李富利 王淼 劉娜 馮亞靜

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,河北 承德 067000;2承德護(hù)理學(xué)院)

急性心肌梗死(AMI)是一種突發(fā)的嚴(yán)重心血管急癥,一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患者生命及健康,因此需要可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)盡早識(shí)別并采取有效的預(yù)防可極大程度挽救患者生命。AMI的影響因素包括肥胖、吸煙、血脂、血壓、血糖等。近年研究發(fā)現(xiàn),同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白變異指數(shù)(HGI)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)與微血管、小血管病變的嚴(yán)重程度、微血栓形成關(guān)系密切,對(duì)AMI的發(fā)生有重要意義〔1～3〕。本文擬分析上述指標(biāo)與AMI發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究資料 選擇2019年5月至2021年5月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科就診行冠狀動(dòng)脈造影患者170例,按照造影結(jié)果分為AMI組(80例)和非AMI的對(duì)照組(90例)。入選患者符合世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn),缺血性胸痛表現(xiàn);心電圖的動(dòng)態(tài)變化;增高的心肌壞死標(biāo)志物,入院后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果確診為AMI。入選患者均正規(guī)化治療,必要的再灌注及藥物治療。剔除標(biāo)準(zhǔn):急性腦卒中、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)臟出血活動(dòng)期、肝腎衰竭、急性期感染性疾病、患有惡性腫瘤、合并有自身免疫性疾病。兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2研究方法 (1)收集臨床資料:通過醫(yī)院病歷登記系統(tǒng)收集患者來院后詳細(xì)信息(姓名、年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病史),由兩名人員雙核對(duì)錄入。(2)收集檢驗(yàn)資料:所有標(biāo)本在醫(yī)院同一生化實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn),收集患者空腹靜脈血檢測(cè)結(jié)果,己糖激酶法測(cè)定空腹血糖(FBG),高效液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c),低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和Hcy應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法和酶聯(lián)免疫免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定,RDW采用流式細(xì)胞方法測(cè)定。(3)根據(jù)McCarter等〔4〕的研究方法計(jì)算HbAlc 預(yù)測(cè)值與FBG之間的線性回歸方程:預(yù)測(cè)HbAlc(%)=常量+β×FBG(mmol/L),HGI(%)=實(shí)際測(cè)得HbA1c-預(yù)測(cè)得出HbA1c。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、U檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析,受試者工作特征(ROC)曲線計(jì)算曲線下面積(AUC),應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組HGI、HbA1c、FBG、Hcy與RDW水平比較 AMI組HGI高于對(duì)照組,HbA1c、FBG、Hcy與RDW指標(biāo)均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HbA1c、FBG、HDL-C、Hcy、RDW、HGI比較〔M(P25,P75)〕

2.2AMI發(fā)生的影響因素 以HbA1c、FBG、Hcy、RDW為自變量,以患者是否發(fā)生AMI(未發(fā)生AMI=0,發(fā)生AMI=1)為因變量進(jìn)行多因素分析,通過共線性檢驗(yàn)排除HbA1c(方差膨脹系數(shù)>10),結(jié)果顯示,FBG、Hcy、RDW、HGI均為AMI發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 AMI發(fā)生的影響因素

2.3FBG、Hcy、RDW、HGI單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示,FBG、Hcy、RDW、HGI單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI均有一定價(jià)值,且各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC明顯高于其他單獨(dú)指標(biāo)(P<0.05)。見表4、圖1。

表4 FBG、Hcy、RDW、HGI單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)AMI的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 FBG、Hcy、RDW、HGI單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)AMI的ROC曲線

3 討 論

Hcy是一種含硫氨基酸,由多種途徑引起動(dòng)脈粥樣硬化和AMI的發(fā)生〔5,6〕。Hcy代謝產(chǎn)生活性氧,破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,增加內(nèi)皮細(xì)胞層通透性〔7～9〕,阻礙一氧化氮合酶,刺激炎癥,使內(nèi)皮功能發(fā)生障礙;促進(jìn)脂質(zhì)堆積,引發(fā)脂代謝異常,血管平滑肌損壞;還可促進(jìn)血小板活化聚合,使血管易于產(chǎn)生血栓,加劇動(dòng)脈粥樣硬化,促使血管狹窄。有研究〔10,11〕發(fā)現(xiàn)AMI的發(fā)生與此過程有關(guān),可引起心血管不良結(jié)局。有研究證實(shí)在AMI患者中Hcy升高,易于發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件,且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素〔12〕。高Hcy血癥使AMI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究提示過高的Hcy對(duì)AMI患者產(chǎn)生不良影響。研究發(fā)現(xiàn)將Hcy濃度降低25%,可使冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低〔13〕。因此,對(duì)Hcy水平進(jìn)行控制可能使AMI患者獲益。

HGI是HbA1c觀察值與預(yù)測(cè)值之間的差異,傳統(tǒng)的HbA1c水平在不同個(gè)體間存在變異較大,會(huì)因檢查時(shí)的血糖濃度出現(xiàn)結(jié)果差距,HbA1c只能反映8～12 w內(nèi)血紅蛋白的糖化程度,不能體現(xiàn)血糖波動(dòng)幅度,而HGI是由實(shí)際HbA1c和預(yù)測(cè)HbA1c計(jì)算得出,該結(jié)果可有效評(píng)價(jià)在FBG相同情況下的個(gè)體HbA1c水平差異,因此,HGI能較準(zhǔn)確地說明體內(nèi)葡萄糖代謝過程,當(dāng)HGI變異增大,會(huì)引起體內(nèi)胰島素抵抗,并發(fā)血糖血脂代謝異常,使血管基底膜處蛋白發(fā)生交聯(lián),損害血管壁彈性,使動(dòng)脈壁硬度增加,還可加速炎癥與氧化應(yīng)激,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生,進(jìn)而促進(jìn)血糖相關(guān)的各種心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。已有研究報(bào)道HGI在心腦血管并發(fā)癥中具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值〔14〕。本文結(jié)果也提示HGI是AMI的獨(dú)立影響因素,提示HbA1c變異情況是獨(dú)立于高血糖以外的AMI的危險(xiǎn)因素。由于FBG和HbA1c在冠心病患者中均為常規(guī)檢查指標(biāo),因此HGI可應(yīng)用于AMI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。

RDW反映紅細(xì)胞體積變化,近年來有研究表明RDW在冠心病、腦梗死等多種心腦血管疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用〔15,16〕。有研究表明RDW變異度增大,提示將來冠心病的發(fā)生率增加,發(fā)生AMI冠狀動(dòng)脈病變的血管程度偏重〔17,18〕。有報(bào)道顯示,血液中RDW變異大,使得冠心病患者較易發(fā)生不良心血管事件和死亡〔19～21〕。此外,既往對(duì)于RDW 和心肌梗死的研究中,在AMI患者病死率和血管嚴(yán)重程度方面,RDW與其獨(dú)立相關(guān),且隨著RDW越高,冠心病患者的全因死亡率和心血管死亡率越高〔22～24〕。本研究結(jié)果顯示,RDW是AMI發(fā)生的獨(dú)立影響因素,且對(duì)AMI的發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。許多疾病都能夠使RDW變化,導(dǎo)致RDW水平升高。如炎癥會(huì)引起無效紅細(xì)胞增加,周圍紅細(xì)胞破壞增多,導(dǎo)致RDW升高,而AMI患者多伴發(fā)血栓和急性炎癥過程,當(dāng)并發(fā)AMI時(shí),冠脈血流中斷,引起心肌缺血缺氧壞死,使得炎癥因子大量釋放,阻礙紅細(xì)胞成熟。因此,AMI患者會(huì)出現(xiàn)RDW變化,導(dǎo)致其升高。當(dāng)患者HGI明顯異常時(shí),患者血糖控制不佳,會(huì)導(dǎo)致患者紅細(xì)胞內(nèi)蛋白的糖基化反應(yīng)異常,使得紅細(xì)胞變形能力下降,進(jìn)而黏附能力及滲透脆性增加,紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變,使患者血流動(dòng)力學(xué)特性變化,從而引起微血管栓塞及血管內(nèi)皮功能損傷〔25〕,加速AMI的發(fā)生。

綜上,Hcy、HGI、RDW與AMI的發(fā)生有關(guān),對(duì)AMI發(fā)生具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。