梁婉婉 趙容 張利 劉雪潔 沈傳業(yè) 王紅雨 岳建興

(蚌埠醫(yī)學(xué)院 1研究生院,安徽 蚌埠 233000;2第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心;3護(hù)理學(xué)院;4體育藝術(shù)部)

第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示至2020年60歲及以上人口占全國(guó)總?cè)丝诘?8.70%,與2010年相比增長(zhǎng)5.44%,人口老齡化程度進(jìn)一步加深〔1〕。為促進(jìn)健康老齡化,越來(lái)越多的老年人開(kāi)始選擇廣場(chǎng)舞、競(jìng)走等方式進(jìn)行體育鍛煉,而踝關(guān)節(jié)作為人體最下端的承重關(guān)節(jié),其穩(wěn)定性是進(jìn)行安全鍛煉,防止跌倒的前提。有研究顯示〔2,3〕,隨著老化過(guò)程的出現(xiàn),人體的神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、皮膚敏感性、注意力及認(rèn)知能力都會(huì)呈現(xiàn)生理性退行性改變的趨勢(shì),這些改變會(huì)使老年人的本體感覺(jué)功能下降,導(dǎo)致在活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)不能對(duì)未知的路面環(huán)境及時(shí)做出適應(yīng)性調(diào)整,容易發(fā)生扭傷,反復(fù)多次的踝關(guān)節(jié)扭傷則會(huì)發(fā)展成功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)又會(huì)增加扭傷的風(fēng)險(xiǎn)。老年人多伴隨骨質(zhì)疏松,一旦發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷,形成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),容易導(dǎo)致跌倒、骨折的發(fā)生。骨折后需要長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng),而長(zhǎng)時(shí)間的臥床會(huì)使心肺并發(fā)癥、深靜脈血栓的發(fā)生率大大增加,嚴(yán)重者將導(dǎo)致死亡。而目前對(duì)于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究大多集中于運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員、軍人等經(jīng)常參加高強(qiáng)度體育鍛煉的特定人群〔4～6〕,老年功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究鮮有報(bào)道。本研究將探討本體感覺(jué)功能重建對(duì)老年人群踝關(guān)節(jié)功能及平衡能力的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年5月至2022年5月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診的功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者56例,按就診的時(shí)間順序分為治療組和對(duì)照組,前6個(gè)月就診的患者被納入治療組,后6個(gè)月就診的患者被納入對(duì)照組,每組各28例。納入標(biāo)準(zhǔn):①存在至少1次嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷史,扭傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹等炎癥反應(yīng),并導(dǎo)致至少1 d不能參與日?；顒?dòng);最近1次扭傷必須發(fā)生在納入研究前3個(gè)月以上;②之前扭傷的踝關(guān)節(jié)存在“打軟腿”和(或)反復(fù)扭傷和(或)感覺(jué)不穩(wěn)的情況,在納入研究前6個(gè)月內(nèi)至少存在2次“打軟腿”情況的發(fā)生;③坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)量表(CAIT)得分≤24分;④前抽屜試驗(yàn),距骨傾斜試驗(yàn)陰性;⑤60≤年齡<80歲,不需任何輔助可自由行動(dòng),且日常生活功能獨(dú)立、生命體征平穩(wěn)、無(wú)認(rèn)知障礙的健康老人;⑥能夠配合完成治療和評(píng)價(jià)者;⑦患者及家屬同意參加,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①下肢骨折、手術(shù)史者;②存在影響下肢運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉和骨骼病史(如足部畸形、肌萎縮側(cè)索硬化、多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病等骨骼、關(guān)節(jié)和神經(jīng)方面疾病);③存在其他導(dǎo)致本體感覺(jué)、平衡功能障礙的疾病;④扭傷的踝關(guān)節(jié)接受過(guò)正規(guī)或非正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練;⑤正在參加其他課題研究的患者。治療組男9例,女19例,年齡60～76歲,平均(66.75±4.14)歲,平均質(zhì)量(66.89±8.63),平均身高(164.07±8.80)cm,患足為左側(cè)14例,患足為右側(cè)14例,優(yōu)勢(shì)足為左側(cè)2例,優(yōu)勢(shì)足為右側(cè)26例;對(duì)照組男7例,女21例,年齡60～75歲,平均(65.79±4.00)年,平均體質(zhì)量(65.71±8.54)kg,平均身高(163.46±8.64)cm,患足為左側(cè)的有17例,患足為右側(cè)的有11例,優(yōu)勢(shì)足為左側(cè)的有1例,優(yōu)勢(shì)足為右側(cè)的有27例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組利用彈力帶進(jìn)行踝周肌力訓(xùn)練,治療組在踝周肌力訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行本體感覺(jué)訓(xùn)練,5次/w,共9 w。踝周肌力訓(xùn)練方法:(1)踝關(guān)節(jié)背伸抗阻肌力訓(xùn)練;(2)踝關(guān)節(jié)跖屈抗阻肌力訓(xùn)練;(3)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻抗阻肌力訓(xùn)練;(4)踝關(guān)節(jié)外翻抗阻肌力訓(xùn)練。囑患者用力勾腳對(duì)抗彈力帶阻力,至最大活動(dòng)范圍后停留5 s,然后踝關(guān)節(jié)緩慢回至原位放松5 s,每組10次,共3組,逐漸增加彈力帶阻力〔不同顏色彈力帶代表不同阻力,藍(lán)色9.08 kg(20磅),黃色13.62 kg(25磅),紅色13.62 kg(30磅)〕。本體感覺(jué)訓(xùn)練方法:(1)角度重置訓(xùn)練:患者坐位,閉眼,患足由一個(gè)角度被隨機(jī)被動(dòng)的擺放到另一角度,并停留5 s,然后被動(dòng)地將患足放回原處,之后患者根據(jù)自己的判斷主動(dòng)重置上述位置,然后操作者幫助進(jìn)行位置糾正,每組10次,共3組;(2)患足控球練習(xí):患者距離墻面3 m站立,面向墻面用患足踢足球,力度以足球接觸墻面后彈回患足為宜,一來(lái)一回為1次,每組10次,共3組;(3)足底觸壓覺(jué)刺激:患者仰臥位,患足脫去鞋襪,用一直徑5 mm的鈍圓頭木棍在足底負(fù)重部位(足跟、足外側(cè)、跖骨球部)加壓畫數(shù)字,指導(dǎo)患者將注意力集中于足底并說(shuō)出正確的數(shù)字,每個(gè)部位畫10個(gè)數(shù)字為一組,每個(gè)部位3組,3個(gè)部位交替進(jìn)行;(4)平衡板訓(xùn)練:患者站立于底小面大的平衡板上盡量保持長(zhǎng)時(shí)間身體平衡,通過(guò)睜眼雙腿站-睜眼雙腿下蹲-睜眼單腿站-睜眼單腿下蹲-睜眼雙腿拋接球-閉眼雙腿站的順序依此增加訓(xùn)練難度,每個(gè)動(dòng)作站穩(wěn)后進(jìn)行下個(gè)動(dòng)作,每次保持40 s,共3次;(5)虛擬現(xiàn)實(shí)游戲:①通過(guò)單腿負(fù)重并下蹲對(duì)壓力板施壓使達(dá)到并超出目標(biāo)值;②通過(guò)虛擬采蘑菇,摘蘋果,海底探險(xiǎn),大魚吃小魚的情景使患者通過(guò)調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度使虛擬環(huán)境中的自己接觸目標(biāo)物,同時(shí)避開(kāi)有害物體。每次游戲10 min。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的變化,采用CAIT進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表共包括9個(gè)條目,主要涉及日常生活中有關(guān)踝關(guān)節(jié)疼痛及穩(wěn)定性或崴腳時(shí)的關(guān)節(jié)控制情況,評(píng)分范圍為0～30分,得分越低說(shuō)明踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差,得分≤24分說(shuō)明存在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。(2)觀察干預(yù)前后患者對(duì)跌倒的自我功效和不發(fā)生跌倒的自信程度的變化,采用修訂版跌倒功效量表(MFES)進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表共包括14個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分為0～10分,全面評(píng)價(jià)了戶外活動(dòng)和室內(nèi)活動(dòng)時(shí)害怕跌倒的心理,得分越低代表信心不足,跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越高。(3)采用BioFlex-FP姿勢(shì)控制訓(xùn)練系統(tǒng)(廣州章和公司生產(chǎn))評(píng)估干預(yù)前后受試者平衡能力的變化,該系統(tǒng)通過(guò)數(shù)據(jù)采集終端、壓力板、姿勢(shì)捕獲傳感器等的組合,將受試者很難感知的重心轉(zhuǎn)化成直觀的數(shù)字化重心,從而完成對(duì)平衡的評(píng)估和訓(xùn)練。分別觀察睜眼、閉眼、睜眼+墊子、閉眼+墊子4種狀態(tài)下重心軌跡總長(zhǎng)度和重心軌跡矩形面積的變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1CAIT得分情況比較 訓(xùn)練前、訓(xùn)練5 w時(shí),兩組CAIT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練9 w時(shí),治療組CAIT得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05);訓(xùn)練5 w時(shí),治療組CAIT評(píng)分較治療前明顯提升(P<0.05);對(duì)照組CAIT評(píng)分較治療前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但有改善趨勢(shì);訓(xùn)練9 w時(shí),兩組CAIT評(píng)分均較治療前顯著提升(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2MFES得分情況比較 訓(xùn)練前、訓(xùn)練5 w時(shí),兩組MFES評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練9 w時(shí),治療組MFES得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05);訓(xùn)練5 w時(shí),治療組MFES評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組MFES評(píng)分較治療前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但有改善趨勢(shì);訓(xùn)練9 w時(shí),兩組MFES評(píng)分均較治療前顯著提升(P<0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組CAIT、MFES得分比較分)

2.3平衡指標(biāo)比較 訓(xùn)練前、訓(xùn)練5 w時(shí),兩組睜眼、閉眼、睜眼+墊子 、閉眼+墊子狀態(tài)下重心軌跡總長(zhǎng)度和重心軌跡矩形面積對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練9 w時(shí),除閉眼+墊子狀態(tài)下重心軌跡總長(zhǎng)度和重心軌跡矩形面積外,治療組其余各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);訓(xùn)練5 w時(shí),治療組除閉眼+墊子狀態(tài)下重心軌跡總長(zhǎng)度和重心軌跡矩形面積外,其余各指標(biāo)均明顯優(yōu)于訓(xùn)練前(P<0.05),對(duì)照組各指標(biāo)較訓(xùn)練前對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但有改善趨勢(shì);訓(xùn)練9 w時(shí),除閉眼+墊子狀態(tài)下重心軌跡總長(zhǎng)度和重心軌跡矩形面積外,兩組其余各指標(biāo)均顯著優(yōu)于訓(xùn)練前(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。訓(xùn)練前,兩組睜、閉眼重心軌跡矩形面積差對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),訓(xùn)練9 w后,治療組睜、閉眼重心軌跡矩形面積差顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組重心軌跡總長(zhǎng)度得分比較

表3 兩組重心軌跡矩形面積得分比較

表4 兩組睜、閉眼重心軌跡矩形面積差比較

3 討 論

目前為止,功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)病機(jī)制沒(méi)有統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn),絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)病主要與肌肉力量減弱、本體感覺(jué)下降、神經(jīng)肌肉反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)〔7〕。

跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻構(gòu)成了踝關(guān)節(jié)重要的活動(dòng)度,每個(gè)方向的活動(dòng)度都需要相應(yīng)肌群的協(xié)同和制約。踝周肌力下降是發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要原因之一。大量研究發(fā)現(xiàn)〔8～11〕,功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者患側(cè)跖屈、背伸及內(nèi)外翻肌群肌力小于健側(cè)及正常對(duì)照組。與王瑛〔12〕、Eppich等〔13〕研究結(jié)果不一致,分析原因可能與研究對(duì)象的年齡差異有關(guān)。當(dāng)訓(xùn)練9 w再次進(jìn)行指標(biāo)測(cè)定時(shí),除閉眼+墊子狀態(tài)下重心軌跡總長(zhǎng)度和重心軌跡矩形面積外,治療組和對(duì)照組其余各指標(biāo)均較訓(xùn)練前顯著改善,且治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。因此,考慮到老年人群退化的身體功能,本研究認(rèn)為應(yīng)延長(zhǎng)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)老年患者的治療周期,充分激活踝周的本體感受器,以達(dá)到累積效應(yīng)。

踝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織中存在豐富的本體感受器,這些本體感受器的作用是收集踝關(guān)節(jié)周圍的位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、力覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)信息,并將這些信息轉(zhuǎn)化為神經(jīng)信號(hào)并通過(guò)傳入神經(jīng)通路傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行處理,中樞處理信息后控制踝關(guān)節(jié)對(duì)不同的路面環(huán)境產(chǎn)生適應(yīng)性動(dòng)作,可見(jiàn)本體感覺(jué)在維持身體平衡及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面具有重要意義〔14〕。而隨著老化過(guò)程的發(fā)生或既往扭傷過(guò)踝關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié)周圍組織中的本體感受器受到損害,不能準(zhǔn)確且及時(shí)地將本體感覺(jué)信息傳遞到中樞,從而出現(xiàn)反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷或不穩(wěn)。有研究發(fā)現(xiàn)〔2〕,本體感覺(jué)具有可塑性,可通過(guò)有關(guān)的體育活動(dòng)使本體感覺(jué)能力增強(qiáng)。因此,本研究通過(guò)大量查閱文獻(xiàn)及預(yù)試驗(yàn)篩選出適合老年人群的本體感覺(jué)重置方法,使踝關(guān)節(jié)的位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、力覺(jué)等信息感受器均得到刺激,系統(tǒng)全面地提升本體感覺(jué)。睜眼站立時(shí),人體的平衡能力靠平衡三覺(jué)(視覺(jué)、本體覺(jué)和前庭覺(jué))共同維持,閉眼站立時(shí),去除了視覺(jué)的影響因素,主要靠本體覺(jué)和前庭覺(jué)維持〔15〕。所以在進(jìn)行平衡測(cè)試時(shí),如果閉眼站立時(shí)重心軌跡晃動(dòng)面積明顯比睜眼站立時(shí)大,說(shuō)明是平衡三覺(jué)中本體覺(jué)或前庭覺(jué)障礙導(dǎo)致的。

近年來(lái),虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)已成為康復(fù)學(xué)科一種新興的康復(fù)技術(shù),因其具有安全、富有趣味性的特點(diǎn)備受康復(fù)科醫(yī)生和患者的青睞。本研究治療組受試者每天進(jìn)行10 min虛擬現(xiàn)實(shí)游戲,游戲時(shí)通過(guò)單腿負(fù)重站立和活動(dòng)踝關(guān)節(jié)使視頻中虛擬的自己達(dá)到預(yù)先設(shè)定的目標(biāo),這種方法不但能有效且輕松地激活踝周本體感受器,而且在視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等多感官的沉浸式體驗(yàn)中,與虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境進(jìn)行交互,有效激活相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生神經(jīng)可塑性,從而縮短神經(jīng)肌肉反應(yīng)時(shí)間〔16〕。

綜上,本體感覺(jué)訓(xùn)練聯(lián)合肌力訓(xùn)練能有效提升功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)老年人群的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及平衡能力,增加不發(fā)生跌倒的信心。