滿(mǎn)慧靜 楊靜 劉亞靜 孫明君 王利勇

腦卒中后腕手功能障礙屬于中樞性癱瘓,腦卒中早期患者手部肌肉肌力、肌張力的水平較低,腕手功能異常,卒中后期由于腕手、手指屈肌張力較高,伸肌肌群肌力不平衡,造成手腕部屈曲痙攣,進(jìn)而導(dǎo)致腕手功能受限[1]。中醫(yī)將腦卒中后腕手功能障礙歸為“痹證”“筋枯”的病證范疇,該病多與風(fēng)寒濕邪有關(guān),多數(shù)為血瘀證、濕證、寒證。寒主凝滯,可造成腕手部疼痛;濕性重濁,出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大;瘀血阻絡(luò),會(huì)加重疼痛癥狀[2]。

《靈樞》中所述“機(jī)體氣血走向皆上于面,走空竅,最終匯聚于頭面部”,表明頭面部對(duì)全身經(jīng)絡(luò)氣血具有重要影響[3]。隔藥灸是中醫(yī)傳統(tǒng)透皮療法,既可發(fā)揮艾灸溫?zé)嵝?yīng),還能提高藥物對(duì)穴位的刺激作用[4]。頭針療法是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)與生物全息整體論的產(chǎn)物,將腧穴定位與大腦皮層定位相聯(lián)系,針刺相應(yīng)投射腧穴,以激活該區(qū)域功能,發(fā)揮治療中風(fēng)、頭痛等疾病[5]。本研究對(duì)96例腦卒中后腕手功能障礙患者運(yùn)用隔藥灸聯(lián)合頭針治療,取得了理想的療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年3月～2022年12月在滄州市人民醫(yī)院就診的腦卒中后腕手功能障礙患者200例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,各100例。對(duì)照組剩95例(1例要求退出,2例失訪,1例自行改藥,1例出現(xiàn)不耐受并發(fā)癥,共脫落5例),其中男性49例,女性46例,病程18～53天,平均(31.94±9.83)天,腦卒中類(lèi)型分為腦梗死68例、腦出血27例;Brunnstrom分期分為Ⅱ期20例、Ⅲ期41例、Ⅳ期34例。研究組剩96例(2例出現(xiàn)不耐受不良反應(yīng),2例自行停藥,共脫落4例),其中男性47例,女性49例,病程19～52天,平均(31.26±9.17)天,腦卒中類(lèi)型分為腦梗死64例、腦出血32例;Brunnstrom分期分為Ⅱ期22例、Ⅲ期40例、Ⅳ期34例。兩組資料未見(jiàn)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)滄州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào):201901061號(hào))。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿(mǎn)足2018年腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)治療后病情穩(wěn)定;(2)經(jīng)主治醫(yī)師確認(rèn)符合腦卒中后腕手功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)[7],Brunnstrom分期為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期;(3)符合氣虛血瘀證的標(biāo)準(zhǔn)[8],主癥為半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀,次癥為面色蒼白、氣短乏力、自汗盜汗,舌淡,苔白膩,脈沉細(xì);(4)生命體征平穩(wěn),意識(shí)清晰;(5)簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)其他嚴(yán)重腦卒中后并發(fā)癥;(2)腦卒中前腕手功能異?；蚴中g(shù)治療史;(3)其他因素引起的腕手功能障礙;(4)內(nèi)分泌系統(tǒng)病變、免疫系統(tǒng)病變、代謝性病變等影響手功能恢復(fù);(5)不宜針刺治療或暈針者;(6)精神異常。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)失訪;(2)要求退出;(3)增加其他疾患;(4)出現(xiàn)不耐受不良反應(yīng)或并發(fā)癥;(5)自行改藥或停藥。

1.5 分組與治療

對(duì)照組:給予抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓、降脂等常規(guī)基礎(chǔ)治療,由同一治療師指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,每日1次,每次60分鐘。連續(xù)治療4周。

研究組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用隔藥灸聯(lián)合頭針治療。隔藥灸:制定自擬祛瘀方,將益智仁、紅花、透骨草、羌活、全蝎、地龍按照2∶2∶2∶2∶1∶1的比例混合,研磨成粉,選取姜汁調(diào)和,制作成厚5 mm直徑25 mm的藥餅。選取合谷、曲池、臂臑、肩髎及壓痛點(diǎn),患者取健側(cè)臥位,將藥餅放于上述腧穴或壓痛點(diǎn)位,選用艾柱(1.5 cm×2 cm)點(diǎn)燃后靠近藥餅,以患者耐受和皮膚微紅為度,每穴灸5壯艾柱。隔日治療1次,與頭針交叉進(jìn)行,連續(xù)治療4周。頭針:患者取舒適坐位,選取頂顳前斜線(xiàn)、側(cè)頂顳后斜線(xiàn)、頂中線(xiàn)為主要施針部位,位置符合頭皮針穴名標(biāo)準(zhǔn)化方案的要求,運(yùn)用一次性毫針(華佗牌0.35×40 mm)分別對(duì)頂顳前斜線(xiàn)、側(cè)頂顳后斜線(xiàn)進(jìn)行3等分,共取6個(gè)點(diǎn),聯(lián)合頂中線(xiàn)1個(gè)點(diǎn),進(jìn)共7針進(jìn)行透刺,常規(guī)消毒頭皮局部和術(shù)者的手,使用一次性毫針與頭皮保持20～30°快速刺入,直達(dá)鞘膜下層,刺入2～3 cm,以患者自感熱脹痛感為度,行平補(bǔ)平瀉法3分鐘,留針20分鐘,隔日治療1次,連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)療效[8]各患者持續(xù)治療4周后的第2天復(fù)診,由同一主治醫(yī)師進(jìn)行療效判定:(1)臨床控制,癥狀、體征均消失,腕手功能恢復(fù)正常,肌肉未痙攣,氣虛血瘀證的證候評(píng)分減少≥95%;(2)顯效,癥狀體征顯著好轉(zhuǎn),腕手功能顯著提高,肌肉痙攣狀態(tài)減輕,70%≤氣虛血瘀證的證候評(píng)分減少<95%;(3)有效,癥狀體征好轉(zhuǎn),腕手功能提高,30%≤氣虛血瘀證的證候評(píng)分減少<70%;(4)無(wú)效,癥狀體征、腕手功能、肌肉痙攣狀態(tài)無(wú)明顯改變,氣虛血瘀證的證候評(píng)分減少<30%。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)/各組例數(shù)×100%。

1.6.2 腕手功能[9]運(yùn)用Fugl-Meyer上肢功能量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評(píng)估患者在就診時(shí)(治療前)和持續(xù)治療4周后(治療后)的腕手功能,選取第19～33個(gè)項(xiàng)目,共15個(gè)單項(xiàng),各項(xiàng)評(píng)分0～2分,由同一具有5年以上評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)患肢的功能恢復(fù)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分,分值越小則腕手功能越差。

1.6.3 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度 由同一主治醫(yī)師運(yùn)用量角器測(cè)定患者在就診時(shí)(治療前)和持續(xù)治療4周后(治療后)手腕部的腕掌曲、腕背伸、腕橈偏、腕尺偏的活動(dòng)度,患者前臂中立位,以橈骨莖突為軸心,固定臂與橈骨平行,移動(dòng)臂與食指掌側(cè)平行,患者分別進(jìn)行腕掌曲、腕背伸、腕橈偏、腕尺偏的活動(dòng),由主治醫(yī)師測(cè)量不同部位的活動(dòng)度。

1.6.4 肌電圖指標(biāo) 運(yùn)用肌電信號(hào)檢測(cè)儀(寰熙醫(yī)療ME6000型)檢測(cè)患者在就診時(shí)(治療前)和持續(xù)治療4周后(治療后)腕手表面的肌電圖,患者放松后,將患側(cè)前臂放于中立位,將電極片貼于腕長(zhǎng)短伸肌交界處、橈側(cè)腕屈肌肌腹,患者以最大限度掌屈5秒、背伸5秒、休息5秒,重復(fù)上述動(dòng)作5次,取5次數(shù)值的平均值,記錄橈側(cè)腕伸肌、腕屈肌的積分肌電值(integral electromyogram,iEMG)。

1.6.5 痙攣狀態(tài)[10]由同一具有5年以上評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)患者在就診時(shí)(治療前)和持續(xù)治療4周后(治療后)的患側(cè)上肢進(jìn)行改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)評(píng)估,檢驗(yàn)者牽拉患者的患側(cè)上肢,進(jìn)行全關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),根據(jù)關(guān)節(jié)阻力的變化,將痙攣狀態(tài)分為0、1、1*、2、3、4級(jí),分級(jí)越高痙攣狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.6.6 血清指標(biāo) 獲取患者在就診時(shí)(治療前)和持續(xù)治療4周后(治療后)的空腹外周靜脈血標(biāo)本,經(jīng)離心處理后取上層血漿,在酶標(biāo)儀(賽默飛Varioskan LUX型)上運(yùn)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血漿中神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)、降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)、白介素6(interleukin 6,IL-6)的水平,試劑盒購(gòu)自上海晶鑰匙生物公司。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

患者持續(xù)治療4周后,研究組的臨床療效為94.75%,高于對(duì)照組的85.26%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后腕手功能障礙患者的臨床療效對(duì)比(例)

2.2 腕手功能

治療前,患者的FMA無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組的FMA均明顯高于治療前,且研究組的FMA高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后腕手功能障礙患者的FMA比較分)

2.3 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組治療前腕掌曲、腕背伸、腕橈偏、腕尺偏活動(dòng)度無(wú)明顯差異(P>0.05);兩組治療后腕掌曲、腕背伸、腕橈偏、腕尺偏的活動(dòng)度高于治療前(P<0.05);研究組治療后腕掌曲、腕背伸、腕橈偏、腕尺偏的活動(dòng)度高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中后腕手功能障礙患者的腕掌曲、腕背伸、腕橈偏、腕尺偏活動(dòng)度比較

2.4 肌電圖指標(biāo)比較

治療前,兩組的iEMG無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后,兩組橈側(cè)腕伸肌、腕屈肌的iEMG高于治療前(P<0.05);研究組治療后橈側(cè)腕伸肌、腕屈肌的iEMG高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組腦卒中后腕手功能障礙患者的橈側(cè)腕伸肌、腕屈肌的iEMG比較

2.5 痙攣狀態(tài)比較

治療前,兩組的痙攣程度未見(jiàn)明顯差異(P>0.05);兩組治療后的痙攣程度顯著減輕,且研究組痙攣程度明顯低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組腦卒中后腕手功能障礙患者的痙攣程度比較例)

2.6 血清指標(biāo)比較

治療前,兩組的NPY、CGRP、IL-6無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的NPY、IL-6低于治療前,CGRP高于治療前(P<0.05);研究組治療的NPY、IL-6低于對(duì)照組,CGRP高于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組腦卒中后腕手功能障礙患者的NPY、CGRP、IL-6比較

3 討論

腕手功能依賴(lài)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,該神經(jīng)元位于大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞,主要控制腕手部肌肉舒張和收縮。當(dāng)腦卒中發(fā)生后,腦血管出血或堵塞,造成局部缺血缺氧,進(jìn)而造成神經(jīng)元缺氧缺血性損傷,影響腦部中樞神經(jīng)通路障礙,使運(yùn)動(dòng)區(qū)神經(jīng)元受損,失去對(duì)低級(jí)中樞的調(diào)控,反射控制平衡被打破,引起腕手運(yùn)動(dòng)模式異常[11]。

中風(fēng)后肢體氣血不暢,氣虛血瘀導(dǎo)致筋脈痹阻;或正氣虧虛,筋絡(luò)空虛,風(fēng)寒濕邪侵襲,導(dǎo)致血凝脈絡(luò),血脈痹阻,肌肉失于濡養(yǎng),日久筋脈痿軟,拘攣、攣縮;津液不輸,聚液成痰,脈絡(luò)阻滯,水溢脈外,形成腫脹[12]。氣虛血瘀是導(dǎo)致腦卒中后腕手功能障礙的根本病機(jī),中醫(yī)治療當(dāng)以補(bǔ)氣活血為主要治療原則[13]。

隔藥灸是中醫(yī)針灸的特色療法,將藥物間隔與穴位進(jìn)行灸法治療,不僅可發(fā)揮艾灸溫經(jīng)活血、散寒除濕、通脈散結(jié)的作用,還能促使局部藥物吸收,發(fā)揮中藥辨證治療作用[14]。隔藥灸通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)刺激體表皮膚,促使藥物經(jīng)筋脈傳導(dǎo),直達(dá)病所發(fā)揮藥物調(diào)理作用[15]。本研究選取合谷、曲池、臂臑、肩髎及壓痛點(diǎn)為施灸部位,合谷能益氣回陽(yáng),通經(jīng)活絡(luò),鎮(zhèn)痛固脫;曲池能調(diào)理氣血,通利關(guān)節(jié);臂臑?zāi)芡ń?jīng)活絡(luò),理氣;肩髎能升清降濁;各壓痛點(diǎn)能發(fā)揮通經(jīng)止痛的功效。本研究選用自擬祛瘀方,方中益智仁為常用補(bǔ)虛藥,能健脾益氣、固精縮尿;紅花活血祛瘀;透骨草祛風(fēng)止痛;羌活散寒鎮(zhèn)痛;全蝎、地龍通經(jīng)活絡(luò)。同時(shí)本研究聯(lián)合頭針治療,針刺病灶對(duì)應(yīng)頭皮區(qū)域的腧穴,能調(diào)節(jié)該腧穴相應(yīng)區(qū)域的大腦皮層功能,促進(jìn)神經(jīng)功能重塑,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)修復(fù),調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,以緩解肌肉痙攣,促使機(jī)體功能恢復(fù)[16]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組療效比對(duì)照組高,且腕手功能FMA評(píng)分比對(duì)照組高,腕關(guān)節(jié)腕掌曲、腕背伸、腕橈偏、腕尺偏活動(dòng)度改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示,隔藥灸聯(lián)合頭針有助于提高腦卒中后腕手功能障礙的治療效果,進(jìn)一步改善患者腕手功能,提高腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

肌電圖能反應(yīng)肌肉在活動(dòng)和靜息狀態(tài)下的電活動(dòng),能客觀反應(yīng)局部關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示,研究組在治療后橈側(cè)腕伸肌、腕屈肌的iEMG明顯高于對(duì)照組。結(jié)果提示,隔藥灸聯(lián)合頭針能改善腦卒中后腕手功能障礙患者腕關(guān)節(jié)的肌電圖水平,對(duì)提高腕關(guān)節(jié)功能具有積極意義。本研究還顯示,研究組痙攣狀態(tài)改善情況優(yōu)于對(duì)照組,提示隔藥灸聯(lián)合頭針能減輕腦卒中后腕手功能障礙患者腕關(guān)節(jié)的痙攣程度。本研究中,研究組治療后NPY、IL-6低于對(duì)照組,CGRP高于對(duì)照組,提示隔藥灸聯(lián)合頭針可能通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌、促進(jìn)神經(jīng)組織生長(zhǎng)、減輕炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制發(fā)揮防治腦卒中后腕手功能障礙的作用,有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述,隔藥灸聯(lián)合頭針可提高腦卒中后腕手功能障礙的療效,促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度康復(fù),減輕痙攣程度。