白潔 張之遜 趙海蕊 許堯生

(衡水市人民醫(yī)院 1耳鼻咽喉頭頸外科,河北 衡水 053000;2心胸外科;3麻醉科)

慢性鼻竇炎伴鼻息肉(CRSwNP)是耳鼻咽喉科常見慢性炎癥疾病,免疫減退的老年人是常見的發(fā)病人群,該病可引起鼻堵塞、流涕、面部疼痛和嗅覺減退等表現(xiàn),對患者生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響〔1,2〕。在臨床上,按息肉組織嗜酸粒細(xì)胞(Eos)浸潤程度不同可將CRSwNP分為Eos性CRSwNP(ECRSwNP)與非Eos性CRSwNP(nECRSwNP)兩種表型〔3〕。研究顯示〔4〕,不同表型CRSwNP臨床特征有明顯差異,ECRSwNP嚴(yán)重程度更高,有較嚴(yán)重的嗅覺損傷,較高的哮喘伴發(fā)率,較差的治療反應(yīng)性及較高的術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率。因此,早期區(qū)分CRSwNP的表型對于個性化治療決策的制定有重要意義。

目前,組織病理學(xué)檢查仍是CRSwNP分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但不僅耗時較長,具有較強(qiáng)的主觀性,且作為有創(chuàng)操作,對于采取藥物治療的患者并不適用〔5〕。因此,迫切需要探尋簡便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的診斷手段。白細(xì)胞介素(IL)-19為新近發(fā)現(xiàn)的IL-10家族成員之一,是Th2免疫反應(yīng)中的關(guān)鍵細(xì)胞因子,能夠誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子表達(dá),參與哮喘等多種炎癥反應(yīng)疾病的發(fā)生〔6,7〕。研究發(fā)現(xiàn)〔8〕,IL-19在CRSwNP患者鼻黏膜組織中表達(dá)增高,且其表達(dá)與Eos計(jì)數(shù)呈正相關(guān),IL-19可能通過誘導(dǎo)Eos聚集而導(dǎo)致臨床癥狀加重,提示IL-19可能參與了CRSwNP的發(fā)生發(fā)展。目前,關(guān)于血清IL-19在區(qū)分CRSwNP表型中的作用尚無研究報(bào)道,本研究尚在探討老年CRSwNP患者血清IL-19表達(dá)變化及其對CRSwNP分型診斷的臨床價(jià)值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2021年12月衡水市人民醫(yī)院老年CRSwNP患者92例,其中男40例,女52例,年齡60～76歲,平均(66.37±4.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》〔9〕中標(biāo)準(zhǔn)診斷為CRSwNP;(2)接受鼻內(nèi)鏡手術(shù);(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近1個月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥或抗生素使用史者;(2)真菌性鼻竇炎;(3)鼻竇腫瘤;(4)牙源性鼻竇炎;(5)有自身免疫系統(tǒng)性疾病史者;(6)嚴(yán)重急性感染者。另選取性別、年齡相匹配的同期在醫(yī)院治療的單純鼻中隔偏曲患者50例為對照組,其中男21例,女29例,年齡60～73歲,平均(65.12±3.87)歲,均排除鼻竇炎病史、哮喘史。CRSwNP組與對照組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究未違反倫理規(guī)定并獲得審批,入組對象均簽署知情同意書。

1.2臨床特征評估及血常規(guī)檢查 術(shù)前對患者鼻部主觀癥狀評分進(jìn)行評估,采用視覺模擬評分(VAS),評分范圍0～10分,分值越高說明癥狀越嚴(yán)重。行鼻竇CT檢查,根據(jù)Lund-Mackay評分進(jìn)行鼻竇CT評分〔10〕,包括雙側(cè)前后組篩竇總分(E)及雙側(cè)上頜竇總分(M)的積分,并計(jì)算E/M比值。常規(guī)進(jìn)行外周血Eos計(jì)數(shù)及血清總IgE水平的測定。此外,收集患者性別、年齡、有無變應(yīng)性鼻炎病史及有無哮喘病史等情況。

1.3血清IL-19測定 CRSwNP患者與對照組于術(shù)前采集清晨空腹靜脈血2 ml,3 000 r/min離心10 min,分離獲得血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清IL-19水平,試劑盒為上海臻科生物科技有限公司產(chǎn)品,檢測嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4組織病理學(xué)檢查 采集CRSwNP患者切除的鼻息肉組織,采用4%中性甲醛溶液予以固定,予石蠟包埋切片處理。取厚度為5 μm的石蠟薄片,實(shí)施蘇木素-伊紅染色,于光鏡下(×400)觀察。隨機(jī)進(jìn)行5個高倍鏡視野選取,對Eos進(jìn)行計(jì)數(shù),并完成炎性細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞)計(jì)數(shù),計(jì)算出Eos計(jì)數(shù)占炎性細(xì)胞總數(shù)的百分比。若組織Eos占比不低于10%,則診斷為ECRSwNP,若Eos占比不足10%,則診斷為nECRSwNP〔11〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS28.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析、多因素Logistic回歸分析;各指標(biāo)對ECRSwNP的診斷效能采用受試者工作特征(ROC)曲線進(jìn)行評價(jià),曲線下面積(AUC)比較用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn);AUC>0.90為診斷價(jià)值極高;AUC 0.81～0.90為診斷價(jià)值較高;AUC 0.71～0.80診斷價(jià)值中等;AUC 0.61～0.70診斷價(jià)值較弱;AUC 0.50～0.60,診斷價(jià)值極弱。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征比較 92例老年CRSwNP患者中,術(shù)后組織病理診斷ECRSwNP 31例,nECRSwNP 61例。相比nECRSwNP組,ECRSwNP組變應(yīng)性鼻炎史比例、哮喘病史比例、外周血Eos計(jì)數(shù)、總IgE水平和E/M比值均顯著增高(P<0.05),兩組性別、年齡和鼻部癥狀VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 ECRSwNP與nECRSwNP組臨床特征比較

2.2各組血清IL-19水平比較 CRSwNP組血清IL-19水平〔(65.78±14.69)pg/ml〕高于對照組〔(40.15±11.45)pg/ml〕,差異顯著(t=10.692,P<0.001)。ECRSwNP組血清IL-19水平〔(74.69±12.78)pg/ml〕高于nECRSwNP組〔(61.25±13.12)pg/ml〕,差異顯著(t=4.684,P<0.001)。

2.3血清IL-19水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 CRSwNP患者血清IL-19水平與外周血Eos計(jì)數(shù)、E/M比值均呈正相關(guān)(r=0.578、0.537;均P<0.05),而與血清總IgE水平、鼻部癥狀VAS無相關(guān)性(r=0.281、0.278,均P>0.05)。

2.4Logistic回歸分析 以CRSwNP表型是否為ECRSwNP作為因變量(是=1,否=0),將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量,經(jīng)Logistic回歸分析顯示,血清IL-19水平、外周血Eos計(jì)數(shù)和E/M比值是ECRSwNP獨(dú)立相關(guān)因素(P<0.05)。見表2。

表2 ECRSwNP獨(dú)立相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.5ROC曲線分析 血清IL-19水平有較好診斷價(jià)值,Eos計(jì)數(shù)的診斷價(jià)值較弱,E/M比值有中等診斷價(jià)值;兩兩比較,IL-19的AUC值顯著大于Eos計(jì)數(shù)和E/M比值A(chǔ)UC(Z=2.772、2.021,P=0.006、0.047),Eos計(jì)數(shù)與E/M比值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.251,P=0.211)。見表3、圖1。

表3 各指標(biāo)對ECRSwNP的診斷效能

圖1 各指標(biāo)診斷ECRSwNP的ROC曲線

3 討 論

CRSwNP作為一種高度異質(zhì)性疾病,其不同表型的臨床特征和免疫病理學(xué)有明顯差異。相比nECRSwNP,ECRSwNP有更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),以Th2型炎癥反應(yīng)為主,對糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)答較好〔12,13〕?？紤]兩種CRSwNP表型的治療反應(yīng)性不同,早期進(jìn)行區(qū)分對于個性化治療有重要意義。目前臨床對于CRSwNP分型診斷,組織病理學(xué)檢查仍是金標(biāo)準(zhǔn),但其屬于有創(chuàng)操作,且存在耗時長、成本高等問題。

IL-19屬于IL-10家族成員之一,主要由活化的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌,能夠誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子分泌,參與Th2免疫炎癥反應(yīng)。既往研究發(fā)現(xiàn),IL-19能夠促進(jìn)Eos活化、聚集,在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔7〕、慢性阻塞性肺疾病〔14〕等多種炎癥疾病中發(fā)揮重要作用。研究表明〔15〕,IL-19在哮喘中能夠誘導(dǎo)炎癥反應(yīng),而哮喘的炎性細(xì)胞也以Eos為主。近年關(guān)于IL-19在慢性鼻竇炎(CRS)中的研究也逐漸增多,Dogan等〔16〕通過檢測CRSwNP患者鼻腔黏膜IL-19表達(dá)水平發(fā)現(xiàn),患者IL-19表達(dá)水平顯著高于健康對照組,提示IL-19可能作為CRS的分子標(biāo)志物。Pace等〔17〕發(fā)現(xiàn),CRSwNP患者鼻黏膜組織IL-19 mRNA和蛋白表達(dá)上調(diào),同時患者化生鼻黏膜IL-19表達(dá)也增高,提示IL-19可能參與了CRSwNP的發(fā)生發(fā)展。Lai等〔18〕報(bào)道,在CRSwNP患者中IL-19能夠通過介導(dǎo)STAT3信號通路引起黏蛋白表達(dá)上調(diào),從而導(dǎo)致患者鼻腔阻塞癥狀變得嚴(yán)重。IL-19能夠通過介導(dǎo)STAT3信號通路而增強(qiáng)Th2反應(yīng),引起MUC5AC表達(dá)上調(diào),促進(jìn)Eos浸潤、聚集,導(dǎo)致CRSwNP患者臨床癥狀加重,誘導(dǎo)疾病向ECRSwNP轉(zhuǎn)化〔19〕。以上分析提示,IL-19可能在CRSwNP的發(fā)病中有重要作用。本研究結(jié)果提示,IL-19可能有助于區(qū)分ECRSwNP與nECRSwNP;進(jìn)一步ROC曲線分析表明,血清IL-19水平對ECRSwNP有較高診斷價(jià)值。

既往研究表明〔20〕,鼻竇CT對于ECRSwNP有診斷意義,鼻竇CT檢查顯示ECRSwNP患者病灶多位于篩竇,E/M比值對于ECRSwNP有較高診斷價(jià)值。外周血Eos計(jì)數(shù)不但能夠預(yù)測CRSwNP的復(fù)發(fā),還可用于ECRSwNP診斷〔21〕。Hu等〔22〕報(bào)道外周血Eos計(jì)數(shù)診斷ECRSwNP的AUC為0.871,但在本研究中外周血Eos計(jì)數(shù)的AUC僅為0.694,診斷效能較弱。造成不同研究之間差異的原因可能在于:外周血Eos計(jì)數(shù)的影響因素眾多,包括變態(tài)反應(yīng)、藥物使用及寄生蟲感染等〔23〕;另外,Eos組織浸潤并非單純由外周血遷移到局部病灶,多種細(xì)胞因子參與Eos局部浸潤過程〔24〕。本研究顯示,IL-19能夠反映患者臨床癥狀嚴(yán)重程度,且是相比Eos計(jì)數(shù)、E/M比值更可靠的ECRSwNP診斷標(biāo)志物。有研究認(rèn)為〔25〕,外周血IgE水平也被認(rèn)為對于ECRSwNP有一定診斷價(jià)值。但也有研究提示〔26〕,血清總IgE可能未參與ECRSwNP的病理過程。本研究顯示,ECRSwNP患者血清總IgE水平雖高于nECRSwNP患者,但并未顯示是獨(dú)立相關(guān)的因素,因此關(guān)于血清總IgE對ECRSwNP的診斷價(jià)值仍有待進(jìn)一步探討。

綜上,IL-19在CRSwNP患者血清中表達(dá)增高,能夠反映疾病嚴(yán)重程度。IL-19能夠區(qū)分ECRSwNP與nECRSwNP,是CRSwNP分型診斷的可靠標(biāo)志物。