練志潤(rùn) 張家蔚 何劍峰 趙子珺 楊保林

麻黃藥性峻烈,發(fā)散陽氣,耗傷津液,服之有致虛、化熱、動(dòng)風(fēng)(令人筋惕肉瞤)諸弊,禁忌癥及不良反應(yīng)多?？v使張仲景著書惜墨如金,亦不厭其煩地記錄下關(guān)于“不可汗”諸條文30余條,關(guān)乎生死,不可不重視。其中“淋家”“瘡家”“亡血家”“少陰病”“少陽病”不可汗等告誡,皆另有深意,乃陰陽寒熱虛實(shí)的籠統(tǒng)解釋所不能窺及。本文結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及藥理學(xué)知識(shí),與臨床經(jīng)驗(yàn)、中醫(yī)文獻(xiàn)記載互參,以落到實(shí)處的精神對(duì)張仲景“不可汗”諸條文進(jìn)行重新解讀,歸納出在臨床具有可操作性的麻黃發(fā)汗禁忌,討論其中的內(nèi)在規(guī)律。

1 《傷寒論》中關(guān)于麻黃發(fā)汗禁忌的條文歸納

本文將《傷寒論》“不可汗”的條文分為麻黃禁忌癥、麻黃慎用癥、傷寒鑒別癥三類(詳見表1～3)。

表1 《傷寒論》麻黃禁忌癥歸納表

表2 《傷寒論》麻黃慎用癥歸納表

表3 《傷寒論》麻黃相關(guān)傷寒鑒別癥歸納表

(1)麻黃禁忌癥:麻黃禁忌癥是指建議避免使用麻黃的情況,若使用麻黃有較大概率導(dǎo)致相對(duì)嚴(yán)重且不易挽回的醫(yī)療不良事件甚至死亡。

(2)麻黃慎用癥:麻黃慎用癥是指有機(jī)會(huì)使用麻黃,但麻黃在該個(gè)體出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加,使用時(shí)需予警惕的情況,建議適當(dāng)配伍,積極觀察及隨訪,必要時(shí)及時(shí)停藥。

(3)傷寒鑒別癥:傷寒鑒別癥是指形似傷寒(有發(fā)熱、惡寒、無汗、頭身痛等證),但實(shí)際上屬于其他感染性疾病且不可用麻黃發(fā)汗的情況,需與傷寒進(jìn)行鑒別。

2 麻黃“耗傷津液”及有關(guān)禁用汗法的條文釋義

2.1 發(fā)汗利尿是麻黃“耗傷津液”的主要藥理學(xué)基礎(chǔ)

中醫(yī)理論認(rèn)為麻黃性剛燥,過用、誤用皆易耗傷津液,其藥理學(xué)基礎(chǔ)主要包括麻黃可發(fā)汗、利尿兩部分。麻黃具有發(fā)汗作用,其發(fā)汗主要有效部位為揮發(fā)油及醇提部位[6]。發(fā)汗過程中陽氣、津液皆受損,如《傷寒論》在大青龍湯方后注載“若復(fù)服,汗多亡陽,遂虛,惡風(fēng),煩躁,不得眠”,又如“復(fù)發(fā)汗,小便不利者,亡津液故也”。人體體表存在約200～400萬個(gè)汗腺,每小時(shí)排汗量最大可達(dá)2升,蒸發(fā)這些水分需要每分鐘大于18 kcal的能量,為人體提供散熱功能[7]。故麻黃在發(fā)汗退熱的同時(shí),亦可能導(dǎo)致體液流失,嚴(yán)重的時(shí)候可能導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足而休克,故張仲景反復(fù)強(qiáng)調(diào)“不可令如水流漓,病必不除”“脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之,服之則厥逆”。另一方面,麻黃具有利尿作用,研究表明0.5～1.0 mg/kg的d-偽麻黃堿可令麻醉犬尿量增加2～5倍[1],可進(jìn)一步加大體液丟失相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 膿毒性休克病系少陰,不可發(fā)汗

膿毒癥指機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙,膿毒性休克被定義為膿毒癥合并出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂[8]?？紤]到《傷寒論》的少陰病涉及惡寒、息高、吐利、小便難、眩冒、躁煩等心、肺、消化道、腎、腦等多臟器功能障礙,脈微細(xì),但欲寐、肢冷等循環(huán)障礙,有理由相信膿毒癥及膿毒性休克是《傷寒論·少陰病篇》論述的核心問題之一[9]。少陰病的本質(zhì)為機(jī)體水火兩衰, 真水耗竭無以充盈血脈,真陽衰微無以鼓動(dòng)血脈,故見脈微細(xì),陰陽虧虛無以養(yǎng)神,故見但欲寐[10]。張仲景多次強(qiáng)調(diào)了少陰病不可發(fā)汗的臨床經(jīng)驗(yàn),如“少陰病,脈細(xì)沉數(shù),不可發(fā)汗”“少陰病,脈微,不可發(fā)汗”,其原因在于麻黃發(fā)汗會(huì)進(jìn)一步耗傷本已殆盡的真水元陽;從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看,“脈細(xì)沉數(shù)”“脈微”已提示血容量不足、循環(huán)障礙,屬于休克或休克前期,再投麻黃發(fā)汗利尿無異于抱薪救火。故張仲景僅僅在少陰病初期真水元陽尚未竭盡之時(shí)使用麻黃附子細(xì)辛湯等方解表,且不強(qiáng)調(diào)溫覆取汗。

2.3 低血容量性休克屬亡血亡津液,不可發(fā)汗

低血容量性休克是指有效循環(huán)血容量丟失所致的休克,常見病因?yàn)槭а⑼聻a、脫水等,從中醫(yī)理論角度講乃亡血亡津液。津血本是同源,所謂“奪血者無汗,奪汗則無血”,津血任意一方的嚴(yán)重耗傷皆不可再用麻黃進(jìn)一步耗散津液,否則容易加重循環(huán)障礙,故仲景有“亡血家不可發(fā)汗,發(fā)汗則寒栗而振”的告誡。

3 麻黃“發(fā)越陽氣”及有關(guān)禁用汗法的條文釋義

3.1 交感神經(jīng)興奮作用是麻黃“發(fā)越陽氣”的重要藥理學(xué)基礎(chǔ)

麻黃堿是麻黃的主要有效成分之一,具有類似腎上腺素的交感神經(jīng)興奮作用,是麻黃“發(fā)越陽氣”的重要藥理學(xué)基礎(chǔ)。麻黃堿在機(jī)體內(nèi)可直接激動(dòng)腎上腺素受體,間接促進(jìn)去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)釋放,繼而產(chǎn)生心率增快,心輸出量增加、皮膚及腹腔血管收縮,血壓升高、胃腸運(yùn)動(dòng)減弱,消化液分泌減弱、膀胱逼尿肌舒張,尿道內(nèi)括約肌收縮、汗腺分泌增多等一系列作用[3]。麻黃堿的類腎上腺素藥作用是產(chǎn)生麻黃不良反應(yīng)及相關(guān)禁忌癥的最主要原因之一,包括心律失常、心衰、高血壓、腹脹便秘、排尿困難、汗出等[1],與張仲景所言“不可汗”條文有密切關(guān)聯(lián),例如“脈浮數(shù)……身重心悸者,不可發(fā)汗”“汗家不可發(fā)汗”等。在上述情況下使用麻黃可能加劇原本的病理過程。因此經(jīng)典的交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)理論是臨床使用麻黃或麻黃制劑時(shí)的重要參考。

3.2 麻黃可誘發(fā)或加重心衰,急性心力衰竭患者不建議使用

麻黃堿作用于α受體、β1受體,導(dǎo)致外周血管阻力增高,心臟負(fù)荷、心肌耗氧量增加,繼而可能誘發(fā)或加重急性心力衰竭,對(duì)于有基礎(chǔ)心臟病或老年患者尤當(dāng)注意,急性心衰患者建議避免使用。《金匱要略》載“青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從少腹上沖胸咽……小便難”即是在描述服用青龍湯(即麻黃類方)后出現(xiàn)急性心力衰竭的情況。張仲景在小青龍湯方后注中提到“若喘,去麻黃加杏仁半升”,《千金》認(rèn)為是避麻黃發(fā)越陽氣之弊端,追其根源可能與麻黃可加重心衰有密切關(guān)系。

4 關(guān)于虛證與麻黃之間關(guān)系的討論

4.1 “虛證不用麻黃”的觀點(diǎn)過于籠統(tǒng),限制了麻黃的使用

麻黃是否適用于虛證歷來存在爭(zhēng)議[11],歷代醫(yī)家及當(dāng)今釋本多傾向于虛證(包括陰虛、陽虛、氣虛、血虛)不用麻黃[12-13],且《傷寒論》亦有相關(guān)條文佐證。筆者認(rèn)為,張仲景所說的“里虛”“陰陽俱虛”“亡陽”等不可汗條例皆有特定范圍、特定所指(如前所述),不可簡(jiǎn)單歸納為“一切虛證皆不可用麻黃”?！疤撟C不用麻黃”的觀點(diǎn)因過于籠統(tǒng)而沒必要地削減了麻黃的適用范圍,導(dǎo)致許多醫(yī)者不敢使用麻黃,或不考慮使用麻黃,嚴(yán)重限制麻黃的使用。實(shí)際臨床中,在合理配伍的前提下麻黃可廣泛用于多種虛證的治療[11],如《傷寒論》的麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃升麻湯等方即是明證。

4.2 虛證有機(jī)會(huì)使用麻黃,但相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加

鑒于少部分虛證患者的確對(duì)麻黃反應(yīng)敏感,但又不應(yīng)簡(jiǎn)單將虛證列為麻黃的禁忌癥,筆者將“虛寒、虛弱、高齡患者”列為一組代表體質(zhì)偏羸弱但未滿足重度虛勞的標(biāo)準(zhǔn)的患者,將其歸為麻黃慎用癥,表示這類患者使用麻黃時(shí)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高,臨床需予警惕。但這并不意味著麻黃在這類患者中無用武之地,相反是在建議若病情需要可試用麻黃。對(duì)于嚴(yán)重虛勞的患者,已屬于張仲景所言“陰陽俱虛”者,遵張仲景意不予“汗吐下”之法,列為麻黃禁忌癥。年輕、體質(zhì)壯實(shí)者對(duì)麻黃多耐受良好[14],可放心使用。

5 傷寒鑒別癥的本質(zhì)不是外感表證,不建議用麻黃發(fā)汗

廣義傷寒是外感熱病的總稱,屬于感染性疾病,《難經(jīng)》將廣義傷寒分為中風(fēng)、傷寒、濕溫、熱病、溫病五類。《傷寒論》使用大量的篇幅談?wù)撎杺c其他外感熱病的鑒別,多以“……不可汗”“發(fā)汗則……”的形式表達(dá),如“少陽不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語……胃不和,煩而悸”等。這類不可用麻黃發(fā)汗的傷寒類似癥,主要包括溫病、熱病、陽明病、少陽病、瘡家、淋家等,細(xì)品其文義,這類“不可汗”更多是針對(duì)疾病本身的鑒別,而非禁忌癥這種否定性的條件。這類傷寒類似癥的共性為皆屬于感染性疾病,具有與傷寒、太陽證、麻黃證相似的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、惡寒、身痛等證),但都不宜使用麻黃類方發(fā)汗,若發(fā)汗則或治療無效,或使病情傳變?cè)鰟?。例如裴永清先生認(rèn)為,淋家(包括泌尿系感染等)、瘡家(包括毛囊感染、多發(fā)性癤腫、丹毒、創(chuàng)傷后感染等)疾病本身即可出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、身痛等證,但這些癥狀不可歸為外感病而治以解表發(fā)汗之法,而當(dāng)視為鑒別之法[4]。

6 麻黃發(fā)汗禁忌在臨床運(yùn)用中的討論

6.1 外感傷寒與內(nèi)傷雜病用麻黃的態(tài)度不同

6.1.1 外感傷寒使用麻黃宜“中病即止” 傷寒乃外邪來犯,發(fā)病急驟,易于傳變,若邪氣內(nèi)陷,臟腑傷損,陽氣、津液耗傷,則變證迭出,若錯(cuò)過發(fā)汗時(shí)機(jī),或在不正確的時(shí)機(jī)發(fā)汗,或發(fā)汗太過,皆可導(dǎo)致壞病。對(duì)于外感傷寒疾病而言,麻黃的發(fā)汗時(shí)間窗相對(duì)較窄,使用麻黃時(shí)建議做到“中病即止”“證變轉(zhuǎn)方”,尤其是對(duì)于麻黃使用指征存疑、存在風(fēng)險(xiǎn)的情況,建議每次處方不超過2～3劑。

6.1.2 內(nèi)傷雜病用麻黃可“守方服用” 相對(duì)于外感傷寒疾病而言,內(nèi)傷雜病病程相對(duì)較長(zhǎng),病機(jī)亦相對(duì)穩(wěn)定,不易傳變,故臨床使用麻黃時(shí)可予守方服用。如《備急千金要方》載治療中風(fēng)使用續(xù)命湯時(shí)若“風(fēng)大重者,相繼五日五夜服湯不絕……如其不瘥,當(dāng)更服湯攻之,以瘥為度”“勿計(jì)劑數(shù)多少,亦勿慮虛”[15],可見治療內(nèi)傷雜病時(shí),麻黃的使用遠(yuǎn)沒有治療傷寒外感疾病時(shí)那般保守、謹(jǐn)慎。究其原因在于,內(nèi)傷雜病不若外感傷寒疾病那般變化多端且迅猛,對(duì)人體正氣、津液的消耗亦不如傷寒外感疾病那般快速。一般而言,在避開禁忌癥、辨證準(zhǔn)確、劑量合理的前提下,使用麻黃治療內(nèi)傷雜病(除外危重癥)較少出現(xiàn)嚴(yán)重耗氣傷津乃至亡陽的情況,亦較少出現(xiàn)壞病,故可放心使用。筆者常用小續(xù)命湯(麻黃用10～15 g)連服1～2周治療腦卒中、面神經(jīng)炎、橫貫性脊髓炎、關(guān)節(jié)炎等疾病,甚少見因發(fā)汗而出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。故對(duì)于內(nèi)傷雜病而言,掌握麻黃禁忌癥是使用麻黃類方的重大前提。

6.2 有是證未必用是方,辨證需與辨藥物禁忌癥合參

方證相應(yīng)思想是經(jīng)方思想的靈魂,是經(jīng)方辨證的尖端,古往今來的善用經(jīng)方者,包括柯韻伯、王旭高、劉渡舟、胡希恕等,無不秉持著“有是證,用是方”的用方原則[16-17]。筆者認(rèn)為,方證相應(yīng)誠(chéng)然重要,但并非唯一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常常可遇到有是證用是方而無效甚至加重者。影響療效的因素很多,其中藥物禁忌癥是中醫(yī)辨證論治過程中重要但又相對(duì)重視不足的因素?！秱摗分嘘P(guān)于提示藥物禁忌癥的記載十分多見,例如“柴胡不中與也”“不可與桂枝湯”“不可發(fā)汗”“不可下之”等,可見張仲景深明辨藥物禁忌癥對(duì)療效及預(yù)后的影響。辨藥物禁忌癥是尋找否定該方藥使用的依據(jù),在此過程中,某些不同于方證所提示的病機(jī)得以判斷,是辨證論治的重要環(huán)節(jié)。辨方證不辨藥物禁忌癥,可能導(dǎo)致治療無效甚至病情加重。

7 麻黃誤汗導(dǎo)致壞病的醫(yī)案舉例

7.1 腦干出血患者肺部感染誤汗亡陽虛喘案

患者,男,75歲,主因“嗜睡、言語不利4天”于2020年8月31日由東直門醫(yī)院周圍血管科轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科?；颊?天前行糖尿病性壞疽截趾術(shù)后突然出現(xiàn)嗜睡,言語不利,飲水嗆咳,頭暈,左側(cè)肢體無力,小便失禁,頭顱CT提示“腦干出血,出血量約10 mL”,遂轉(zhuǎn)至腦病科。查體:嗜睡,混合性失語,左上肢肌力2級(jí),左下肢肌力3級(jí),左側(cè)巴氏征(+)。舌淡嫩紅,水滑,脈浮緩。本病屬于中風(fēng)范疇,患者陽氣不足,脈絡(luò)空虛,風(fēng)邪挾痰濁客阻腦竅而為病,予小續(xù)命湯加菖蒲、茯苓(麻黃用10～15 g)治療后意識(shí)轉(zhuǎn)清,肢體肌力、言語皆明顯改善,2020年9月10日復(fù)查頭顱CT:腦出血灶基本完全吸收,繼續(xù)予原方治療。

2020年9月11日,患者不慎受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫37.9℃,次日出現(xiàn)呼吸困難,短氣,喘憋,端坐呼吸,咯黃痰及粉紅色泡沫樣痰,汗出,腹脹滿,儲(chǔ)氧面罩吸氧,氧流量>10 L/min,血氧在81～91%之間。查體:嗜睡,雙肺呼吸音粗,可及廣泛濕啰音,心率87次/分,律齊,心音低鈍,輔助檢查:(2020-09-13)白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.2×109mmol/L,中性粒細(xì)胞百分比68.9%,淋巴細(xì)胞百分比22.7%,C反應(yīng)蛋白128.4 mg/L,肌鈣蛋白0.125 ng/mL,B型鈉尿肽893 pg/mL,血?dú)鈖H 7.461,氧分壓61.3 mmHg,二氧化碳分壓25.5 mmol/L,實(shí)際碳酸氫根 18.4 mmol/L,診斷為肺部感染、急性充血性心力衰竭、1型呼吸衰竭等,予抗感染、化痰、解痙平喘、抗炎、利尿等對(duì)癥治療。中醫(yī)辨為支飲,予小青龍湯加石膏、茯苓合葶藶大棗瀉肺湯溫肺化飲。

經(jīng)治療后患者仍嗜睡,喘憋、短氣好轉(zhuǎn)不明顯,腹脹滿,雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查:(2020-09-15)B型鈉尿肽994 pg/mL,舌淡水潤(rùn),苔薄微黃,脈緩弱澀,左關(guān)尺沉微。脈證相參,乃陽氣衰微欲脫之象,陽虛水飲不化,《金匱要略》言“短氣有微飲者,當(dāng)從小便利之”,予真武湯合苓桂術(shù)甘湯溫陽、化氣、行水,具體處方如下:桂枝30 g、生白術(shù)30 g、茯苓30 g、生姜20 g、黑順片15 g先煎、白芍20 g、生甘草10 g。一日一劑,水煎服,每日2次。

經(jīng)中西醫(yī)聯(lián)合治療后,患者神轉(zhuǎn)清,諸證好轉(zhuǎn),生命體征穩(wěn)定。輔助檢查:(2020-09-20)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×109mmol/L,C反應(yīng)蛋白48.98 mg/L,肌鈣蛋白0.067 ng/mL,B型鈉尿肽413 pg/mL,氧分壓100 mmHg,二氧化碳分壓33.6 mmol/L,順利于2020年9月22日出院。

按 本例患者高齡,有糖尿病病史,感染前用小續(xù)命湯治療腦出血得效,雖連用麻黃10余日,卻未見麻黃剛躁誤事。但肺部感染后未及時(shí)更方,甚至再用小青龍湯發(fā)汗,誘發(fā)心衰,該證屬于虛喘范疇。麻黃增加心臟負(fù)荷乃其病因之一,正如《傷寒論》載“發(fā)汗后,飲水多必喘,以水灌之亦喘”。

7.2 白血病(虛勞)患者傷寒誤汗咳而遺尿案

患者,女,24歲,主因“咳嗽1周”于2017年1月7日就診,患者天冷不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽,咳嗽頻繁,影響睡眠,咯泡沫樣痰,微挾黃色,二便調(diào),余無他癥。既往急性非淋巴細(xì)胞白血病病史,經(jīng)骨髓移植術(shù)后幸存。舌淡紅薄小,水滑,肌肉松軟,面白,脈弦弱。審證不細(xì),以為乃外寒內(nèi)飲,予小青龍湯原方?；颊叻罂人愿觿×?咳而小便自出,腰酸痛,牙齦出血,神疲,面白,兩脈弦弱,兩尺沉微而澀,乃少陰腎咳。張仲景言“不可發(fā)汗……尺中遲脈微,此里虛,須表里實(shí),津液自和,便自汗出愈”,乃予黑地黃丸補(bǔ)腎、散寒、止咳治療:熟地30 g、干姜10 g、五味子10 g、細(xì)辛5 g、蒼術(shù)5 g、紫菀12 g、款冬10 g、炙甘草5 g。4劑,每日1劑,水煎服,分溫2服。

患者服后咳嗽及遺尿明顯緩解,增咽痛一證,予蛇膽陳皮口服液,口服數(shù)日而告愈。

按 本例患者本屬虛勞虛寒患者,用麻黃類方宜慎,所幸換方及時(shí),未釀成大禍?！秱摗け娌豢珊蛊份d:“咳而小便利,若失小便者,不可發(fā)汗,汗出則四肢厥逆。”

7.3 顱內(nèi)感染(風(fēng)溫)誤汗頭痛、神昏譫語案

患者,男,66歲,因“頭痛、四肢乏力、發(fā)熱2天”于2022年7月13日就診于廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,四肢乏力,發(fā)熱,最高體溫38.4℃,伴怕冷,無汗,大便干結(jié),舌暗紅,苔黃厚,脈浮滑數(shù)略緊。既往高血壓病史、左股骨頭壞死病史。輔助檢查:血常規(guī)(五分類)+CRP:白細(xì)胞 10.13×109/L,單核細(xì)胞數(shù)1.32×109/L,單核細(xì)胞百分比13.0%;電解質(zhì)四項(xiàng):鈉124.9 mmol/L,氯89.2 mmol/L;腦脊液壓力為230～250 mmH2O,顏色清亮;腦脊液常規(guī):白細(xì)胞282×106/L;腦脊液生化:蛋白1051.0 mg/L,葡萄糖5.50 mmol/L,氯7.6 mmol/L;腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色、新型隱球菌涂片陰性。病原微生物檢高通量測(cè):主要病原為EB病毒。胸部CT:右肺下葉少許炎癥;頭顱磁共振平掃:雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)小缺血、變性灶。診斷為病毒病腦炎,予抗感染、激素消炎、脫水降顱壓等治療,好轉(zhuǎn)不明顯。

中醫(yī)方面考慮為太陽陽明合病,予葛根湯加半夏、黃芩?；颊叻兴幃?dāng)天出現(xiàn)頭痛、四肢乏力、發(fā)熱加重,胡言亂語,對(duì)答不切題,四肢不自主震顫,言語不利,嗜睡,汗出,納差,眠可,大便干結(jié),數(shù)日未解,小便可,舌暗紅,苔黃厚,脈浮滑數(shù)略緊。專科查體:嗜睡,言語不利,對(duì)答不切題,查體不合作,粗測(cè)四肢肌力4級(jí),腦膜刺激征(+)?？紤]本為風(fēng)溫,病屬陽明,誤汗后火熱更甚,腑氣不通,火郁不散,立即予大柴胡湯合升降散通降陽明,發(fā)散郁熱治療,具體處方如下:柴胡40 g、黃芩15 g、姜半夏15 g、生姜15 g、大棗15 g、甘草15 g、生大黃12 g、 僵蠶12 g、 蟬蛻12 g、姜黃12 g、 天竺黃20 g, 3劑,每日一劑,水煎分2次內(nèi)服。

服藥后患者頭痛、四肢乏力明顯好轉(zhuǎn),神清語利,對(duì)答切題,無四肢震顫,一般情況可,續(xù)服3劑,病情穩(wěn)定后予辦理出院。

按 本例乃風(fēng)溫誤認(rèn)為傷寒予葛根湯發(fā)汗的案例,臨床上被診斷為病毒性腦炎,與《傷寒論》中“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病,若發(fā)汗已,身灼熱者,名風(fēng)溫。風(fēng)溫之為病,脈陰陽自浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出……若被火者,微發(fā)黃色,劇則如驚癇,時(shí)瘈瘲”的描述如出一轍。傷寒溫病治療不同,溫病尤不宜用麻黃發(fā)汗,溫病學(xué)家對(duì)此論述已多。

8 小結(jié)

本文探討了《傷寒論》中“不可汗”的條文內(nèi)涵,歸納了麻黃的禁忌癥、慎用癥及傷寒鑒別癥。本文一再強(qiáng)調(diào)麻黃用之錯(cuò)謬可導(dǎo)致壞病,意不在駁斥麻黃在臨床中的重要地位,相反是為了更清晰地從負(fù)面角度描述麻黃的藥性特點(diǎn),盡可能避免相關(guān)不良事件的發(fā)生,正所謂“知己知彼,百戰(zhàn)不殆”。