張照龍 王金忠 王小智 符史健

(?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,海南 ?？?571100)

膿毒癥發(fā)病率較高,疾病進展迅速,導(dǎo)致病死率高〔1,2〕。膿毒癥心功能障礙指的是心血管系統(tǒng)對宿主反應(yīng)、疾病過程和液體復(fù)蘇治療所體現(xiàn)的一種器官衰竭狀態(tài),心血管系統(tǒng)失調(diào)是膿毒癥的重要組成部分,其特征是病狀血管擴張和心肌功能受損,導(dǎo)致休克和血管加壓素依賴。這主要是由細胞因子的釋放、組織缺氧及線粒體功能障礙引起心肌細胞損傷和死亡,臨床上能夠表現(xiàn)為左心室的收縮和舒張功能障礙、心室射血分?jǐn)?shù)下降和右心室功能障礙〔3～6〕。盡管膿毒癥患者心功能障礙存在不同程度的心功能指標(biāo)異常,但心功能障礙對膿毒癥患者預(yù)后情況尚不十分清楚。本研究擬通過床旁超聲心動圖分析膿毒癥患者不同心功能障礙類型的臨床特點及預(yù)后情況分析。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2020年1月至2022年1月?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院重癥監(jiān)護室(ICU)診治的120例膿毒血癥患者,其中男61例,女59例;年齡26～83歲,平均(65.4±15.8)歲。體質(zhì)量(78.3±27.1)kg;感染部位:肺部感染23例、肝膿腫、膽囊炎各7例、菌血癥9例、泌尿系統(tǒng)感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染各9例、流行性出血熱、未明確各5例、消化道感染、軟組織感染各16例(13.3%)、混合感染18例(15.0%);病原學(xué)結(jié)果:血標(biāo)本陽性23例、其他分泌物陽性45例、陰性結(jié)果41例、未進行檢測11例;心率(HR,112.3±23.1)次/min、平均動脈壓(MAP,65.2±17.8)mmHg、中心靜脈壓〔CVP,7.4(2.9～12.1〕mmHg、中心靜脈血氧飽和度〔ScvO2,(71.5±12.2)%〕、氧合指數(shù)〔191.2(134.9～290.3)〕mmHg、白細胞計數(shù)(16.5±5.9)×109/L、C反應(yīng)蛋白(CRP,36.1±11.0)mg/L、降鈣素原(PCT,267.2±67.9)ng/ml、血紅蛋白(Hb,102.4±12.5)g/L、肌鈣蛋白T〔0.11(0.03～0.42)〕ng/ml、肌酐〔143.2(106.2～212.8)〕μmol/L、血乳酸〔2.0(1.0～5.1)〕mmol/L、液體使用量〔88.4(62.3～139.2)〕ml/kg、去甲腎上腺素劑量〔0.25(0.16～0.56)〕μg/(kg·min)、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分(13.3±3.2)分、急性生理與慢性健康評估(APACHEⅡ)評分(19.5±6.6)分。根據(jù)膿毒癥患者30～60 d生存情況分為生存組77例和死亡組43例。根據(jù)床旁超聲心動圖分為左心功能障礙組77例(左心室收縮功能障礙組32例、左心室舒張功能障礙組45例)、右心功能障礙組36例和心功能正常組43例,其中心功能障礙者占總?cè)藬?shù)的64%,左心室收縮和舒張功能障礙、右心室功能正?；颊?例,雙心室收縮功能障礙,舒張功能正常者11例,左心舒張及右心功能障礙者10例,左心舒張及右心功能障礙者5例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合患者感染失調(diào)引起的器官功能障礙,SOFA≥2分。納入標(biāo)準(zhǔn):患者為18～85歲,ICU住院超過48 h。排除標(biāo)準(zhǔn):48 h內(nèi)出現(xiàn)死亡患者,存在冠心病、心肌梗死、先天性心臟病、心臟瓣膜疾病和心肌炎等心臟病史。膿毒血癥患者早期應(yīng)予以液體的復(fù)蘇治療、予以抗感染、血管活性藥物、正性肌力藥物和機械通氣等治療。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書,已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2超聲心動圖檢測 患者入住ICU 24 h內(nèi)進行床旁超聲心動圖檢測,采用TE7多普勒超聲診斷儀實行超聲檢查,凸型探頭,獲取患者胸骨旁長軸和短軸、心尖兩腔心、心尖四腔心及劍突下四腔心等5個切面,在左室長軸切面,通過M-模式策略法,獲得左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)和左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)等左室收縮功能指標(biāo)。在心尖四腔切面通過二尖瓣瓣尖及瓣環(huán)室間隔測血流頻譜及多普勒成像,獲得二尖瓣舒張早期充盈峰速度E峰、舒張晚期充盈峰速度A峰和舒張早期峰值運動速度E′,并計算應(yīng)用的比值(E/A和E/E′)。在心尖四腔心切面,測量收縮期三尖瓣環(huán)平面的縱向位移的最大值,獲得右心室收縮功能指標(biāo):三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE),并記錄心輸出量(CO),每個指標(biāo)均測量3次,取平均值。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄所有患者年齡、性別、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、慢性腎病)、感染灶、病原菌檢測率、HR、MAP、CVP、ScvO2、氧合指數(shù)、白細胞計數(shù)、CRP、PCT、Hb、肌鈣蛋白T、肌酐、血乳酸、液體使用量、去甲腎上腺素使用量、CO、SOFA和APACHE Ⅱ評分。采集標(biāo)準(zhǔn):入院24～48 h內(nèi)進行床旁超聲心電圖記錄心率,采集動脈血進行平均動脈壓檢測,抽取上腔靜脈血進行中心靜脈壓檢測。左心室心臟收縮功能不全:LVEF<50%。左心室舒張功能障礙:E′<8 m/s和(或)E/E′>15。右心室收縮功能障礙:TAPSE<16 mm。預(yù)后指標(biāo):記錄所有患者30 d和60 d后生存情況

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、Mann WhitneyU檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1不同預(yù)后組臨床指標(biāo)和超聲指標(biāo) 與生存組比較,死亡組年齡、氧合指數(shù)、Hb、SOFA、APACHEⅡ評分、LVEDD、LVESD、CO、LVEF、E/E′和TAPSE差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 不同預(yù)后組臨床指標(biāo)及心動超聲指標(biāo)比較

2.2膿毒癥患者不同心功能障礙類型的臨床指標(biāo)分析 與心功能正常組比較,左心室收縮功能障礙組HR、MAP、血乳酸、去甲腎上腺素劑量和CO差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),左心室舒張功能障礙組年齡、HR、Hb差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),右心功能障礙組MAP、CVP、Hb、肌鈣蛋白T、血乳酸、去甲狀腺素用量、CO差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);見表2。

表2 不同心功能障礙類型膿毒癥患者臨床指標(biāo)比較

2.3膿毒癥患者不同心功能障礙類型的預(yù)后情況分析 與心功能正常組〔13例(30.2%)〕比較,左心室收縮功能障礙組〔12例(37.5%);χ2=0.436,P=0.509〕、左心室舒張功能障礙組〔17例(37.8%)〕(χ2=0.557,P=0.455)和右心功能障礙組30 d病死率〔15例(41.7%)〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.211,P=0.073)。與心功能正常組〔17例(39.5%)〕比較,左心室收縮功能障礙組〔21例(65.6%),χ2=4.996,P=0.025〕、左心室舒張功能障礙組〔28例(62.2%);χ2=4.529,P=0.033〕和右心功能障礙組60 d病死亡率〔25例(69.4%)〕差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.040,P=0.008)。

3 討 論

膿毒癥患者是一種常見于ICU的危重性疾病,是機體對感染免疫失調(diào)或過度反應(yīng)所造成的一種多器官功能障礙綜合征,約50%患者存在心功能障礙,存在左心室收縮功能障礙,同時合并左心室舒張功能障礙及右心功能障礙等心功能不全,是院內(nèi)常見的死亡原因〔6,7〕。超聲技術(shù)可用于心臟功能評價,對于膿毒血癥患者,床旁超聲心動圖檢查能夠?qū)δ摱景Y患者的心功能障礙診斷分型及臨床干預(yù)提供參考。

左室收縮功能異常是膿毒癥中最常見的心臟異常,可能伴有左室舒張功能障礙及伴有右心功能不全。研究證明,敗血癥急性期的左室收縮功能不全是一種可逆的過程,LVEF下降,隨后在7～10 d恢復(fù)正常,表現(xiàn)為心室擴張、心肌順應(yīng)性下降及對血管活性藥物和液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)下降〔8,9〕。膿毒癥中血流動力學(xué)改變,如心臟前負荷、后負荷和微循環(huán)改變。心臟功能不全的程度不僅取決于心臟收縮力,還取決于后負荷和前負荷的變化。事實上,左室后負荷可能加重左室收縮功能障礙〔10〕。另外,在膿毒癥患者中,左室收縮功能不全與短期和長期預(yù)后有一定的相關(guān)性〔11,12〕。本研究表明,左室心功能不全的膿毒血癥患者存在血流動力學(xué)變化,可導(dǎo)致低灌注相關(guān)指標(biāo)(MAP、乳酸)改變,CO減少,應(yīng)激性反應(yīng)引起患者HR增加。

左心室舒張功能障礙,是心功能障礙最為常見的類型,相對于左心收縮功能發(fā)生障礙患者,膿毒癥存在舒張心功能障礙的患者對液體復(fù)蘇治療的敏感性更差,心功能不全引起的CO和氧輸送不足,病死率較高。另外,左室舒張功能不全可引起左室前負荷損害,常出現(xiàn)左室收縮功能障礙〔9,13〕。本研究考慮左心舒張功能不全的膿毒血癥患者年齡更大,對液體復(fù)蘇治療反應(yīng)差,易引起血流動力學(xué)改變,導(dǎo)致心率代償性增快,低灌注引起代償性Hb水平升高。右心室發(fā)生功能障礙可引起機體的靜脈回流減少,可能與左心室功能不全相互作用,導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)障礙,引起血流動力學(xué)改變和心肌順應(yīng)性下降,導(dǎo)致CO下降〔14〕。本研究結(jié)果可能原因是右心室收縮功能不全可能損害靜脈回流,表現(xiàn)為低灌注的標(biāo)志物,如血乳酸升高,心力衰竭導(dǎo)致MAP和CVP改變,CO減少,引起Hb和肌鈣蛋白的變化,血管活性用量增加。

既往研究提示,存在心力衰竭的膿毒癥患者預(yù)后較差,死亡風(fēng)險明顯增加〔1,12,15〕。本研究表明,膿毒癥患者存在心功能障礙,心功能在病程早期可能存在代償作用,病死率差異不大,隨著病程發(fā)展,血流動力學(xué)紊亂嚴(yán)重,死亡率明顯增加,多提示預(yù)后不良,但本研究僅為單中心研究結(jié)果,還需多中心大樣本分析驗證。