王志民 王淙溪 王赟 趙潤璞

原發(fā)性精索靜脈曲張患者由于靜脈內(nèi)壓升高,睪丸動脈收縮導(dǎo)致睪丸細胞缺血缺氧,引起精子質(zhì)量下降,中西醫(yī)結(jié)合療法成為該病的主要治療手段[1]。中醫(yī)對原發(fā)性精索靜脈曲張尚無明確描述,根據(jù)其臨床特征可將其歸為“筋瘤”的病證范疇,其病因包括外感寒邪、陰寒內(nèi)盛、肝氣郁滯、飲食不節(jié),患者滋食膏粱厚味,濕熱蘊結(jié)于下,筋絡(luò)受損;或情志不暢,肝氣郁滯,導(dǎo)致血脈瘀阻;或恣欲旺盛,耗傷肝腎陰精,導(dǎo)致腎精不足,筋脈失養(yǎng)[2]。蘇藝峰等[3]認為該病的根本病因為先天稟賦不足,腎氣虧虛,氣血運行不暢,氣血瘀滯,筋絡(luò)失養(yǎng),生精無源。崔學(xué)教認為該病的病位在腎,與肝密切相關(guān),肝腎不足,形成氣滯血瘀,腎絡(luò)痹阻[4]。王權(quán)勝認為該病是由于邪氣侵襲腎絡(luò),瘀血停滯,日久形成邪毒,導(dǎo)致腎脈痹阻,失于濡養(yǎng),生精無源,精室失養(yǎng)[5]。本研究對42例原發(fā)性精索靜脈曲張患者在術(shù)后運用參芪活血強精湯治療,結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2020年6月～2023年2月收治的91例原發(fā)性精索靜脈曲張患者,參考計算機隨機排列分為治療組46例和對照組45例。治療組剩余42例(脫落4例,2例要求退出,1例失訪,1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥),年齡最小20歲,最大43歲,平均(35.02±3.87)歲;病程4～23個月,平均(15.82±3.28)個月;臨床分級分為Ⅰ度14例,Ⅱ度28例。對照組剩余42例(脫落3例,1例新增其他疾病,1例服藥影響療效判定的藥物,1例發(fā)生嚴重不良反應(yīng)),年齡最小20歲,最大42歲,平均(35.92±3.15)歲;病程5～21個月,平均(15.30±3.06)個月;臨床分級分為Ⅰ度18例,Ⅱ度24例。兩組的資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:202003013號)。

1.2 納入標準

(1)符合《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》中的診斷標準[6];(2)滿足腎虛血瘀證的辨證標準[7],主癥為睪丸疼痛、會陰墜痛、頭暈耳鳴、腰膝酸軟,次癥為唇甲紫暗、小便頻繁、失眠健忘,舌淡苔膩有瘀斑,脈細弦;(3)首次確診,近1個月內(nèi)未進行抗炎、免疫調(diào)節(jié)、激素等治療;(4)符合手術(shù)治療指征;(5)獲得患者簽署的知情同意書。

1.3 排除標準

(1)其他因素引起的精索靜脈曲張;(2)心肝肺腎重要器官疾病;(3)其他生殖系統(tǒng)病變;(4)近期服藥影響精子質(zhì)量的藥物;(5)生殖器畸形或染色體異常;(6)長期酗酒或吸煙;(7)易過敏體質(zhì)。

1.4 脫落標準

(1)失訪;(2)要求退出;(3)發(fā)生嚴重并發(fā)癥、不良反應(yīng)、合并癥需終止此研究;(4)新增其他疾病;(5)服用影響療效判定的藥物。

1.5 分組與治療

對照組:全部患者進行顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù),術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后醫(yī)囑患者合理運動,飲食以清淡為主,治療期間禁欲。

治療組:在對照組基礎(chǔ)上,口服參芪活血強精湯,組成為黨參15 g、黃芪30 g、菟絲子15 g、益母草30 g、當歸10 g、枸杞子15 g、淫羊藿15 g、神曲10 g、續(xù)斷10 g、路路通10 g、鹿角霜先煎10 g、五味子6 g、牡蠣先煎30 g。隨癥加減,大便黏膩不爽者,加黃柏15 g、白術(shù)15 g;陰囊潮濕者,加薏苡仁20 g、車前子20 g;睪丸、會陰疼痛甚者,加延胡索20 g、荔枝核15 g、升麻6 g。由煎藥房代煎,1劑/天,每劑共取汁300 mL分裝成2袋,患者分2次溫服。兩組在12周后進行復(fù)診,統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效評估[7]治愈,精子前向運動率、精子總活力、精子總數(shù)恢復(fù)正常;顯效,精子前向運動率、精子總活力、精子總數(shù)至少一項提高大于60%;有效,精子前向運動率、精子總活力、精子總數(shù)至少一項提高大于30%;無效,精子前向運動率、精子總活力、精子總數(shù)提高均低于30%,或無提高?？傆行?(治愈+顯效+有效)/42×100%。

1.6.2 中醫(yī)療效評估[7]臨床痊愈,癥狀體征完全消失,腎虛血瘀證的證候評分降低不低于95%;顯效,癥狀體征顯著減輕,腎虛血瘀證的證候評分降低不低于70%;有效,癥狀體征減輕,腎虛血瘀證的證候評分降低不低于30%;無效,癥狀體征無改變,腎虛血瘀證的證候評分降低不足30%?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)/42×100%。

1.6.3 主觀疼痛程度[8]在就診時和治療12周后(治療后),運用視覺模擬法(visual analogue scale,VAS)對患者睪丸的主觀疼痛程度進行評估,選取10 cm的刻度尺,由同一醫(yī)師進行測量,患者根據(jù)自身感受標記,由醫(yī)師讀取相應(yīng)評分,取3次測定的平均值。

1.6.4 精液指標 患者取精前禁欲至少2天,在就診時和治療12周后(治療后),患者運用手淫法獲取精液放入標本采集器后送檢,運用精液質(zhì)量分析儀(廣科醫(yī)療GK-9900B型)對精液進行數(shù)據(jù)分析,記錄精子總數(shù)、精子總活力、正常形態(tài)精子率、精子前向運動率的水平;取適量精液標本,經(jīng)轉(zhuǎn)速3000 r/min進行離心15分鐘,保留上層精漿,由同組檢測人員使用全自動生化分析儀(英諾華DS-301型)運用磷酸萘酚法測定酸性磷酸酶(acid phospha-tase,ACP)的水平,運用已糖激酶法測定果糖(fructose,Fru)、α-糖苷酶(α-glucosidase,α-Gl)的水平。

1.6.5 超聲指標 在就診時和治療后,患者于超聲科進行超聲檢測,患者取仰臥位,使用多普勒超聲診斷儀(大為醫(yī)療DW-P8型)平靜呼吸時獲得患者精索靜脈的超聲圖像,由相同的2位檢測經(jīng)驗5年以上的超聲科醫(yī)師進行,獲得一致意見后,記錄睪丸包膜動脈的血流動力學(xué)水平,包括收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)和搏動指數(shù)(pulsatile index,PI)。觀察附睪和精索上的管狀結(jié)構(gòu),檢測靜脈管腔內(nèi)徑的水平,即曲張程度,正常為0.5～1.5 mm。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療12周后,治療組的臨床療效的總有效率為88.10%,對照組為69.05%,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組原發(fā)性精索靜脈曲張患者的臨床療效對比(例)

2.2 兩組患者中醫(yī)療效比較

治療12周后,治療組的中醫(yī)療效的總有效率為92.86%,對照組為76.19%,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組原發(fā)性精索靜脈曲張患者的中醫(yī)療效對比(例)

2.3 兩組患者主觀疼痛程度比較

兩組患者治療后主觀疼痛程度均顯著下降,治療組下降程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組原發(fā)性精索靜脈曲張患者的主觀疼痛程度比較分)

2.4 兩組患者精子活力比較

治療后,兩組的精子總數(shù)、精子總活力、正常形態(tài)精子率、精子前向運動率均高于治療前(P<0.05);治療組治療后的精子總數(shù)、精子總活力、正常形態(tài)精子率、精子前向運動率均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組原發(fā)性精索靜脈曲張患者的精子總數(shù)、精子總活力、正常形態(tài)精子率、精子前向運動率比較

2.5 兩組患者精液理化指標比較

兩組治療后精漿中ACP、Fru、α-Gl高于治療前(P<0.05);治療組治療后精漿中ACP、Fru、α-Gl均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組原發(fā)性精索靜脈曲張患者精漿中ACP、Fru、α-Gl比較

2.6 兩組患者血流動力學(xué)比較

兩組治療后的PSV、PI低于治療前,且治療組治療后的PSV、PI低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組原發(fā)性精索靜脈曲張患者的PSV、PI比較

2.7 兩組患者曲張程度比較

兩組治療后曲張程度顯著下降,且治療組下降程度高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組原發(fā)性精索靜脈曲張患者的曲張程度比較

3 討論

原發(fā)性精索靜脈曲張是男性生殖系統(tǒng)血管性病變,是導(dǎo)致精子質(zhì)量下降的重要危險因素,是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一[9]。該病的發(fā)病機制復(fù)雜,可能與睪丸微循環(huán)障礙、免疫功能、細胞凋亡、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管活性物質(zhì)返流等因素有關(guān)[10]。顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)是治療原發(fā)性精索靜脈曲張的主要治療手段,具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,能有效保護精索內(nèi)動脈,保留精索內(nèi)淋巴管,保護睪丸功能[11]。

《素問·六節(jié)藏象論篇》中所述“腎藏精,封藏之本,精之處”,表明腎為生殖之精儲藏部位,腎精充足則生殖功能正常;與脾關(guān)系密切,脾運化依賴腎陽溫煦[12]。脾為后天之本,主運化,脾氣虛弱,可導(dǎo)致升舉無力,脾虛氣陷,肌肉乏力[13]。原發(fā)性精索靜脈曲張患者陰囊部位扭曲血管與中醫(yī)瘀血病理表現(xiàn)一致,該病與瘀血密切相關(guān),久病、七情內(nèi)傷、勞倦、飲食、外感邪毒均可引起血行不暢,血運不暢則經(jīng)脈阻滯,臟腑瘀血蘊結(jié)于體內(nèi)[14]。該病的根本病機為腎虛血瘀,腎氣不足,則血行無力,形成瘀血,瘀血蘊結(jié)于腎內(nèi),日久形成瘀毒,損傷腎絡(luò),導(dǎo)致藏精功能受損;或瘀血阻絡(luò),腎絡(luò)滋養(yǎng)不足,發(fā)育受損,故發(fā)為此癥[15]。

本研究選用參芪活血強精湯治療,方中以黨參、黃芪作為君藥,能健脾益肺、養(yǎng)血生津、升陽舉陷;以當歸、枸杞子、益母草、菟絲子用做臣藥,枸杞子能補肝益血、養(yǎng)精滋腎,當歸能活血補血、散瘀通絡(luò),益母草可祛瘀生血,菟絲子能補肝益腎、滋陰養(yǎng)血;其余藥用作佐使藥,續(xù)斷能通血脈、補肝腎,淫羊藿、鹿角霜能溫腎助陽,路路通能通經(jīng)活絡(luò),五味子能澀精補腎,牡蠣能收斂固精、益腎,神曲用作使藥能消食助運。全方合用共同發(fā)揮補腎益精、活血祛瘀、健脾養(yǎng)肺、收斂固精的功效,全方溫而不燥、補而不膩、標本兼治。

本研究中聯(lián)合參芪活血強精湯的患者治療后的臨床療效和中醫(yī)療效均高于單純手術(shù)治療的患者,且睪丸的主觀疼痛程度下降程度優(yōu)于對照組。結(jié)果提示,參芪活血強精湯有助于提高原發(fā)性精索靜脈曲張的治療效果,顯著減輕患者的疼痛程度。本研究從主要精子質(zhì)量指標(精子總數(shù)、精子總活力、正常形態(tài)精子率、精子前向運動率)和精漿中ACP、Fru、α-Gl的水平探討參芪活血強精湯對該病患者精子質(zhì)量影響。結(jié)果顯示,治療組上述2部分指標的改善程度均顯著優(yōu)于對照組。結(jié)果提示,參芪活血強精湯能顯著提高原發(fā)性精索靜脈曲張患者術(shù)后的精子質(zhì)量。

睪丸動脈是睪丸最主要的供血動脈,隨著靜脈曲張程度加重,睪丸動脈血流阻力顯著增加,導(dǎo)致睪丸細胞進一步缺血缺氧性壞死,加重病情發(fā)展[16]。本研究顯示,治療組治療后的PSV、PI低于對照組,且曲張程度下降程度優(yōu)于對照組。結(jié)果表明,參芪活血強精湯有助于改善原發(fā)性精索靜脈曲張患者睪丸的血流動力學(xué)水平,有助于控制病情發(fā)展。

綜上所述,參芪活血強精湯有助于提高原發(fā)性精索靜脈曲張的治療效果,進一步提高精子質(zhì)量,減輕疼痛程度。