阿布都卡地爾·巴吐?tīng)?鄭思鵬 萬(wàn)哲 杜軍 王毅

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院口腔科,新疆 烏魯木齊 830000)

阻生第三磨牙是因周?chē)枇ξ赐耆瘸錾踔镣耆穹谘啦酃腔蜓例l軟組織的阻生牙,在人群中存在率超過(guò)50%[1]。人類(lèi)下頜骨隨外界環(huán)境改變具有較強(qiáng)適應(yīng)性,但牙量卻未隨骨量同步改變,導(dǎo)致下頜第三磨牙的萌出受限,故下頜水平阻生第三磨牙在臨床較為常見(jiàn)[2]。阻生第三磨牙可引起鄰牙松動(dòng)、冠周炎甚至顳下頜關(guān)節(jié)紊亂,故多數(shù)情況下建議預(yù)防性或治療性拔除[3]。但由于第三磨牙通常有軟組織覆蓋,拔牙過(guò)程中需做切口暴露牙冠,以減小軟組織阻力,獲得更開(kāi)闊的手術(shù)視野,但切開(kāi)翻瓣會(huì)增加創(chuàng)傷,對(duì)并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)造成不同程度的影響[4]。翻瓣與切口選擇是影響阻生第三磨牙拔除術(shù)后恢復(fù)的重要因素,但目前關(guān)于翻瓣設(shè)計(jì)及切口類(lèi)型的相關(guān)研究較少,尚未形成統(tǒng)一結(jié)論[5]。封套瓣是臨床應(yīng)用較為廣泛的牙齦翻瓣設(shè)計(jì),與傳統(tǒng)角形切口相比,不需要做近中縱行切口,避免切口越過(guò)前庭溝底,故可在一定程度上減輕術(shù)后腫脹[6]。但封套法的缺陷在于翻瓣難度較大,易造成黏膜、骨膜分離,導(dǎo)致出血過(guò)多[7]。齦溝環(huán)形切口是一種創(chuàng)傷較小的切口類(lèi)型,具有軟組織損傷小的優(yōu)勢(shì),但關(guān)于其在臨床應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在探討齦溝環(huán)形切口在下頜遠(yuǎn)中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙拔除的應(yīng)用效果,并與標(biāo)準(zhǔn)封套法進(jìn)行比較,以期為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2020年3月—2022年3月我院收治的需拔除下頜水平阻生第三磨牙的180例患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組,每組90例。納入標(biāo)準(zhǔn):①第三磨牙下頜阻生II類(lèi)[8],且遠(yuǎn)中鄰面暴露≥1/2。②無(wú)全身系統(tǒng)性疾病病史。③無(wú)冠周急慢性炎癥。④知情同意且自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn):①有拔牙禁忌癥者。②第二磨牙缺失者。③第三磨牙遠(yuǎn)中鄰面完全暴露者。④合并鄰牙牙周牙體病變等可能影響出血和疼痛判斷的其他口腔疾病者。⑤依從性差、不接受定期隨訪(fǎng)者。患者均順利完成手術(shù)及術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)。

1.2 手術(shù)方法 均行下牙槽神經(jīng)阻滯及頰側(cè)局部浸潤(rùn)麻醉,對(duì)照組、觀(guān)察組分別采用標(biāo)準(zhǔn)封套法、齦溝內(nèi)環(huán)形切口法進(jìn)行切口設(shè)計(jì)。標(biāo)準(zhǔn)封套法:采用15號(hào)刀片于頰側(cè)外斜嵴做切口,切開(kāi)至第二磨牙遠(yuǎn)中偏頰處,切透牙齦,沿第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)牙齦乳頭,在齦溝內(nèi)切開(kāi)至牙槽嵴頂,延長(zhǎng)切口至第一磨牙近中,保留牙齦乳頭于組織瓣。齦溝內(nèi)環(huán)形切口法:采用11號(hào)刀片于第二磨牙近中齦乳頭、牙冠頰中點(diǎn)處切開(kāi),沿著齦溝切透骨膜,直至牙槽嵴頂,抵骨切至遠(yuǎn)中頰側(cè)1.5 cm。由第三磨牙遠(yuǎn)中面遠(yuǎn)中邊緣與切口交界處頰側(cè)向中1/3鉆磨,擴(kuò)大至頰舌側(cè)近骨質(zhì),牙挺置入鉆磨間隙并旋轉(zhuǎn)斷開(kāi),必要時(shí)將近中牙冠倒T型鉆開(kāi),分次取出冠根,行牙槽窩復(fù)位。采用生理鹽水沖洗拔牙窩,并以明膠海綿加三碘甲烷粉填塞,對(duì)照組縫合1針,觀(guān)察組無(wú)需縫合,術(shù)畢予患者無(wú)菌棉球咬于拔牙窩。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后2、7 d出血程度、疼痛程度、腫脹程度、最大開(kāi)口度,術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月下頜第二磨牙牙周探診深度及并發(fā)癥發(fā)生情況。①出血程度[9]:0級(jí):無(wú)出血,唾液無(wú)血液;1級(jí):口腔中有少量滲血;2級(jí):偶見(jiàn)少量出血;3級(jí):持續(xù)少量出血;4級(jí):持續(xù)大量出血。②疼痛程度[10]:采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,其中0分為無(wú)痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～9分為重度疼痛,10分為劇痛。③腫脹程度[11]:術(shù)前測(cè)量患處耳屏最低點(diǎn)與口角之間的體表距離,并于術(shù)后2、7 d再次測(cè)量,記錄與術(shù)前的差值(L-L0)。④最大開(kāi)口度:測(cè)量患者最大開(kāi)口時(shí)上下頜中切牙近中切角的垂直距離。⑤第二磨牙牙周探診深度:分別取下頜第二磨牙頰面遠(yuǎn)中、中央、近中及舌面遠(yuǎn)中、中央、近中位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量,探針需緊貼牙面并與牙體平行。⑥并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)牙齦撕裂、牙根折斷、舌側(cè)骨板骨折、干槽癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀(guān)察組、對(duì)照組在性別、年齡方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后出血程度比較 觀(guān)察組術(shù)后2 d出血程度輕于對(duì)照組(P<0.05),兩組術(shù)后7 d出血程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后出血程度比較[n(×10-2), n=90]

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度比較 觀(guān)察組術(shù)后2 d疼痛程度輕于對(duì)照組(P<0.05),兩組術(shù)后7 d疼痛程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度比較[n(×10-2), n=90]

2.4 兩組術(shù)后腫脹程度、最大開(kāi)口度比較 觀(guān)察組術(shù)后2 d腫脹程度輕于對(duì)照組,最大開(kāi)口度大于對(duì)照組(P<0.05);兩組術(shù)后7 d腫脹程度均輕于術(shù)后2 d,最大開(kāi)口度均大于術(shù)后2 d(P<0.05),但兩組術(shù)后7 d腫脹程度與最大開(kāi)口度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后腫脹程度、最大開(kāi)口度比較

2.5 兩組第二磨牙牙周探診深度比較 兩組術(shù)后3個(gè)月下頜第二磨牙遠(yuǎn)頰位點(diǎn)、近頰位點(diǎn)、頰側(cè)位點(diǎn)、遠(yuǎn)舌位點(diǎn)、近舌位點(diǎn)、舌側(cè)位點(diǎn)牙周探診深度較術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且兩組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組第二磨牙牙周探診深度比較

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組牙齦撕裂、牙根折斷、舌側(cè)骨板骨折、干槽癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較[n(×10-2), n=90]

2.7 典型病例 觀(guān)察組(齦溝內(nèi)環(huán)形切口法)術(shù)中除齦溝內(nèi)環(huán)形切口之外,無(wú)需其他附加切口(圖1A、1B),術(shù)后創(chuàng)面較小(圖1C、1D),對(duì)照組(傳統(tǒng)封套法)做頰側(cè)牙齦翻瓣,切口較大(圖2A、2B),術(shù)后,頰側(cè)牙齦瓣需原位縫合創(chuàng)面較大(圖2C)。

圖1 齦溝內(nèi)環(huán)形切口法手術(shù)前后

圖2 傳統(tǒng)封套法手術(shù)前后

3 討論

第三磨牙阻生在口腔頜面外科較為常見(jiàn),可致冠周炎、鄰牙松動(dòng),故臨床建議預(yù)防性或治療性拔除[12]。下頜水平阻生第三磨牙拔除造成的疼痛、出血、面部形態(tài)改變、張口受限及其他手術(shù)并發(fā)癥對(duì)患者的生活質(zhì)量有重要影響,同時(shí)也是造成患者焦慮的重要因素[13]。為了最大限度減輕患者痛苦,緩解牙科焦慮,口腔頜面外科醫(yī)師致力于探尋創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快的手術(shù)方式[14]。

下頜水平阻生第三磨牙拔除術(shù)的并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)受到諸多因素的影響[15]。下頜水平阻生第三磨牙拔除時(shí),為了充分暴露牙冠,減小軟組織阻力,通常需切開(kāi)翻瓣,切開(kāi)翻瓣過(guò)程會(huì)形成不同程度的組織損傷,導(dǎo)致術(shù)后腫脹、疼痛、出血等術(shù)后反應(yīng)[16-17]。本研究在下頜遠(yuǎn)中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙拔除術(shù)中采用齦溝內(nèi)環(huán)形切口法,其軟組織損傷及拔牙創(chuàng)口相對(duì)較小。拔牙術(shù)后活動(dòng)相關(guān)出血為常見(jiàn)并發(fā)癥之一,標(biāo)準(zhǔn)封套法雖然在術(shù)野暴露方面具有一定優(yōu)勢(shì),但因其第二磨牙頰側(cè)切口,黏膜損傷范圍較大,故術(shù)后常見(jiàn)局部持續(xù)滲血[18]。本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察術(shù)后2 d出血嚴(yán)重程度及疼痛程度輕于對(duì)照組,提示齦溝內(nèi)環(huán)形切口與傳統(tǒng)封套法相比可減少術(shù)后出血,減輕術(shù)后早期疼痛。既往研究發(fā)現(xiàn)拔牙術(shù)后患者面部腫脹程度與手術(shù)切口有關(guān),本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組術(shù)后2 d腫脹程度輕于對(duì)照組,提示齦溝內(nèi)環(huán)形切口法與傳統(tǒng)封套法相比,術(shù)后早期面部腫脹更為輕微。同時(shí),觀(guān)察組術(shù)后2 d最大開(kāi)口度大于對(duì)照組,提示齦溝內(nèi)環(huán)形切口法術(shù)后早期開(kāi)口度恢復(fù)更快,而傳統(tǒng)封套法更容易發(fā)生張口受限,分析其可能原因是齦溝內(nèi)環(huán)形切口是在齦溝內(nèi)分離牙冠與軟組織,表面無(wú)切口且無(wú)需縫合,而封套法口內(nèi)有切口和縫線(xiàn),張口時(shí)可有縫線(xiàn)脫落或切口裂開(kāi)縫線(xiàn),故術(shù)后早期更容易張口受限[19]。

關(guān)于不同切口與翻瓣設(shè)計(jì)對(duì)下頜第二磨牙牙周探診深度的影響,目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論[20-21]。既往報(bào)道采用齦溝切口,但切開(kāi)范圍較大,切口直達(dá)下頜第二磨牙近中齦乳溝,此報(bào)道的觀(guān)點(diǎn)是齦溝切口對(duì)牙齦再附著情況有很大影響[22]。本研究在既往報(bào)道的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良,減少了向第二磨牙近中的延伸,近中切口止點(diǎn)不累及近中牙齦乳頭,翻瓣后術(shù)野暴露符合手術(shù)需求,同時(shí)不會(huì)影響術(shù)后牙齦形態(tài)及再附著狀態(tài)[23]。根據(jù)本研究結(jié)果,兩組術(shù)后3個(gè)月患者下頜第二磨牙六個(gè)位點(diǎn)牙周探診深度較術(shù)前均無(wú)顯著變化,且兩組組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示齦溝內(nèi)環(huán)形切口對(duì)術(shù)后牙齦再附著情況無(wú)顯著影響。術(shù)后牙齦再附著情況的恢復(fù)還可能受到口腔衛(wèi)生狀況的影響,因此在患者口腔護(hù)理與清潔習(xí)慣較好的情況下,術(shù)后恢復(fù)均較為理想[24]。除此之外,兩組牙齦撕裂、牙根折斷、舌側(cè)骨板骨折、干槽癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故表明齦溝內(nèi)環(huán)形切口不增加上述第三磨牙拔除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

下頜遠(yuǎn)中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙拔除術(shù)中采用齦溝內(nèi)環(huán)形切口法,與傳統(tǒng)封套法相比,術(shù)后早期出血、疼痛、腫脹、開(kāi)口受限均有明顯改善,且術(shù)后牙齦再附著情況恢復(fù)良好,可在臨床推廣。