周陳浩 徐嫣苓 張展瑋 陳佳瑤 胡瓊

血流感染是指細(xì)菌、真菌等病原體入侵人體引起全身感染或局部感染向全身播散，所引發(fā)嚴(yán)重的全身癥狀，通?？梢苑譃榫Y、敗血癥和膿血癥。臨床上患者達(dá)到血培養(yǎng)指征，如有發(fā)熱癥狀或感染血象時(shí)，就可采集血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)檢出的病原菌及耐藥譜對(duì)感染性疾病的診斷、治療和預(yù)后有著重要的作用。然而，近年來(lái)由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，病原微生物對(duì)抗菌藥物的耐藥性不斷上升。為促使臨床合理規(guī)范選擇和使用抗菌藥物，對(duì)病原菌進(jìn)行動(dòng)態(tài)耐藥監(jiān)測(cè)是很有必要。筆者對(duì)舟山地區(qū)3家醫(yī)院近年來(lái)血液細(xì)菌培養(yǎng)得到的病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行分析，以期為臨床使用抗菌藥物提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年1 月至2022 年12 月舟山市婦女兒童醫(yī)院、舟山市中醫(yī)院、舟山醫(yī)院血液細(xì)菌培養(yǎng)分離得到的病原菌共4 312 株，其中舟山市婦幼保健院862 株，舟山市骨傷聯(lián)合醫(yī)院820 株，舟山醫(yī)院2 630 株。剔除同一例患者的重復(fù)菌株，只采用首例菌株進(jìn)行耐藥分析統(tǒng)計(jì)；對(duì)檢出數(shù)量較少的細(xì)菌和真菌不進(jìn)行耐藥分析，最終納入3 302 株細(xì)菌進(jìn)行藥物敏感性分析。

1.2 方法 血液標(biāo)本的采集、運(yùn)送參照《血培養(yǎng)技術(shù)用于血流感染診斷臨床實(shí)踐專家共識(shí)》。實(shí)驗(yàn)室將臨床采集的血培養(yǎng)瓶及時(shí)放至美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的全自動(dòng)微生物檢測(cè)系統(tǒng)，培養(yǎng)出來(lái)的病原菌通過(guò)梅里埃公司的基質(zhì)輔助激光解吸飛行時(shí)間質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定，藥敏試驗(yàn)在全自動(dòng)微生物鑒定藥敏系統(tǒng)完成。根據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的《M100 抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》完成對(duì)細(xì)菌藥敏結(jié)果的報(bào)告。本實(shí)驗(yàn)室通過(guò)ISO15189 認(rèn)證，以ATCC25922 大腸埃希菌、ATCC29213 金黃色葡萄球菌、ATCC27853 銅綠假單胞菌為質(zhì)控菌株，每星期完成室內(nèi)質(zhì)量控制，保證臨床標(biāo)本結(jié)果的可靠性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 從實(shí)驗(yàn)室LIS 信息系統(tǒng)端導(dǎo)出2019—2022 年血流感染的原始數(shù)據(jù)，采用WHONET 5.6 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，得出病原菌分布構(gòu)成比和藥敏情況。采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流感染病原菌分布 2019—2022 年共分離出病原菌4 312 株，其中革蘭陽(yáng)性菌1 814 株（42.1%），以葡萄球菌為主（75.3%）；革蘭陰性菌2 429 株（56.3%），以大腸埃希菌為主（56.7%）；真菌69 株（1.6%）。主要病原菌分布見(jiàn)表1。

表1 2019—2022年舟山地區(qū)血流感染病原菌分布情況

2.2 主要病原菌耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素全部敏感，其次是利福平、慶大霉素，四環(huán)素也有著較高的敏感率。其中甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）檢出151 株，占比45.2%，耐藥率普遍高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（Methicillin sensitive Staphylococcus aureus，MSSA）；甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（Methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS）的耐藥率要遠(yuǎn)高于甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（Methicillin sensitive coagulase negative Staphylococcus，MSCNS），具體藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

2.2.2 鏈球菌/腸球菌耐藥分析 對(duì)檢出的肺炎鏈球菌和糞腸/屎腸球菌耐藥分析得出：未有青霉素耐藥肺炎鏈球菌和萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（Vancomycin resistant Enterococci，VRE）檢出，兩類腸球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素和高濃度慶大霉素/鏈霉素全部敏感，糞腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素G 和喹諾酮類藥物的耐藥率分別是0、0、24.2%，屎腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素G 和喹諾酮類藥物的耐藥率分別是83.3%、100.0%、83.3%，由此可見(jiàn)糞腸球菌對(duì)這些藥物的敏感性遠(yuǎn)高于屎腸球菌。

2.2.3 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥分析 腸桿菌科細(xì)菌檢出率最高，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主要病原菌，碳青霉烯類藥物耐藥腸桿菌檢出率為3.1%（61/1956）。大腸埃希菌對(duì)四代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物、酶復(fù)合制劑類藥物敏感性良好，碳青霉烯耐藥大腸埃希菌（Carbapenem resistant Escherichia coli，CREC）比例極低。肺炎克雷伯菌除頭孢唑啉外總體耐藥水平較低，但碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）比例高于CREC，見(jiàn)表3。

表3 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

2.2.4 非發(fā)酵菌耐藥分析 銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、黏菌素全部敏感，對(duì)喹諾酮類藥物、酶復(fù)合制劑類藥物和三四代頭孢菌素也保持著較高的敏感率。而碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌（Carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）的比例為21.6%，遠(yuǎn)高于CREC（1.1%）和CRKP（6.8%）。其他非發(fā)酵菌鮑曼不動(dòng)桿菌（Carbapenem resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）比例為28.6%，總體耐藥水平不高，檢出率低，這里不作討論。

2.3 主要病原菌在不同年份中耐藥趨勢(shì)的變化

2.3.1 凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率的變化 凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素全部敏感，其中凝固酶陰性葡萄球菌從2019—2022 年對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、克林霉素耐藥率下降趨勢(shì)明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。金黃色葡萄球菌整體耐藥水平上升明顯，尤其以復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星耐藥水平明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。腸球菌整體耐藥水平下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率的變化（%）

2.3.2 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物耐藥率的變化 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性上升速度總體緩慢。CREC 保持平穩(wěn)，除哌拉西林/他唑巴坦耐藥性有明顯下降外，其余變化不大。CRKP 則呈現(xiàn)緩慢的下降形勢(shì)，其余藥物耐藥穩(wěn)定。銅綠假單胞菌除了在黏菌素、氨基糖苷類藥物仍保持高度敏感外，其余均有不同程度的耐藥率升高，多重耐藥的銅綠假單胞菌呈明顯上升趨勢(shì)，見(jiàn)表5。

表5 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物耐藥率的變化（%）

3 討論

血培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)的重要項(xiàng)目之一，是檢測(cè)患者是否存在血流感染的重要手段，同時(shí)也是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)，每年發(fā)生血流感染的患者超過(guò)20 萬(wàn)人次，死亡率在5%～40%[1-2]，故而臨床上對(duì)血流感染的診治十分重視。血流感染患者的預(yù)后與初始抗菌藥物的合理應(yīng)用密切相關(guān)，明確血流感染的病原菌對(duì)其進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)，其結(jié)果是指導(dǎo)臨床用藥的重要依據(jù)。

凝固酶陰性葡萄球菌為條件致病菌，一般不引起感染，近年來(lái)由于免疫抑制藥物和廣譜抗菌藥的普及，介入診療手段應(yīng)用引起的機(jī)械屏障受損，感染率日益增多。特別是MRCNS，已成為醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌之一。MRCNS 雖然毒力偏低，但耐藥性比較強(qiáng)，呈現(xiàn)多重耐藥趨勢(shì)，且感染后癥狀不明顯，治療比較困難，給臨床帶來(lái)一定的問(wèn)題[3-4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，舟山地區(qū)2019—2022 年血流感染監(jiān)測(cè)病原菌分布排名與全國(guó)血流感染病原菌分布基本保持一致[5]。革蘭陽(yáng)性菌以葡萄球菌為主，其中MRSA的檢出率是45.2%，遠(yuǎn)高于全國(guó)的25.3%，MRCNS 檢出率是58.5%，則低于全國(guó)的76.8%，未發(fā)現(xiàn)VRE，糞腸球菌總體比屎腸球菌敏感。未發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥肺炎鏈球菌，鏈球菌整體耐藥率保持低水平。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在革蘭陰性菌分離率最高，兩者在碳青霉烯藥物耐藥變化表現(xiàn)的大不相同。大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物基本敏感，但對(duì)三代頭孢菌素和喹諾酮類藥物則表現(xiàn)出較高的耐藥率；肺炎克雷伯菌對(duì)所有抗菌藥物表現(xiàn)出低水平的耐藥率，CRKP 呈下降趨勢(shì)，但其分離率高于大腸埃希菌，這與中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)相符[6-7]。

銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖苷類藥物、三四代頭孢菌素、喹諾酮類藥物表現(xiàn)出較高的敏感率，CRPA 檢出率21.6%，與中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的23.0%基本接近。盡管黏菌素對(duì)多重耐藥的銅綠假單胞菌有著較高的敏感性，但由于其毒副反應(yīng)較大，給臨床的治療帶來(lái)了困難[8-10]。其他非發(fā)酵菌檢出率較低，本研究不做討論。

綜上所述，通過(guò)分析本院2019—2022 年血流感染的病原菌分布、耐藥情況，希望對(duì)臨床醫(yī)師在診斷和治療血流感染時(shí)提供合理依據(jù)。同時(shí)也呼吁微生物實(shí)驗(yàn)室、臨床科室和院感管理處多方科室能加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，有效實(shí)施醫(yī)院感染防控措施，有效控制院內(nèi)感染，規(guī)范病原菌的合理用藥，防止多重耐藥菌的出現(xiàn)和傳播，提高醫(yī)院多重耐藥菌的防控水平[11-15]。