肖韋韋 李利敏

(阜陽市第二人民醫(yī)院麻醉科,安徽 阜陽 236000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是常見的住院手術(shù)之一,是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要手段〔1〕。隨著人口老齡化的發(fā)展,我國(guó)行TKA的患者數(shù)目急劇上升〔2〕。老年患者由于合并多種基礎(chǔ)疾病,對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激的耐受性差,有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。椎管內(nèi)麻醉是既往用于TKA術(shù)的一種麻醉方式,不僅操作簡(jiǎn)便,且有著較少的并發(fā)癥點(diǎn)〔3〕。但老年患者常存在椎間隙狹窄、脊椎骨質(zhì)增生等情況,這會(huì)增加穿刺的難度。不僅如此,椎管內(nèi)麻醉還存在圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大的問題〔4〕。因此,對(duì)于老年患者全身麻醉是更被推薦的麻醉方式,但單純?nèi)闀r(shí),全麻藥物使用量過大,也會(huì)導(dǎo)致患者蘇醒延遲和惡心嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)。研究表明〔5〕,在全麻術(shù)中,實(shí)施神經(jīng)阻滯提升鎮(zhèn)痛效果,使全麻藥物用量減少。收肌管阻滯(ACB)是應(yīng)用于TKA術(shù)的常用神經(jīng)阻滯技術(shù),鎮(zhèn)痛效果確切,且相比股神經(jīng)阻滯,對(duì)股四頭肌肌力無不良影響,但其鎮(zhèn)痛作用僅局限于膝關(guān)節(jié)前部疼痛,無法抑制膝關(guān)節(jié)后部疼痛〔6,7〕。腘叢神經(jīng)是對(duì)膝關(guān)節(jié)后部感覺起著支配作用的一個(gè)神經(jīng)叢,研究顯示〔8〕,將染料注入至內(nèi)收肌管遠(yuǎn)端,染料可穿過內(nèi)收肌裂孔,并往腘窩處擴(kuò)散,使得腘叢神經(jīng)獲得染色,這提示腘叢神經(jīng)阻滯(PPB)或許對(duì)膝關(guān)節(jié)后方疼痛有阻滯作用。本研究旨在探討PPB-ACB復(fù)合全身麻醉對(duì)老年TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2021年7月至2022年3月在阜陽市第二人民醫(yī)院行單側(cè)TKA的老年患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次行單側(cè)TKA;(2)年齡≥60歲;(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～30 kg/m2;(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí);(5)無穿刺禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者;(3)有神經(jīng)阻滯禁忌證者;(4)對(duì)局麻藥物過敏者;(5)有局部皮膚感染者;(6)嚴(yán)重精神異?；蛘J(rèn)知障礙者;(7)有鎮(zhèn)痛藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史者。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各53例。本研究得到醫(yī)院倫理審批,入組患者均簽署知情同意書。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 患者入室后,建立外周靜脈通路,實(shí)施心電監(jiān)護(hù)。在麻醉誘導(dǎo)前,對(duì)照組超聲引導(dǎo)下行ACB,試驗(yàn)組超聲引導(dǎo)下行PPB和ACB。ACB操作方法:患者體外為仰臥位,找到股骨大轉(zhuǎn)子、髕骨上緣之間連線的中點(diǎn),將超聲探頭(7～13 MHz)放置在該處,對(duì)收肌管結(jié)構(gòu)予以探查。進(jìn)針使用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),穿刺至收肌管位置,確認(rèn)針尖位置,回抽無血后,回抽無血后,予以0.375%羅哌卡因(生產(chǎn)單位:西安力邦制藥有限公司)15 ml注射。PPB操作方法:患者體外為仰臥位,順著股動(dòng)脈,將超聲探頭滑向遠(yuǎn)方,向收肌管遠(yuǎn)端的股動(dòng)脈向內(nèi)收肌裂孔進(jìn)行探查,將穿刺針刺入股內(nèi)側(cè)肌,穿刺至內(nèi)收肌管遠(yuǎn)端,并靠近內(nèi)收肌裂孔,找到股內(nèi)側(cè)肌、大收肌連接部位,回抽無血后,將0.375%羅哌卡因15 ml注入。然后予以麻醉誘導(dǎo),予以咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼(0.2～0.3 μg/kg)和依托咪酯(0.2 mg/kg)靜脈注射,分別予以并給予順式阿曲庫銨,注射劑量為0.15 mg/kg;予以喉罩置入,連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,呼吸比為1∶2,潮氣量為6～8 ml/kg,通氣頻率為12～14次/min,將呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～40 mmHg。麻醉維持:予以丙泊酚靜脈注射,劑量為5 mg/(kg·h),并予以七氟烷2%～3%吸入,維持腦電雙頻指數(shù)為40～60。術(shù)后,兩組均進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛,使用舒芬太尼(150 μg)作為鎮(zhèn)痛藥物,予以托烷司瓊(8 mg),添加生理鹽水至100 ml;背景劑量設(shè)置為1 ml/h,單次劑量為5 ml,鎖定時(shí)間設(shè)定為8 min;疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)>3分時(shí),進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,即注射布托啡諾1 mg。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)后VAS,評(píng)定患者靜息狀態(tài)下疼痛情況,評(píng)估時(shí)間點(diǎn)包括術(shù)后4、8、12、24、48 h。記錄患者術(shù)后舒芬太尼用量,并對(duì)術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。分別于術(shù)后4、8、24、48 h對(duì)患者股四頭肌肌力進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔9〕:肌肉無法收縮為0分;肌肉能夠進(jìn)行輕微收縮,但無法引起關(guān)節(jié)活動(dòng)為1分;肌肉收縮能夠引起關(guān)節(jié)水平方向運(yùn)動(dòng),但無法對(duì)抗阻力為2分;在對(duì)抗重力情況下,肌肉收縮能夠引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),但無法對(duì)抗阻力為3分;在對(duì)抗重力情況下,肌肉收縮能夠引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),且能夠?qū)共糠肿枇?分;能夠完全抵抗阻力進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)5分。記錄兩組術(shù)后24 h和48 h膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。分別于術(shù)前及術(shù)后1 d,抽取患者外周血,4 ℃條件下3 000 r/min,離心半徑為13.5 cm離心10 min,得到血清,使用酶聯(lián)免疫吸附法試驗(yàn)測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-6水平,同法進(jìn)行腫瘤壞死因子(TNF)-α測(cè)定。記錄兩組鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后兩組VAS比較 術(shù)后4～24 h各時(shí)間點(diǎn),試驗(yàn)組VAS均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2術(shù)后兩組舒芬太尼用量和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較 與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組術(shù)后舒芬太尼用量較少,且補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS及舒芬太尼用量和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較

2.3術(shù)后兩組股四頭肌肌力比較 術(shù)后4～48 h各時(shí)間點(diǎn),兩組股四頭肌肌力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后股四頭肌肌力比較分)

2.4術(shù)后兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組術(shù)后24 h和48 h膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著增高,首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯提前,且術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短(均P<0.001)。見表4。

表4 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.5兩組血清炎癥因子比較 術(shù)前,兩組血清IL-6、TNF-α水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后1 d,兩組均顯著增高,但試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.001)。見表5。

表5 兩組血清IL-6、IL-1β水平比較

2.6兩組鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較 術(shù)后48 h內(nèi)試驗(yàn)組惡心嘔吐發(fā)生率〔5例(9.43%)vs 13例(24.53%)〕顯著低于對(duì)照組(χ2=4.283,P=0.038)。試驗(yàn)組與對(duì)照組皮膚瘙癢(2 vs 1例),低血壓(4 vs 5例)、頭暈(4 vs 6例)無顯著差異(Fisher檢驗(yàn)P=1.000、1.000;χ2=0.442,P=0.506)

3 討 論

TKA術(shù)后疼痛會(huì)讓患者畏懼活動(dòng),造成術(shù)后恢復(fù)延緩,同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間臥床還會(huì)使得下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高,不利于手術(shù)效果。故有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于TKA患者術(shù)后恢復(fù)尤為關(guān)鍵。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),相比ACB復(fù)合全麻,PPB-ACB復(fù)合全麻使得術(shù)后阿片類藥物用量顯著減少,增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,對(duì)于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有重要意義。

當(dāng)前,老年患者TKA術(shù)常使用全身麻醉〔10〕。近年來,神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)的圍術(shù)期疼痛管理中的作用愈發(fā)受到重視〔11〕。既往研究指出〔12〕,ACB能夠?qū)κ占」芙思跋デ皡^(qū)產(chǎn)生感覺阻滯,復(fù)合全身麻醉能夠減輕術(shù)后疼痛,使阿片類藥物消耗減少,并減輕手術(shù)應(yīng)激,且對(duì)股四頭肌肌力影響小。但ACB僅局限于膝關(guān)節(jié)前方感覺神經(jīng)阻滯,難以滿足患者對(duì)膝關(guān)節(jié)后方疼痛的鎮(zhèn)痛需求〔13〕。

對(duì)膝關(guān)節(jié)后方感覺有支配作用的神經(jīng)包括脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等。其中脛神經(jīng)沿著腘動(dòng)脈走行,橫穿腘窩,并產(chǎn)生若干分支,散落于膝關(guān)節(jié)后囊;閉孔神經(jīng)的后支走行于大收肌,抵達(dá)腘窩,且將終末支置于膝關(guān)節(jié)后囊。脛神經(jīng)的分支與閉孔神經(jīng)的分支在膝關(guān)節(jié)后囊的分布構(gòu)成了一個(gè)神經(jīng)叢,為腘叢神經(jīng),該神經(jīng)支配著膝關(guān)節(jié)后部感覺〔14〕。研究發(fā)現(xiàn)〔8〕,于內(nèi)收肌管遠(yuǎn)端進(jìn)行染料注射,染料可使得腘叢神經(jīng)染色,這提示PPB或許對(duì)膝關(guān)節(jié)后部疼痛有鎮(zhèn)痛作用。PPB操作與手術(shù)區(qū)域的距離相隔較遠(yuǎn),可使感染風(fēng)險(xiǎn)降低。同時(shí),患者在平臥位下即可進(jìn)行該阻滯,有簡(jiǎn)便快捷的優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示,PPB-ACB復(fù)合全麻能夠提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,而且對(duì)股四頭肌肌力不會(huì)產(chǎn)生不良影響。

TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與早期功能鍛煉直接相關(guān),早期下床活動(dòng)能夠減少下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)粘連、僵直等發(fā)生〔15,16〕。研究表明〔17〕,ACB能夠改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,對(duì)患者術(shù)后早期功能鍛煉有促進(jìn)作用。本研究結(jié)果表明PPB-ACB復(fù)合全麻能夠促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),利于患者轉(zhuǎn)歸。這可能得益于良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛使得患者愿意早期下床活動(dòng),從而獲得更快的恢復(fù)。本研究表明,PPB-ACB的使用減少了全麻術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生,這可能與其減少了術(shù)后阿片類藥物消耗有關(guān)。

TKA術(shù)創(chuàng)傷大,患者術(shù)后疼痛感受明顯,這會(huì)引起炎癥因子釋放,誘發(fā)明顯炎癥反應(yīng)〔18,19〕。炎癥反應(yīng)除了會(huì)使得術(shù)后疼痛加重外,還可造成術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程變緩〔20〕。IL-6是常見的炎癥因子,能夠反映機(jī)體炎癥狀況。TNF-α也是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo),其水平增高提示炎癥反應(yīng)較重。本研究結(jié)果說明,PPB-ACB復(fù)合全麻能夠降低患者術(shù)后炎癥水平,這也有助于促進(jìn)患者早期恢復(fù)。

綜上,對(duì)于老年TKA患者而言,PPB-ACB復(fù)合全麻相比ACB復(fù)合全麻能夠提供更好的鎮(zhèn)痛效果,有助于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),這可為老年患者TKA麻醉的優(yōu)化提供參考。