阿布都卡地爾·巴吐爾 鄭思鵬 萬哲 杜軍 王毅

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院口腔科,新疆 烏魯木齊 830000)

阻生第三磨牙是因周圍阻力未完全萌出甚至完全埋伏于牙槽骨或牙齦軟組織的阻生牙,在人群中存在率超過50%[1]。人類下頜骨隨外界環(huán)境改變具有較強適應性,但牙量卻未隨骨量同步改變,導致下頜第三磨牙的萌出受限,故下頜水平阻生第三磨牙在臨床較為常見[2]。阻生第三磨牙可引起鄰牙松動、冠周炎甚至顳下頜關(guān)節(jié)紊亂,故多數(shù)情況下建議預防性或治療性拔除[3]。但由于第三磨牙通常有軟組織覆蓋,拔牙過程中需做切口暴露牙冠,以減小軟組織阻力,獲得更開闊的手術(shù)視野,但切開翻瓣會增加創(chuàng)傷,對并發(fā)癥及術(shù)后恢復造成不同程度的影響[4]。翻瓣與切口選擇是影響阻生第三磨牙拔除術(shù)后恢復的重要因素,但目前關(guān)于翻瓣設(shè)計及切口類型的相關(guān)研究較少,尚未形成統(tǒng)一結(jié)論[5]。封套瓣是臨床應用較為廣泛的牙齦翻瓣設(shè)計,與傳統(tǒng)角形切口相比,不需要做近中縱行切口,避免切口越過前庭溝底,故可在一定程度上減輕術(shù)后腫脹[6]。但封套法的缺陷在于翻瓣難度較大,易造成黏膜、骨膜分離,導致出血過多[7]。齦溝環(huán)形切口是一種創(chuàng)傷較小的切口類型,具有軟組織損傷小的優(yōu)勢,但關(guān)于其在臨床應用的相關(guān)報道較少。本研究旨在探討齦溝環(huán)形切口在下頜遠中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙拔除的應用效果,并與標準封套法進行比較,以期為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2020年3月—2022年3月我院收治的需拔除下頜水平阻生第三磨牙的180例患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組90例。納入標準:①第三磨牙下頜阻生II類[8],且遠中鄰面暴露≥1/2。②無全身系統(tǒng)性疾病病史。③無冠周急慢性炎癥。④知情同意且自愿配合。排除標準:①有拔牙禁忌癥者。②第二磨牙缺失者。③第三磨牙遠中鄰面完全暴露者。④合并鄰牙牙周牙體病變等可能影響出血和疼痛判斷的其他口腔疾病者。⑤依從性差、不接受定期隨訪者。患者均順利完成手術(shù)及術(shù)后3個月隨訪。

1.2 手術(shù)方法 均行下牙槽神經(jīng)阻滯及頰側(cè)局部浸潤麻醉,對照組、觀察組分別采用標準封套法、齦溝內(nèi)環(huán)形切口法進行切口設(shè)計。標準封套法:采用15號刀片于頰側(cè)外斜嵴做切口,切開至第二磨牙遠中偏頰處,切透牙齦,沿第二磨牙遠中頰側(cè)牙齦乳頭,在齦溝內(nèi)切開至牙槽嵴頂,延長切口至第一磨牙近中,保留牙齦乳頭于組織瓣。齦溝內(nèi)環(huán)形切口法:采用11號刀片于第二磨牙近中齦乳頭、牙冠頰中點處切開,沿著齦溝切透骨膜,直至牙槽嵴頂,抵骨切至遠中頰側(cè)1.5 cm。由第三磨牙遠中面遠中邊緣與切口交界處頰側(cè)向中1/3鉆磨,擴大至頰舌側(cè)近骨質(zhì),牙挺置入鉆磨間隙并旋轉(zhuǎn)斷開,必要時將近中牙冠倒T型鉆開,分次取出冠根,行牙槽窩復位。采用生理鹽水沖洗拔牙窩,并以明膠海綿加三碘甲烷粉填塞,對照組縫合1針,觀察組無需縫合,術(shù)畢予患者無菌棉球咬于拔牙窩。

1.3 觀察指標 比較兩組術(shù)后2、7 d出血程度、疼痛程度、腫脹程度、最大開口度,術(shù)前與術(shù)后3個月下頜第二磨牙牙周探診深度及并發(fā)癥發(fā)生情況。①出血程度[9]:0級:無出血,唾液無血液;1級:口腔中有少量滲血;2級:偶見少量出血;3級:持續(xù)少量出血;4級:持續(xù)大量出血。②疼痛程度[10]:采用視覺模擬評分法(VAS)對疼痛程度進行評估,其中0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～9分為重度疼痛,10分為劇痛。③腫脹程度[11]:術(shù)前測量患處耳屏最低點與口角之間的體表距離,并于術(shù)后2、7 d再次測量,記錄與術(shù)前的差值(L-L0)。④最大開口度:測量患者最大開口時上下頜中切牙近中切角的垂直距離。⑤第二磨牙牙周探診深度:分別取下頜第二磨牙頰面遠中、中央、近中及舌面遠中、中央、近中位點進行測量,探針需緊貼牙面并與牙體平行。⑥并發(fā)癥:統(tǒng)計牙齦撕裂、牙根折斷、舌側(cè)骨板骨折、干槽癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組、對照組在性別、年齡方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后出血程度比較 觀察組術(shù)后2 d出血程度輕于對照組(P<0.05),兩組術(shù)后7 d出血程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后出血程度比較[n(×10-2), n=90]

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度比較 觀察組術(shù)后2 d疼痛程度輕于對照組(P<0.05),兩組術(shù)后7 d疼痛程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度比較[n(×10-2), n=90]

2.4 兩組術(shù)后腫脹程度、最大開口度比較 觀察組術(shù)后2 d腫脹程度輕于對照組,最大開口度大于對照組(P<0.05);兩組術(shù)后7 d腫脹程度均輕于術(shù)后2 d,最大開口度均大于術(shù)后2 d(P<0.05),但兩組術(shù)后7 d腫脹程度與最大開口度比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后腫脹程度、最大開口度比較

2.5 兩組第二磨牙牙周探診深度比較 兩組術(shù)后3個月下頜第二磨牙遠頰位點、近頰位點、頰側(cè)位點、遠舌位點、近舌位點、舌側(cè)位點牙周探診深度較術(shù)前差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且兩組組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組第二磨牙牙周探診深度比較

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組牙齦撕裂、牙根折斷、舌側(cè)骨板骨折、干槽癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較[n(×10-2), n=90]

2.7 典型病例 觀察組(齦溝內(nèi)環(huán)形切口法)術(shù)中除齦溝內(nèi)環(huán)形切口之外,無需其他附加切口(圖1A、1B),術(shù)后創(chuàng)面較小(圖1C、1D),對照組(傳統(tǒng)封套法)做頰側(cè)牙齦翻瓣,切口較大(圖2A、2B),術(shù)后,頰側(cè)牙齦瓣需原位縫合創(chuàng)面較大(圖2C)。

圖1 齦溝內(nèi)環(huán)形切口法手術(shù)前后

圖2 傳統(tǒng)封套法手術(shù)前后

3 討論

第三磨牙阻生在口腔頜面外科較為常見,可致冠周炎、鄰牙松動,故臨床建議預防性或治療性拔除[12]。下頜水平阻生第三磨牙拔除造成的疼痛、出血、面部形態(tài)改變、張口受限及其他手術(shù)并發(fā)癥對患者的生活質(zhì)量有重要影響,同時也是造成患者焦慮的重要因素[13]。為了最大限度減輕患者痛苦,緩解牙科焦慮,口腔頜面外科醫(yī)師致力于探尋創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復更快的手術(shù)方式[14]。

下頜水平阻生第三磨牙拔除術(shù)的并發(fā)癥及術(shù)后恢復受到諸多因素的影響[15]。下頜水平阻生第三磨牙拔除時,為了充分暴露牙冠,減小軟組織阻力,通常需切開翻瓣,切開翻瓣過程會形成不同程度的組織損傷,導致術(shù)后腫脹、疼痛、出血等術(shù)后反應[16-17]。本研究在下頜遠中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙拔除術(shù)中采用齦溝內(nèi)環(huán)形切口法,其軟組織損傷及拔牙創(chuàng)口相對較小。拔牙術(shù)后活動相關(guān)出血為常見并發(fā)癥之一,標準封套法雖然在術(shù)野暴露方面具有一定優(yōu)勢,但因其第二磨牙頰側(cè)切口,黏膜損傷范圍較大,故術(shù)后常見局部持續(xù)滲血[18]。本研究結(jié)果顯示,觀察術(shù)后2 d出血嚴重程度及疼痛程度輕于對照組,提示齦溝內(nèi)環(huán)形切口與傳統(tǒng)封套法相比可減少術(shù)后出血,減輕術(shù)后早期疼痛。既往研究發(fā)現(xiàn)拔牙術(shù)后患者面部腫脹程度與手術(shù)切口有關(guān),本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后2 d腫脹程度輕于對照組,提示齦溝內(nèi)環(huán)形切口法與傳統(tǒng)封套法相比,術(shù)后早期面部腫脹更為輕微。同時,觀察組術(shù)后2 d最大開口度大于對照組,提示齦溝內(nèi)環(huán)形切口法術(shù)后早期開口度恢復更快,而傳統(tǒng)封套法更容易發(fā)生張口受限,分析其可能原因是齦溝內(nèi)環(huán)形切口是在齦溝內(nèi)分離牙冠與軟組織,表面無切口且無需縫合,而封套法口內(nèi)有切口和縫線,張口時可有縫線脫落或切口裂開縫線,故術(shù)后早期更容易張口受限[19]。

關(guān)于不同切口與翻瓣設(shè)計對下頜第二磨牙牙周探診深度的影響,目前尚無統(tǒng)一結(jié)論[20-21]。既往報道采用齦溝切口,但切開范圍較大,切口直達下頜第二磨牙近中齦乳溝,此報道的觀點是齦溝切口對牙齦再附著情況有很大影響[22]。本研究在既往報道的基礎(chǔ)上進行了改良,減少了向第二磨牙近中的延伸,近中切口止點不累及近中牙齦乳頭,翻瓣后術(shù)野暴露符合手術(shù)需求,同時不會影響術(shù)后牙齦形態(tài)及再附著狀態(tài)[23]。根據(jù)本研究結(jié)果,兩組術(shù)后3個月患者下頜第二磨牙六個位點牙周探診深度較術(shù)前均無顯著變化,且兩組組間差異均無統(tǒng)計學意義,提示齦溝內(nèi)環(huán)形切口對術(shù)后牙齦再附著情況無顯著影響。術(shù)后牙齦再附著情況的恢復還可能受到口腔衛(wèi)生狀況的影響,因此在患者口腔護理與清潔習慣較好的情況下,術(shù)后恢復均較為理想[24]。除此之外,兩組牙齦撕裂、牙根折斷、舌側(cè)骨板骨折、干槽癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義,故表明齦溝內(nèi)環(huán)形切口不增加上述第三磨牙拔除術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié)論

下頜遠中鄰面暴露≥1/2的水平阻生第三磨牙拔除術(shù)中采用齦溝內(nèi)環(huán)形切口法,與傳統(tǒng)封套法相比,術(shù)后早期出血、疼痛、腫脹、開口受限均有明顯改善,且術(shù)后牙齦再附著情況恢復良好,可在臨床推廣。