梁婉婉 趙容 張利 劉雪潔 沈傳業(yè) 王紅雨 岳建興

(蚌埠醫(yī)學(xué)院 1研究生院,安徽 蚌埠 233000;2第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心;3護理學(xué)院;4體育藝術(shù)部)

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示至2020年60歲及以上人口占全國總?cè)丝诘?8.70%,與2010年相比增長5.44%,人口老齡化程度進一步加深〔1〕。為促進健康老齡化,越來越多的老年人開始選擇廣場舞、競走等方式進行體育鍛煉,而踝關(guān)節(jié)作為人體最下端的承重關(guān)節(jié),其穩(wěn)定性是進行安全鍛煉,防止跌倒的前提。有研究顯示〔2,3〕,隨著老化過程的出現(xiàn),人體的神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、皮膚敏感性、注意力及認知能力都會呈現(xiàn)生理性退行性改變的趨勢,這些改變會使老年人的本體感覺功能下降,導(dǎo)致在活動時踝關(guān)節(jié)不能對未知的路面環(huán)境及時做出適應(yīng)性調(diào)整,容易發(fā)生扭傷,反復(fù)多次的踝關(guān)節(jié)扭傷則會發(fā)展成功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)又會增加扭傷的風(fēng)險。老年人多伴隨骨質(zhì)疏松,一旦發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷,形成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),容易導(dǎo)致跌倒、骨折的發(fā)生。骨折后需要長時間臥床靜養(yǎng),而長時間的臥床會使心肺并發(fā)癥、深靜脈血栓的發(fā)生率大大增加,嚴重者將導(dǎo)致死亡。而目前對于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究大多集中于運動員、舞蹈演員、軍人等經(jīng)常參加高強度體育鍛煉的特定人群〔4～6〕,老年功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究鮮有報道。本研究將探討本體感覺功能重建對老年人群踝關(guān)節(jié)功能及平衡能力的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年5月至2022年5月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診的功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者56例,按就診的時間順序分為治療組和對照組,前6個月就診的患者被納入治療組,后6個月就診的患者被納入對照組,每組各28例。納入標準:①存在至少1次嚴重的踝關(guān)節(jié)扭傷史,扭傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹等炎癥反應(yīng),并導(dǎo)致至少1 d不能參與日?；顒?最近1次扭傷必須發(fā)生在納入研究前3個月以上;②之前扭傷的踝關(guān)節(jié)存在“打軟腿”和(或)反復(fù)扭傷和(或)感覺不穩(wěn)的情況,在納入研究前6個月內(nèi)至少存在2次“打軟腿”情況的發(fā)生;③坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表(CAIT)得分≤24分;④前抽屜試驗,距骨傾斜試驗陰性;⑤60≤年齡<80歲,不需任何輔助可自由行動,且日常生活功能獨立、生命體征平穩(wěn)、無認知障礙的健康老人;⑥能夠配合完成治療和評價者;⑦患者及家屬同意參加,并簽署知情同意書。排除標準:①下肢骨折、手術(shù)史者;②存在影響下肢運動的神經(jīng)、肌肉和骨骼病史(如足部畸形、肌萎縮側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病等骨骼、關(guān)節(jié)和神經(jīng)方面疾病);③存在其他導(dǎo)致本體感覺、平衡功能障礙的疾病;④扭傷的踝關(guān)節(jié)接受過正規(guī)或非正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練;⑤正在參加其他課題研究的患者。治療組男9例,女19例,年齡60～76歲,平均(66.75±4.14)歲,平均質(zhì)量(66.89±8.63),平均身高(164.07±8.80)cm,患足為左側(cè)14例,患足為右側(cè)14例,優(yōu)勢足為左側(cè)2例,優(yōu)勢足為右側(cè)26例;對照組男7例,女21例,年齡60～75歲,平均(65.79±4.00)年,平均體質(zhì)量(65.71±8.54)kg,平均身高(163.46±8.64)cm,患足為左側(cè)的有17例,患足為右側(cè)的有11例,優(yōu)勢足為左側(cè)的有1例,優(yōu)勢足為右側(cè)的有27例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組利用彈力帶進行踝周肌力訓(xùn)練,治療組在踝周肌力訓(xùn)練結(jié)束后進行本體感覺訓(xùn)練,5次/w,共9 w。踝周肌力訓(xùn)練方法:(1)踝關(guān)節(jié)背伸抗阻肌力訓(xùn)練;(2)踝關(guān)節(jié)跖屈抗阻肌力訓(xùn)練;(3)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻抗阻肌力訓(xùn)練;(4)踝關(guān)節(jié)外翻抗阻肌力訓(xùn)練。囑患者用力勾腳對抗彈力帶阻力,至最大活動范圍后停留5 s,然后踝關(guān)節(jié)緩慢回至原位放松5 s,每組10次,共3組,逐漸增加彈力帶阻力〔不同顏色彈力帶代表不同阻力,藍色9.08 kg(20磅),黃色13.62 kg(25磅),紅色13.62 kg(30磅)〕。本體感覺訓(xùn)練方法:(1)角度重置訓(xùn)練:患者坐位,閉眼,患足由一個角度被隨機被動的擺放到另一角度,并停留5 s,然后被動地將患足放回原處,之后患者根據(jù)自己的判斷主動重置上述位置,然后操作者幫助進行位置糾正,每組10次,共3組;(2)患足控球練習(xí):患者距離墻面3 m站立,面向墻面用患足踢足球,力度以足球接觸墻面后彈回患足為宜,一來一回為1次,每組10次,共3組;(3)足底觸壓覺刺激:患者仰臥位,患足脫去鞋襪,用一直徑5 mm的鈍圓頭木棍在足底負重部位(足跟、足外側(cè)、跖骨球部)加壓畫數(shù)字,指導(dǎo)患者將注意力集中于足底并說出正確的數(shù)字,每個部位畫10個數(shù)字為一組,每個部位3組,3個部位交替進行;(4)平衡板訓(xùn)練:患者站立于底小面大的平衡板上盡量保持長時間身體平衡,通過睜眼雙腿站-睜眼雙腿下蹲-睜眼單腿站-睜眼單腿下蹲-睜眼雙腿拋接球-閉眼雙腿站的順序依此增加訓(xùn)練難度,每個動作站穩(wěn)后進行下個動作,每次保持40 s,共3次;(5)虛擬現(xiàn)實游戲:①通過單腿負重并下蹲對壓力板施壓使達到并超出目標值;②通過虛擬采蘑菇,摘蘋果,海底探險,大魚吃小魚的情景使患者通過調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)活動度使虛擬環(huán)境中的自己接觸目標物,同時避開有害物體。每次游戲10 min。

1.3觀察指標 (1)觀察干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的變化,采用CAIT進行評價,該量表共包括9個條目,主要涉及日常生活中有關(guān)踝關(guān)節(jié)疼痛及穩(wěn)定性或崴腳時的關(guān)節(jié)控制情況,評分范圍為0～30分,得分越低說明踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差,得分≤24分說明存在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。(2)觀察干預(yù)前后患者對跌倒的自我功效和不發(fā)生跌倒的自信程度的變化,采用修訂版跌倒功效量表(MFES)進行評價,該量表共包括14個條目,每個條目評分為0～10分,全面評價了戶外活動和室內(nèi)活動時害怕跌倒的心理,得分越低代表信心不足,跌倒的風(fēng)險越高。(3)采用BioFlex-FP姿勢控制訓(xùn)練系統(tǒng)(廣州章和公司生產(chǎn))評估干預(yù)前后受試者平衡能力的變化,該系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)采集終端、壓力板、姿勢捕獲傳感器等的組合,將受試者很難感知的重心轉(zhuǎn)化成直觀的數(shù)字化重心,從而完成對平衡的評估和訓(xùn)練。分別觀察睜眼、閉眼、睜眼+墊子、閉眼+墊子4種狀態(tài)下重心軌跡總長度和重心軌跡矩形面積的變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1CAIT得分情況比較 訓(xùn)練前、訓(xùn)練5 w時,兩組CAIT評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練9 w時,治療組CAIT得分顯著高于對照組(P<0.05);訓(xùn)練5 w時,治療組CAIT評分較治療前明顯提升(P<0.05);對照組CAIT評分較治療前對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但有改善趨勢;訓(xùn)練9 w時,兩組CAIT評分均較治療前顯著提升(P<0.05)。見表1。

2.2MFES得分情況比較 訓(xùn)練前、訓(xùn)練5 w時,兩組MFES評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練9 w時,治療組MFES得分顯著高于對照組(P<0.05);訓(xùn)練5 w時,治療組MFES評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),對照組MFES評分較治療前對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但有改善趨勢;訓(xùn)練9 w時,兩組MFES評分均較治療前顯著提升(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組CAIT、MFES得分比較分)

2.3平衡指標比較 訓(xùn)練前、訓(xùn)練5 w時,兩組睜眼、閉眼、睜眼+墊子 、閉眼+墊子狀態(tài)下重心軌跡總長度和重心軌跡矩形面積對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練9 w時,除閉眼+墊子狀態(tài)下重心軌跡總長度和重心軌跡矩形面積外,治療組其余各指標均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05);訓(xùn)練5 w時,治療組除閉眼+墊子狀態(tài)下重心軌跡總長度和重心軌跡矩形面積外,其余各指標均明顯優(yōu)于訓(xùn)練前(P<0.05),對照組各指標較訓(xùn)練前對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但有改善趨勢;訓(xùn)練9 w時,除閉眼+墊子狀態(tài)下重心軌跡總長度和重心軌跡矩形面積外,兩組其余各指標均顯著優(yōu)于訓(xùn)練前(P<0.05)。見表2、表3。訓(xùn)練前,兩組睜、閉眼重心軌跡矩形面積差對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),訓(xùn)練9 w后,治療組睜、閉眼重心軌跡矩形面積差顯著小于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組重心軌跡總長度得分比較

表3 兩組重心軌跡矩形面積得分比較

表4 兩組睜、閉眼重心軌跡矩形面積差比較

3 討 論

目前為止,功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)病機制沒有統(tǒng)一明確的標準,絕大多數(shù)學(xué)者認為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)病主要與肌肉力量減弱、本體感覺下降、神經(jīng)肌肉反應(yīng)時間延長有關(guān)〔7〕。

跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻構(gòu)成了踝關(guān)節(jié)重要的活動度,每個方向的活動度都需要相應(yīng)肌群的協(xié)同和制約。踝周肌力下降是發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要原因之一。大量研究發(fā)現(xiàn)〔8～11〕,功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者患側(cè)跖屈、背伸及內(nèi)外翻肌群肌力小于健側(cè)及正常對照組。與王瑛〔12〕、Eppich等〔13〕研究結(jié)果不一致,分析原因可能與研究對象的年齡差異有關(guān)。當訓(xùn)練9 w再次進行指標測定時,除閉眼+墊子狀態(tài)下重心軌跡總長度和重心軌跡矩形面積外,治療組和對照組其余各指標均較訓(xùn)練前顯著改善,且治療組顯著優(yōu)于對照組。因此,考慮到老年人群退化的身體功能,本研究認為應(yīng)延長功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)老年患者的治療周期,充分激活踝周的本體感受器,以達到累積效應(yīng)。

踝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織中存在豐富的本體感受器,這些本體感受器的作用是收集踝關(guān)節(jié)周圍的位置覺、運動覺、力覺、震動覺信息,并將這些信息轉(zhuǎn)化為神經(jīng)信號并通過傳入神經(jīng)通路傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行處理,中樞處理信息后控制踝關(guān)節(jié)對不同的路面環(huán)境產(chǎn)生適應(yīng)性動作,可見本體感覺在維持身體平衡及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面具有重要意義〔14〕。而隨著老化過程的發(fā)生或既往扭傷過踝關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié)周圍組織中的本體感受器受到損害,不能準確且及時地將本體感覺信息傳遞到中樞,從而出現(xiàn)反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷或不穩(wěn)。有研究發(fā)現(xiàn)〔2〕,本體感覺具有可塑性,可通過有關(guān)的體育活動使本體感覺能力增強。因此,本研究通過大量查閱文獻及預(yù)試驗篩選出適合老年人群的本體感覺重置方法,使踝關(guān)節(jié)的位置覺、運動覺、力覺等信息感受器均得到刺激,系統(tǒng)全面地提升本體感覺。睜眼站立時,人體的平衡能力靠平衡三覺(視覺、本體覺和前庭覺)共同維持,閉眼站立時,去除了視覺的影響因素,主要靠本體覺和前庭覺維持〔15〕。所以在進行平衡測試時,如果閉眼站立時重心軌跡晃動面積明顯比睜眼站立時大,說明是平衡三覺中本體覺或前庭覺障礙導(dǎo)致的。

近年來,虛擬現(xiàn)實技術(shù)已成為康復(fù)學(xué)科一種新興的康復(fù)技術(shù),因其具有安全、富有趣味性的特點備受康復(fù)科醫(yī)生和患者的青睞。本研究治療組受試者每天進行10 min虛擬現(xiàn)實游戲,游戲時通過單腿負重站立和活動踝關(guān)節(jié)使視頻中虛擬的自己達到預(yù)先設(shè)定的目標,這種方法不但能有效且輕松地激活踝周本體感受器,而且在視覺、聽覺、觸覺等多感官的沉浸式體驗中,與虛擬現(xiàn)實環(huán)境進行交互,有效激活相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生神經(jīng)可塑性,從而縮短神經(jīng)肌肉反應(yīng)時間〔16〕。

綜上,本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合肌力訓(xùn)練能有效提升功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)老年人群的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及平衡能力,增加不發(fā)生跌倒的信心。