翟苗苗 黃蕊蕊 邱林園 劉華 王穎

(海口市第四人民醫(yī)院 1腎內(nèi)科,海南 海口 570100;2老年內(nèi)分泌科;3海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科)

隨著人口老齡化的加劇及人們生活方式的改變,我國2型糖尿病(T2DM)患者越來越多,已成為重要的公共衛(wèi)生問題〔1〕。糖尿病腎病(DKD)作為T2DM發(fā)展過程中的常見并發(fā)癥,其臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性蛋白尿、腎功能受損等,如不予以積極控制,隨著病情惡化,嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命〔2,3〕。足細(xì)胞損傷在DKD的發(fā)病中發(fā)揮重要作用,與疾病預(yù)后直接相關(guān)〔4〕。慢性炎癥是足細(xì)胞損傷和DKD發(fā)生與進(jìn)展的關(guān)鍵機(jī)制之一〔5〕。因此,保護(hù)足細(xì)胞損傷和調(diào)節(jié)炎癥狀態(tài)是DKD防治的重要切入點(diǎn)。

降糖干預(yù)是DKD綜合防治的基礎(chǔ),隨著病程進(jìn)展,單純口服降糖藥物后血糖控制效果不佳,此時(shí)需采用胰島素治療,但胰島素用量過大又會(huì)使不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加〔6〕。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(SGLT)2抑制劑作為一種新型降糖藥,在血糖調(diào)節(jié)上表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢,不僅通過促進(jìn)葡萄糖從尿液排出而發(fā)揮降糖效應(yīng),還對腎臟有保護(hù)作用,延緩腎臟病情進(jìn)展〔7〕。達(dá)格列凈是SGLT2抑制劑代表藥物,其不僅能夠控制血糖,還能顯著減少尿蛋白排泄〔8〕。本研究旨在探討達(dá)格列凈聯(lián)合胰島素治療老年DKD的療效及對足細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年1月至2022年6月在?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院治療的老年DKD患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照指南〔9〕診斷為DKD;(2)血糖控制不佳,即糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7%;(3)年齡≥60歲;(4)估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)≥45 ml/(min·1.73 m2)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)屬于1型糖尿病;(2)合并嚴(yán)重心肺功能不全者;(3)存在難治性肺水腫者;(4)伴隨嚴(yán)重感染者;(5)近3個(gè)月內(nèi)有使用影響腎功能的藥物者;(6)診斷為惡性腫瘤;(7)診斷為嚴(yán)重精神障礙者。使用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組與觀察組各60例。在研究期間,對照組出現(xiàn)2例脫落(1例未遵醫(yī)囑用藥,1例失訪),觀察組3例脫落(2例未按要求服藥,1例失訪)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組均予以生活方式指導(dǎo)(低糖低脂飲食、合理運(yùn)動(dòng)),控制血糖、降壓、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等措施。對照組予以胰島素治療,采用預(yù)混胰島素諾和銳30?(國藥準(zhǔn)字S20217010,諾和諾德(中國)制藥有限公司),起始總劑量為0.2～0.4 U/(kg·d),于早、晚餐前5 min皮下注射,每次各1/2劑量。在對照組基礎(chǔ)上,觀察組使用達(dá)格列凈片(國藥準(zhǔn)字HJ20170119,阿斯利康制藥有限公司),10 mg/次,1次/d。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)血糖水平:檢測患者空腹血糖(FPG)、HbA1c水平,并檢測餐后2 h血糖(2 h PG),于治療前和治療后3個(gè)月各檢測1次;并記錄兩組胰島素日用量。(2)腎功能指標(biāo):于治療前和治療后3個(gè)月進(jìn)行血肌酐(Scr)測定,并根據(jù)檢測的Scr水平得到eGFR,另外檢測血尿素氮(BUN)水平;并收集患者尿液標(biāo)本,使用比色法檢測24 h尿蛋白定量(UAE);同時(shí)使用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白,并根據(jù)檢測結(jié)果計(jì)算尿白蛋白/肌酐比值(ACR)。(3)尿液足細(xì)胞標(biāo)志蛋白:采用流式細(xì)胞儀測定患者尿液膜蛋白(Podocin)、足細(xì)胞裂孔膜蛋白(Nephrin)水平;α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)排泄量;于治療前和治療3個(gè)月后各檢測1次。(4)炎癥因子:采集患者外周靜脈血,抽取5 ml,3 000 r/min,離心半徑為13.5 cm離心10 min獲得血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-1β和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平;于治療前和治療后3個(gè)月各檢測1次。(5)安全性:記錄兩組低血糖、惡心嘔吐等發(fā)生情況。

1.4療效評(píng)價(jià) 依據(jù)文獻(xiàn)〔9〕擬定標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)治療后,患者ACR下降至少50%,同時(shí)24 h UAE下降至少50%為顯效;患者ACR下降至少20%,24 h UAE下降至少20%,但未達(dá)到50%為有效;無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS28.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率〔52例(91.23%),顯效34例、有效18例、無效5例〕高于對照組〔45例(77.59%),顯效26例、有效19例、無效13例〕,差異顯著(χ2=4.052,P=0.044)。

2.2兩組血糖控制情況比較 治療前,兩組FPG、2 h PG和HbA1c水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后,兩組均顯著降低,且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組胰島素日用量顯著少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組血糖控制及胰島素日用量比較

2.3兩組腎功能指標(biāo)比較 治療前,兩組Scr、BUN、eGFR和ACR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組Scr、BUN、24 h UAE和ACR明顯降低,eGFR明顯增高(P<0.05),且相比對照組,觀察組Scr、BUN、24 h UAE和ACR更低,eGFR更高(P<0.05,P<0.01)。見表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.4兩組尿液足細(xì)胞標(biāo)志蛋白比較 治療前,兩組尿液Podocin、Nephrin、α-SMA水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組均顯著降低,且觀察組顯著低于對照組(P<0.05,P<0.001)。見表4。

表4 兩組足細(xì)胞損傷標(biāo)志物比較

2.5兩組血清炎癥因子比較 治療前,兩組IL-6、IL-1β和TNF-α水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組均顯著降低,且觀察組顯著低于對照組(P<0.05,P<0.001)。見表5。

表5 兩組血清炎癥因子比較

2.6兩組安全性比較 兩組均未發(fā)生泌尿系感染,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率〔8例(14.04%);其中惡心嘔吐3例、低血糖5例〕與對照組〔9例(15.52%),其中惡心嘔吐2例、低血糖7例〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.050,P=0.823)。

3 討 論

隨著年齡和病程增長,老年T2DM患者易出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥,其中DKD是常見并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。延緩DKD的進(jìn)展對于降低老年患者腎臟終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要意義,對血糖、血壓和血脂等多因素的控制是DKD防治的關(guān)鍵。研究顯示〔10〕,隨著病程進(jìn)展,DKD患者胰島β細(xì)胞功能減退,常需通過注射胰島素來控制血糖,但胰島素用量過大易引起低血糖風(fēng)險(xiǎn),且潛在增加心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此外,單純胰島素治療在體質(zhì)量控制和炎癥調(diào)控等方面效果欠佳〔6〕。因此,探尋新的干預(yù)手段尤為重要。

研究表明〔11,12〕,SGLT2抑制劑能夠促進(jìn)葡萄糖隨尿液排出,使機(jī)體血糖下調(diào),并有減重作用;且由于有腸道SGLT1抑制效應(yīng),可減輕餐后血糖增高,達(dá)到平穩(wěn)降糖的效果。研究〔13〕顯示,在T2DM患者治療中,使用達(dá)格列凈治療在發(fā)揮降糖作用的同時(shí),還不會(huì)使低血糖風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究提示達(dá)格列凈有良好的降糖效果,并可減少胰島素用量,可作為DKD患者病程進(jìn)展后強(qiáng)化降糖治療的重要手段。

尿白蛋白排泄是診斷DKD的重要參考,24 h UAE是評(píng)估尿蛋白排泄的常用指標(biāo),但其可受尿量等因素的影響,因此本研究同時(shí)采用不受尿量影響的ACR作為主要評(píng)估指標(biāo)。SGLT2抑制劑具有改善尿蛋白的作用,Pareek等〔14〕研究顯示,患者應(yīng)用達(dá)格列凈治療后尿白蛋白可獲得40%的下降。還有研究報(bào)道,經(jīng)過3個(gè)月的恩格列凈服用,微量蛋白尿患者中有43%可使蛋白尿恢復(fù)正常,而大量蛋白尿患者中有82%得到明顯好轉(zhuǎn),變成微量蛋白尿〔15〕。本研究結(jié)果提示,DKD使得達(dá)格列凈治療后腎功能可得到改善,與先前研究〔14,15〕一致。

足細(xì)胞的完整結(jié)構(gòu)和功能對維持蛋白質(zhì)的正常濾過有重要作用,足細(xì)胞損傷可引起腎小球基底膜破壞,導(dǎo)致蛋白尿〔16〕。在DKD早期即可出現(xiàn)足細(xì)胞萎縮、足突融合,隨著病情進(jìn)展,細(xì)胞出現(xiàn)凋亡、脫落,而足細(xì)胞一旦損傷,修復(fù)和再生困難,從而導(dǎo)致持續(xù)性蛋白尿,故足細(xì)胞損傷程度關(guān)系著DKD的預(yù)后〔17〕。研究發(fā)現(xiàn)〔18〕,足細(xì)胞發(fā)生損傷可伴隨足細(xì)胞相關(guān)蛋白表達(dá)異常、足細(xì)胞數(shù)量減少等表現(xiàn),尿液中相關(guān)蛋白的表達(dá)變化檢測有助于提示腎小球上皮細(xì)胞損傷。作為跨膜糖蛋白物質(zhì),Nephrin、Podocin與足細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能息息相關(guān)〔19〕。α-SMA屬于細(xì)胞微絲結(jié)構(gòu),其可作為足細(xì)胞損傷的評(píng)估指標(biāo)〔20〕。有研究顯示〔21,22〕,對Nephrin、α-SMA、Podocin表達(dá)的調(diào)節(jié)可能有助于緩解足細(xì)胞損傷,檢測其在尿液的表達(dá)水平有助于足細(xì)胞損程度的評(píng)估。有關(guān)DKD大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)〔23〕,達(dá)格列凈能夠通過上調(diào)沉默信息調(diào)節(jié)因子2相關(guān)酶(SIRT)1的表達(dá),增加大鼠腎臟細(xì)胞自噬,從而有效抑制祖細(xì)胞損傷。本研究結(jié)果提示達(dá)格列凈對DKD患者足細(xì)胞損傷具有良好保護(hù)作用。

研究證實(shí)〔24〕,慢性炎癥反應(yīng)可誘發(fā)或加重尿蛋白,促進(jìn)足細(xì)胞損傷,加快DKD進(jìn)展。研究認(rèn)為〔25〕,炎癥細(xì)胞因子可通過破壞細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)穩(wěn)態(tài),增加細(xì)胞內(nèi)膽固醇攝入,從而引起足細(xì)胞損傷。還有研究顯示〔26〕,通過抑制炎癥信號(hào)通路,下調(diào)炎癥因子的表達(dá),能夠減少蛋白尿減少,從而保護(hù)DKD足細(xì)胞功能。為進(jìn)一步探討達(dá)格列凈保護(hù)足細(xì)胞損傷的可能機(jī)制,本研究結(jié)果還顯示,達(dá)格列凈能夠減輕炎癥反應(yīng),且治療安全性良好。

綜上,對于血糖控制欠佳的DKD患者,達(dá)格列凈聯(lián)合胰島素治療效果顯著,能夠更好地控制血糖,減少尿蛋白,使腎功能得到改善,減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)足細(xì)胞可能是其中相關(guān)作用機(jī)制。