葛根湯證?！疤?yáng)與陽(yáng)明合病者,必自下利,葛根湯主之”,以方測(cè)證,葛根湯證當(dāng)以太陽(yáng)表證為主,而下利又關(guān)乎陽(yáng)明腸胃里證,祛邪解表,逆流挽舟,雖不主治下利而利自止[9],適用于乙型肝炎發(fā)病,出現(xiàn)“胃腸型”感冒樣癥狀,研究表明葛根湯可能通過(guò)調(diào)節(jié)促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)和NF-kB炎性信號(hào)通路繼而發(fā)揮抗感冒的作用[10]。

1.4 太陽(yáng)病變證 關(guān)注梔子豉湯證、小建中湯證、芍藥甘草湯證及用半夏瀉心湯證。梔子豉湯清宣郁熱治療“虛煩不得眠,心中懊憹”,可用于乙型肝炎發(fā)病后,濕熱內(nèi)蘊(yùn),熱邪上擾胸膈。若病情遷延,氣血精微虧虛,基于“求陰陽(yáng)之和者,必求于中氣;求中氣之立者,必以建中也[11]”,在乙型肝炎炎癥、纖維化、肝硬化代償期,但見(jiàn)中氣不足、欲成虛勞之候,且熱擾陰傷不典型者,即可施用小建中湯。芍藥甘草湯,一可酸甘化陰“補(bǔ)肝體”,用于乙型肝炎慢性化進(jìn)程中,ALT、AST反復(fù)異常,脅痛綿綿不休;二可酸甘化陰、柔筋緩急,用于慢性乙型肝炎核苷類藥物抗病毒治療出現(xiàn)CK升高而見(jiàn)肌肉酸痛無(wú)力、肢體麻木、活動(dòng)不利等不適反應(yīng)。肝體陰用陽(yáng),病機(jī)可從寒化或熱化,在慢性乙型肝炎癥活動(dòng)期,“寒熱錯(cuò)雜、脾胃失和”常見(jiàn),辛開(kāi)苦降、寒熱平調(diào)之半夏瀉心湯加減化裁可謂合拍,適時(shí)聯(lián)用小建中湯則更有特色。

2 陽(yáng)明病與乙型肝炎論治

“陽(yáng)明之為病,胃家實(shí)是也”,陽(yáng)明以燥金為主令,為多氣多血之經(jīng),病多里熱燥實(shí)。以清下為法,祛邪外出,熱證宜辛寒清熱,中寒應(yīng)溫胃散寒,實(shí)證則瀉下通腑。乙型肝炎發(fā)病后,病情持續(xù)進(jìn)展而為“里熱實(shí)證”特別是濕熱疫毒彌漫之黃疸期,可仿陽(yáng)明病論治。

2.1 陽(yáng)明熱證 除梔子豉湯證外,重點(diǎn)關(guān)注白虎湯證及豬苓湯證。白虎湯辛寒清熱,加用蒼術(shù)治療“濕溫病,身熱胸痞多汗,舌紅苔白膩”,臨床用于乙型肝炎濕熱蘊(yùn)結(jié)而見(jiàn)身熱、多汗、渴飲之一者,間或施用,中病即止。豬苓湯以脈浮發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利為脈證特點(diǎn),病機(jī)特征為津傷邪熱未去,水熱互結(jié)下焦,集“清、利、潤(rùn)”于一方,適用于慢性乙型肝炎病變活動(dòng)期,濕熱久羈化燥或過(guò)用苦寒化燥傷津,津傷水熱互結(jié)而無(wú)濕蘊(yùn)征象。三方均以清為主,梔子豉湯針對(duì)邪在上焦而宣熱外出,白虎湯針對(duì)邪在中焦而辛寒清肺胃之熱,豬苓湯針對(duì)邪在下焦而清熱養(yǎng)真陰,柯韻伯“梔子豉湯所不及者,白虎湯繼之,白虎湯不及者,豬苓湯繼之,此陽(yáng)明起手三法。所以然者,總為胃家惜津液,既不肯令胃燥,亦不肯令水浸入胃”之論[12],臨證須仔細(xì)品味。

2.2 陽(yáng)明實(shí)證 重點(diǎn)關(guān)注三種承氣湯證。大承氣湯“痞滿燥實(shí)”均治,大承氣去芒硝而為小承氣湯,長(zhǎng)于治“痞滿”;大承氣去枳實(shí)、厚樸加甘草而為調(diào)胃承氣湯,長(zhǎng)于治“燥實(shí)”。清代醫(yī)家吳鞠通在此基礎(chǔ)上化裁的宣白承氣湯、增液承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、新加黃龍湯、牛黃承氣湯,極具特色,重癥乙型肝炎或乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭濕熱疫毒結(jié)滯成實(shí),呈現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證或陽(yáng)明溫病者,上述八方擇其道而行之,必要時(shí)內(nèi)服、灌腸同時(shí)使用,加強(qiáng)療效。

2.3 陽(yáng)明病變證(發(fā)黃證) 重點(diǎn)關(guān)注茵陳蒿湯證、梔子柏皮湯證、麻黃連翹赤小豆湯證、吳茱萸湯證。乙型肝炎炎癥活動(dòng)期,陽(yáng)明濕熱郁蒸發(fā)黃者,選用茵陳蒿湯;“外無(wú)可汗之表證,內(nèi)無(wú)可下之里證”的單純濕熱蘊(yùn)結(jié)之黃疸者,選用梔子柏皮湯。研究證據(jù)表明茵陳蒿湯和梔子柏皮湯在治療黃疸時(shí)療效顯著[13]。麻黃連翹赤小豆湯則用于急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎黃疸早期,濕熱內(nèi)蘊(yùn)、表證未解,兼見(jiàn)發(fā)熱惡寒、無(wú)汗身癢者。上述三方退濕熱之黃各有差異,臨床需仔細(xì)分辨。吳茱萸湯所治之病證為脾胃虛寒或肝胃虛寒,濁陰上逆,在慢性乙型肝炎免疫清除期,肝功能異常,納差食少、惡心欲嘔等胃腸不適反應(yīng)常見(jiàn),但見(jiàn)脾胃(肝胃)虛寒征象者,即可選用。

3 少陽(yáng)病與乙型肝炎論治

乙型肝炎慢性化進(jìn)程中,以“濕熱疫毒”為基點(diǎn),誘導(dǎo)“相火上炎,樞機(jī)不利”者,當(dāng)按少陽(yáng)病論治,并區(qū)分經(jīng)證、兼表、兼里、兼水飲等不同脈證而選擇方劑。

3.1 少陽(yáng)經(jīng)證 少陽(yáng)經(jīng)證提綱之“口苦,咽干,目弦”,“往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔……”等小柴胡湯見(jiàn)證,均可出現(xiàn)于乙型肝炎病變過(guò)程中的不同病變階段,因此,以小柴胡湯為基本方化裁論治乙型肝炎,是臨床的重要選擇。由于小柴胡湯證證候多端,故臨證“但見(jiàn)一證便是,不必悉具”。

3.2 少陽(yáng)兼表 深度辨析柴胡桂枝湯證。柴胡桂枝湯和解少陽(yáng)、解表散邪之功是為初步辨識(shí),深度分析則為:小柴胡湯——和解少陽(yáng),斡旋樞機(jī),主半表半里;桂枝湯——在表和營(yíng)衛(wèi),在里和陰陽(yáng)。故可將柴胡桂枝湯的效能提級(jí)為“平衡樞機(jī),調(diào)和陰陽(yáng)”。乙型肝炎合并自身免疫性肝病免疫功能亢進(jìn)時(shí),免疫平衡失調(diào)[14],柴胡桂枝湯或可為功。

3.3 少陽(yáng)兼里 重點(diǎn)關(guān)注大柴胡湯證。乙型肝炎病程中,并發(fā)膽結(jié)石、膽囊炎、膽管炎而出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、大便不通或嘔吐下利[15],或慢性乙型肝炎急性發(fā)作出現(xiàn)黃疸、血清膽紅素水平升高且以直接膽紅素升高為主,證屬少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)者,但用大柴胡湯無(wú)妨。

3.4 少陽(yáng)兼水飲 慢性乙型肝炎免疫控制期,肝功能低水平反復(fù)異常,抗炎保肝療效欠佳,往往有經(jīng)方大家劉渡舟先生深度概括的“膽熱脾寒”或“少陽(yáng)虛寒”見(jiàn)證,此即少陽(yáng)火郁兼水飲內(nèi)停,柴胡桂枝干姜湯或可挽治于茫然。

4 太陰病與乙型肝炎論治

“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩?！彼哪鏈⒆阒薪蛊⑽敢詼厥刂型?使氣機(jī)通暢;四逆法則重在溫通氣機(jī), 使火能生土[16]。慢性乙型肝炎,濕熱久羈、郁遏陽(yáng)氣,或過(guò)用苦寒清利傷陽(yáng),或素體脾胃虛寒、濕熱之邪寒化,則從太陰病論治,選用茵陳四逆湯或茵陳理中湯以達(dá)溫中散寒燥濕。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),加味四逆湯可能通過(guò)穩(wěn)定細(xì)胞膜、抗脂質(zhì)過(guò)氧化和阻斷細(xì)胞凋亡以保肝[17]。

5 少陰病與乙型肝炎論治

少陰病有寒化、熱化之不同,寒應(yīng)回陽(yáng)救逆,熱則育陰清熱。乙型肝炎患者重癥患者,當(dāng)傷陽(yáng)、耗陰征象顯露時(shí),可從少陰病論治。此外,熱化耗陰者,宜綜合論治而勿忘溫病學(xué)。

5.1 少陰寒化證 重點(diǎn)關(guān)注四逆湯證、真武湯證、吳茱萸湯證。四逆湯作為回陽(yáng)救逆的基礎(chǔ)方,在乙型肝炎重癥患者出現(xiàn)乏力嗜睡、手足逆冷、嘔吐下利、惡寒蜷臥或里寒外熱、脈沉微弱時(shí),選用四逆湯。重癥乙型肝炎或乙肝肝硬化,肝功能失代償,出現(xiàn)腹水、浮腫、嘔吐泄利、小便不利,證屬腎陽(yáng)虛衰、水氣不化者,選用真武湯。吳茱萸湯功在溫肝降胃、泄?jié)嵬?yáng),雖非少陰病正治法,卻可用于重癥乙型肝炎或乙肝肝硬化的肝功能失代償患者,陽(yáng)虛陰盛而見(jiàn)脾胃虛寒/肝胃虛寒、濁陰上逆見(jiàn)證者。臨床研究發(fā)現(xiàn),四逆湯合五苓散可改善此類患者肝纖維化,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活或進(jìn)展[18]。

5.2 少陰熱化證 重視黃連阿膠湯證和豬苓湯證。重癥乙型肝炎中后期,證見(jiàn)腎陰不足、心火亢盛者,即黃連阿膠湯證,可采用黃連阿膠湯清心火、滋腎陰,必要時(shí)參照溫病學(xué)下焦溫病復(fù)脈輩湯證論治。豬苓湯證的病機(jī)特征為陰虛有熱、水氣不利,在重癥乙型肝炎中后期患者,肝功能失代償,陰虛有熱、水氣不利之小便不利、咳而嘔渴、心煩不得眠,可選用豬苓湯而育陰、清熱、利水。

5.3 少陰兼變證 重癥乙型肝炎中后期,病至少陰而復(fù)還陽(yáng)明,但見(jiàn)三急下證者,以大承氣湯急下存陰。少陰三急下證即邪從少陰轉(zhuǎn)出陽(yáng)明燥化的里實(shí)證,火勢(shì)愈旺,耗氣傷津愈重,故用大承氣湯釜底抽薪救真陰[19]。正如錢天來(lái)曰:“此少陰之邪復(fù)還陽(yáng)明也。陽(yáng)明中土,萬(wàn)物所歸,無(wú)所復(fù)傳之地,故當(dāng)急下”。

6 厥陰病與乙型肝炎論治

厥陰病臨床分類“上熱下寒,厥熱勝?gòu)?fù),厥、利、嘔、噦”,部分乙型肝炎患者,特別是難治性乙型肝炎患者、核苷類抗病毒治療耐藥患者,寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜,難以按常規(guī)證候規(guī)律辨證施治,可從厥陰病論治中尋求突破點(diǎn)。

6.1 上熱下寒證 重視烏梅丸證。慢性乙型肝炎纏綿不愈,若常規(guī)套路論治難有起色,以厥陰病提綱切入或可另辟蹊徑。出現(xiàn)“寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒”見(jiàn)證者,可選烏梅丸化裁。烏梅丸寒熱并用、清上溫下、攻補(bǔ)兼施,故柯韻伯將其定格于“厥陰主方,非只為蛔厥之劑”,故即使癥狀表現(xiàn)各不相同,但只要符合厥陰證之病因病機(jī),亦可選用而獲效。

6.2 厥證 重點(diǎn)關(guān)注當(dāng)歸四逆湯證和四逆散證?！秱摗肪珳?zhǔn)把握厥證病機(jī)和具體表現(xiàn),各類厥證病因雖不盡相同,但難離表里陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)[20]。重癥乙型肝炎持續(xù)進(jìn)展,呈現(xiàn)厥深熱亦深者而為熱厥者,攻下用大承氣湯,清泄選白虎湯。慢性乙型肝炎發(fā)病過(guò)程中,若出現(xiàn)陽(yáng)虛陰盛或血虛寒凝者而為寒厥者,可分別選用四逆湯破陰回陽(yáng)或當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒,養(yǎng)血通脈。慢性乙型肝炎慢性化進(jìn)程中,呈現(xiàn)肝郁不達(dá)、肝胃不和病機(jī)特征者十分常見(jiàn),屬氣厥,只要無(wú)明顯熱象,四逆散則可作為疏肝理氣達(dá)郁的基礎(chǔ)方而廣泛使用。

7 小結(jié)

蔣教授認(rèn)為,學(xué)術(shù)界對(duì)乙型肝炎的中醫(yī)論治偏重溫病學(xué)說(shuō),而苦寒清利久施則留戕陽(yáng)之虞,故理“傷寒”、扶陽(yáng)氣,不可偏廢。同時(shí)強(qiáng)調(diào),雖然中醫(yī)藥治療乙型肝炎有一定特色,但抗病毒“點(diǎn)”與西醫(yī)學(xué)角力暫處下風(fēng),因此,基于《傷寒論》六經(jīng)方證思路論治乙型肝炎,當(dāng)根據(jù)患者不同階段的脈證特點(diǎn),有的放矢,《傷寒》、《金匱》合參,必要時(shí)“寒溫統(tǒng)一”,重點(diǎn)關(guān)注“病毒-免疫-炎癥-纖維化”整體療效及終點(diǎn)臨床事件。蔣教授基于《傷寒論》六經(jīng)方證思路論治乙型肝炎的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn),有助于在乙型肝炎紛繁復(fù)雜的病勢(shì)中快速厘清立法處方要領(lǐng),進(jìn)而建立經(jīng)方與病證之間的契合關(guān)系,對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥論治乙型肝炎的特色優(yōu)勢(shì)具有參考價(jià)值。