郭紅英 任美芳 紀(jì)偉超 李曼曼 成雪紅

特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病率約為10%,且有逐年上升的趨勢(shì),約1/3患者可自愈,1/3患者可能進(jìn)展發(fā)展為終末期腎臟病[1]。中藥在控制特發(fā)性膜性腎病病情發(fā)展、減輕臨床癥狀等方面具有較大優(yōu)勢(shì)[2]。中醫(yī)根據(jù)特發(fā)性膜性腎病的疾病特點(diǎn)將其歸為“水腫”的病證范疇,《景岳全書·腫脹》中所述“凡水腫者,乃脾肺腎三臟相干之病,蓋水為至陰,其本在腎,水唯畏土,其制在脾,腎虛則水無(wú)所主而妄行,脾虛則土不制水而反克”,治療當(dāng)以虛則補(bǔ)之,實(shí)則泄之為主要治療原則,兼顧正虛邪實(shí),以健脾補(bǔ)腎為基礎(chǔ),兼以祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、清熱解毒等治法[3]。艾灸是將點(diǎn)燃艾絨燒灼并熱熏腧穴及病變部位,借助溫?zé)岽碳ぞ植侩蜓?調(diào)節(jié)機(jī)體氣血,能發(fā)揮扶正祛邪、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕之效[4]。本研究對(duì)30例特發(fā)性膜性腎病患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,運(yùn)用黃芪燥濕補(bǔ)腎方聯(lián)合艾灸治療,療效良好,結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取石家莊市第二醫(yī)院在2020年7月至2023年1月收治的63例特發(fā)性膜性腎病患者,根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)排列法將63例患者分為對(duì)照組31例和治療組32例。對(duì)照組(1例因失訪脫落)剩余的30例患者中男18例,女12例,年齡42～73歲,平均(56.21±5.98)歲,體質(zhì)量指數(shù)(24.78±2.90)kg/m2,病程0.6～2年,平均(1.03±0.22)年,臨床分期分為Ⅰ期14例、Ⅱ期16例。治療組脫落2例(1例發(fā)生不良事件判定無(wú)法繼續(xù)治療,1例主動(dòng)退出),剩余的30例患者中男17例,女13例,年齡41～75歲,平均(56.03±5.57)歲,體質(zhì)量指數(shù)(24.42±2.61)kg/m2,病程0.7～1.8年,平均(1.15±0.28)年,臨床分期分為Ⅰ期12例、Ⅱ期18例。兩組的資料未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合特發(fā)性膜性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)滿足氣陰兩虛證的標(biāo)準(zhǔn)[6],主癥為神疲乏力、手足心熱、面浮肢腫、煩熱口渴、胸腹痞悶,次癥為腰酸身重、少氣懶言、口干口苦、心煩少寐、大便粘膩、小便黃赤,舌紅苔黃膩,脈沉滑;(3)臨床信息完整;(4)患者閱讀并簽訂知情同意書。本研究通過(guò)石家莊市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):202005061號(hào))。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)心腦血管、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病變;(2)腫瘤、結(jié)核等消耗性病變;(3)精神疾患;(4)藥物禁忌;(5)自身免疫性疾病、糖尿病、乙肝、多發(fā)性骨髓瘤等因素引起的膜性腎病;(6)加入其它研究。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)失訪;(2)主動(dòng)退出;(3)發(fā)生不良事件判定無(wú)法繼續(xù)治療。

1.5 分組與治療

對(duì)照組:進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療,飲食控制,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),積極抗凝、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療,口服潑尼松片(安徽金太陽(yáng)生化藥業(yè)有限公司,5 mg/片,批號(hào):2005131、2103012、2202031),0.5 mg/(kg·d)持續(xù)治療;他克莫司膠囊(浙江弘盛藥業(yè)有限公司,0.5 mg/粒,批號(hào):200601A1、210506A3、220401A2),劑量0.05 mg/(kg·d)。

治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,聯(lián)合黃芪燥濕補(bǔ)腎方治療,組成:黃芪、土茯苓、黑大豆、積雪草、芡實(shí)各30g,金櫻子、山茱萸、山藥、生地、石韋各15 g,黃柏、巴戟天各10 g,水煎劑,由煎藥房煎制,每劑取汁250 mL,分裝成2袋,患者于早晚各服用1袋/次。艾灸,選取三陰交、關(guān)元、腎俞為主穴,常規(guī)清潔消毒局部皮膚,使用牌艾條(浙江弘盛藥業(yè)有限公司,28 g/支,1.8 cm×20 cm)將一端點(diǎn)燃,靠近上述腧穴,皮膚明顯溫?zé)岣?以皮膚出現(xiàn)紅暈為度,每穴灸30分鐘,每日治療1次,每周治療3次。連續(xù)治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)患者療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 綜合療效[7]患者于治療6個(gè)月統(tǒng)計(jì)療效:(1)完全緩解,血尿、蛋白尿轉(zhuǎn)陰,體征和癥狀均消退,血脂指標(biāo)基本正常;(2)部分緩解,體征和癥狀部分消退,尿蛋白和血尿好轉(zhuǎn)至少一半,腎功能復(fù)常,血脂指標(biāo)基本正常;(3)有效,體征和癥狀減輕,尿蛋白和血尿好轉(zhuǎn)至少1/4,腎功能、血脂指標(biāo)顯著減輕;(4)無(wú)效,未達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn)。

1.6.2 中醫(yī)證型評(píng)分 主治醫(yī)師在患者就診時(shí)(治療前)和治療后(治療6個(gè)月后的第2天)根據(jù)中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中醫(yī)癥狀量化對(duì)氣陰兩虛證進(jìn)行評(píng)分[6],主癥按無(wú)輕中重記為0～6分,次癥則記為0～3分,舌象和脈象未進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì),評(píng)分總和則為證型評(píng)分。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 體液檢驗(yàn)科獲取患者在就診時(shí)(治療前)和復(fù)查時(shí)(治療6個(gè)月后的第2天)的外周血標(biāo)本和尿液標(biāo)本,由同組檢測(cè)人員對(duì)外周血進(jìn)行相應(yīng)處理,在尿液分析儀(優(yōu)利特UC-200B型)上運(yùn)用鄰苯三酚紅鉬法測(cè)定尿液中24小時(shí)尿蛋白定量(24-hour urine protein quantification,24UPR)的水平,運(yùn)用潛血檢驗(yàn)法進(jìn)行尿潛血檢查記錄尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(urinary sediment red blood cell count,RBC)的水平,在全自動(dòng)生化分析儀(盛信康 SK6000型)上運(yùn)用溴甲酚綠法(廣州奧瑞達(dá)生物生產(chǎn)的試劑盒)測(cè)定血漿白蛋白(albumin,ALB)的水平;運(yùn)用酶法測(cè)定血漿肌酐(serum creatinine,Scr)、總膽固醇、甘油三酯的水平,使用運(yùn)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血漿中M型磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor,PLA2R)、可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)因子2(soluble growth stimulating expression factor 2,sST2)、腎損傷分子-1(kidney injury molecule 1,KIM-1)的水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 綜合療效比較

總有效率,治療組為83.33%,對(duì)照組為60.00%,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組特發(fā)性膜性腎病患者的療效對(duì)比(例)

2.2 證型評(píng)分比較

治療后,兩組患者的主次癥及證型評(píng)分比治療前低,且治療組的主次癥及證型評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組特發(fā)性膜性腎病患者的證型評(píng)分比較分)

2.3 腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療后,兩組的24UPR、RBC低于治療前,ALB高于治療前(P<0.05);治療組的24UPR、RBC低于對(duì)照組,ALB高于對(duì)照組(P<0.05);兩組在治療前后Scr無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組特發(fā)性膜性腎病患者的24UPR、RBC、ALB、Scr比較

2.4 血清指標(biāo)比較

治療前,兩組的PLA2R、sST2、KIM-1無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的PLA2R、sST2、KIM-1低于治療前(P<0.05);治療組治療后的PLA2R、sST2、KIM-1低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組特發(fā)性膜性腎病患者的PLA2R、sST2、KIM-1比較

2.5 血脂指標(biāo)比較

兩組在治療后的總膽固醇、甘油三酯較治療前顯著降低,且治療組較對(duì)照組更低,(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組特發(fā)性膜性腎病患者的總膽固醇、甘油三酯比較

3 討論

特發(fā)性膜性腎病的主要病理特征為腎小球基底膜上皮細(xì)胞免疫復(fù)合物沉積,導(dǎo)致基底膜增厚,該病病程較長(zhǎng),發(fā)病隱匿,大部分患者表現(xiàn)為腎病綜合征,極易發(fā)生血栓栓塞[7]。目前臨床治療以免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素為主要治療方案,但治療時(shí)間較長(zhǎng),停藥后易造成腎病復(fù)發(fā),長(zhǎng)期治療存在較大的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。張大寧等[9]認(rèn)為該病的根本病機(jī)為腎虛血瘀,濕毒內(nèi)蘊(yùn),風(fēng)為百病之長(zhǎng),風(fēng)邪犯腎,傷陰耗氣,且風(fēng)行邪善變異,產(chǎn)生濕、火、瘀等標(biāo)實(shí)。陳志強(qiáng)等[10]認(rèn)為該病的根本病機(jī)為脾腎虧虛,濕濁、瘀血為標(biāo),濕毒日久,郁化生熱,形成濕、熱、瘀等病理產(chǎn)物,導(dǎo)致腎絡(luò)阻滯,氣化無(wú)力。筆者認(rèn)為該病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,主要病位在脾腎,以氣陰兩虛為本,以濕熱為標(biāo),患者腎氣虧虛,失于封藏,導(dǎo)致精微外泄,日久耗傷腎陰,氣化不行,聚水成濕,泛溢皮膚,發(fā)為水腫;脾氣虧虛,運(yùn)化不足,水濕聚液成痰;或水濕潴留,蘊(yùn)結(jié)成毒,濕蘊(yùn)日久,郁而生熱;且西醫(yī)激素藥物大辛大熱之品,長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致陰虛陽(yáng)亢,氣陰耗損,病情遷延。中醫(yī)治療當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、利濕清熱為主[11]。

本研究選取黃芪燥濕補(bǔ)腎方治療,黃芪用作君藥,能健脾益氣利水滲濕;山茱萸、山藥、生地用作臣藥,山茱萸能補(bǔ)肝益腎,澀精固脫;山藥能健脾益肺;生地能滋陰、清熱、補(bǔ)腎。其余藥用作佐使藥;巴戟天能溫補(bǔ)腎陽(yáng),祛寒除濕;黃柏能清熱燥濕,滋陰;黑大豆能補(bǔ)脾益腎,利水養(yǎng)血;金櫻子、芡實(shí)能健脾滲濕,益精補(bǔ)腎;積雪草能清熱利濕;土茯苓健脾燥濕;全方合用共同發(fā)揮健脾益氣,清熱利濕,利水解毒,標(biāo)本同治,陰陽(yáng)兼顧,寒溫并調(diào),相輔相成。 本研究同時(shí)聯(lián)合艾灸治療,選用三陰交、關(guān)元、腎俞為主穴,能健脾補(bǔ)虛,益精補(bǔ)腎,養(yǎng)血柔肝,利水消腫。艾灸熱力溫和,能穿透皮膚刺激穴位經(jīng)絡(luò),還有助于改善血液循環(huán),增強(qiáng)免疫功能,調(diào)節(jié)經(jīng)氣。

本研究結(jié)果顯示,治療組療效比對(duì)照組高,且主次癥及證型評(píng)分降低程度比對(duì)照組高。結(jié)果表明,黃芪燥濕補(bǔ)腎方聯(lián)合艾灸可提高特發(fā)性膜性腎病患者的療效,能顯著減輕中醫(yī)癥狀。黃芪燥濕補(bǔ)腎方與艾灸聯(lián)合運(yùn)用,藥灸并用相輔相成,前者進(jìn)入機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境,艾灸以溫?zé)嶂?刺激經(jīng)絡(luò)穴位,調(diào)節(jié)氣血,實(shí)現(xiàn)直接和間接的治療作用,相互補(bǔ)充,發(fā)揮協(xié)同增效作用。治療組在聯(lián)合黃芪燥濕補(bǔ)腎方和艾灸治療后,24UPR、RBC顯著降低,且降低程度比僅采用常規(guī)治療的對(duì)照組患者高。結(jié)果提示,黃芪燥濕補(bǔ)腎方聯(lián)合艾灸能進(jìn)一步降低特發(fā)性膜性腎病患者蛋白尿和血尿的癥狀,對(duì)保護(hù)腎功能具有積極意義。

PLA2R在特發(fā)性膜性腎炎患者呈高表達(dá),與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]。sST2是重要的炎癥介質(zhì),能與白介素33相結(jié)合,促使多種炎癥因子的分泌,是特發(fā)性膜性腎炎的高危影響因素[13]。KIM-1是種I型跨膜糖蛋白,常用于評(píng)估腎小管上皮細(xì)胞損傷程度[14]。結(jié)果提示,治療組治療后的PLA2R、sST2、KIM-1比對(duì)照組低。黃芪燥濕補(bǔ)腎方聯(lián)合艾灸能減輕特發(fā)性膜性腎病患者腎組織的損傷,延緩腎組織的病理發(fā)展。血脂水平是影響特發(fā)性膜性腎炎的重要因素,對(duì)了解患者的預(yù)后具有積極意義[15]。本研究結(jié)果中,聯(lián)合黃芪燥濕補(bǔ)腎方和艾灸治療的患者總膽固醇、甘油三酯顯著改善,且優(yōu)于對(duì)照組。提示,黃芪燥濕補(bǔ)腎方聯(lián)合艾灸可改善患者的血脂水平,對(duì)提高預(yù)后具有積極意義。

綜上所述,黃芪燥濕補(bǔ)腎方聯(lián)合艾灸,藥灸并用可提高特發(fā)性膜性腎病患者的療效,能顯著降低中醫(yī)癥狀,改善蛋白尿和血尿的癥狀,減輕腎組織損傷,改善血脂水平。