楊米鳳 廖亞彬 蔣雪梅 崔晶晶 畢欣 趙波

(昆明市兒童醫(yī)院腎臟內(nèi)科,云南 昆明 650200)

狼瘡性腎炎(Lupus nephritis,LN)作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic iupus erythematosus,SLE)累及腎臟形成的免疫復(fù)合性腎炎,是造成患兒終末期腎衰竭的重要疾病之一,同時(shí)也是SLE病死率高的主要原因[1-2]。LN病程進(jìn)展較為迅速,且預(yù)后不良,現(xiàn)階段臨床尚未完全闡明其發(fā)病機(jī)制,認(rèn)為遺傳、免疫、環(huán)境、感染及性激素等多種因素可能參與LN發(fā)生、發(fā)展[3-5]。因此,尋找評(píng)估、預(yù)測(cè)LN患兒病情及預(yù)后情況的臨床指標(biāo)尤為關(guān)鍵。白細(xì)胞介素-6(IL-6)作為一種具有多重生物學(xué)活性的免疫炎性細(xì)胞因子,參與機(jī)體多重組織細(xì)胞生長(zhǎng)、分化等[6],已有研究證實(shí),其在SLE患兒中呈高水平表達(dá)[7]。血沉(ESR)是敏感度較高的炎癥指標(biāo),其水平升高提示機(jī)體出現(xiàn)炎癥[8],而炎癥反應(yīng)貫穿狼瘡性腎炎發(fā)生、發(fā)展全過程[9]。研究表明,LN發(fā)病過程中,T淋巴細(xì)胞亞群也會(huì)發(fā)生改變[10],外周血CD4+/CD8+作為免疫性指標(biāo),可有效反映機(jī)體免疫損傷情況?；诖?本研究觀察LN患兒外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+,探討其對(duì)患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年1月—2022年9月收治的120例LN患兒作為觀察組,納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合LN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12],且經(jīng)腎組織活檢證實(shí)。②首次診斷治療。③臨床資料詳細(xì)完整。④患兒及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性腎臟病或其他原因繼發(fā)性腎臟病。②伴有血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。③合并嚴(yán)重感染。④入院前4周內(nèi)有免疫抑制劑、輸血或激素治療史。⑤伴有其他臟器功能障礙。⑥合并其他免疫相關(guān)性疾病。另選取同期體檢健康兒童120例作為對(duì)照組。觀察組依據(jù)SLE疾病活動(dòng)度(Systemic iupus erythemato sus disease activity,SLEDAI)評(píng)分將其分為SLEDAI評(píng)分≥10分組(n=71)與SLEDAI評(píng)分<10分組(n=49);根據(jù)患兒治療后預(yù)后情況分為預(yù)后良好組(n=34)與預(yù)后不良組(n=86),觀察1年,以血肌酐較基線翻倍,估算腎小球?yàn)V過率下降50%及以上為預(yù)后不良,否則為預(yù)后良好。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 兩組均于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL肘靜脈血,以轉(zhuǎn)速3 500 r/min、半徑18.5 cm離心處理10 min,分離血清、血漿,貯存于-80 ℃環(huán)境下待檢;采用北京奇松生物科技有限公司提供酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定IL-6水平;采用上?？迫A試劑公司提供魏氏法試劑盒測(cè)定ESR水平;采用美國(guó)BD公司提供FACSCanto Ⅱ流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4+、CD8+細(xì)胞,計(jì)算CD4+/CD8+比值。操作嚴(yán)格遵循儀器及試劑盒說明書。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+,分析外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+與SLEDAI評(píng)分的相關(guān)性。②比較不同預(yù)后患兒外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+,分析LN患兒預(yù)后影響因素,評(píng)價(jià)外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+對(duì)LN患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24例,女96例,年齡6～14歲,平均(10.57±2.14)歲;對(duì)照組男30例,女90例,年齡6～18歲,平均(13.01±2.55)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+比較 觀察組外周血IL-6、ESR高于對(duì)照組,CD4+/CD8+低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+比較

2.3 外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+與SLEDAI評(píng)分的相關(guān)性分析 SLEDAI評(píng)分≥10分組LN患兒外周血IL-6、ESR高于SLEDAI評(píng)分<10分組,CD4+/CD8+低于SLEDAI評(píng)分<10分組(P<0.05)(表2);進(jìn)一步Pearson相關(guān)系數(shù)模型分析,LN患兒外周血IL-6、ESR與SLEDAI評(píng)分呈正相關(guān),CD4+/CD8+與SLEDAI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見圖1。

圖1 外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+與SLEDAI評(píng)分的相關(guān)性

表2 外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+與SLEDAI評(píng)分的相關(guān)性

2.4 不同預(yù)后患兒外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+比較 預(yù)后不良組外周血IL-6、ESR高于預(yù)后良好組,CD4+/CD8+低于預(yù)后良好組(P<0.05),見表3。

表3 不同預(yù)后患兒外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+比較

2.5 LN患兒預(yù)后的影響因素分析 以LN患兒預(yù)后為因變量(良好=0,不良=1),進(jìn)行單因素、多因素分析,結(jié)果顯示,SLEDAI評(píng)分、IL-6、ESR、CD4+/CD8+均為L(zhǎng)N患兒預(yù)后影響因素(P<0.05),見表4。

表4 LN患兒預(yù)后的影響因素分析

2.6 外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+對(duì)LN患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 以LN患兒預(yù)后不良為陽(yáng)性,良好為陰性,繪制ROC曲線分析可知,外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+預(yù)測(cè)LN患兒預(yù)后的AUC分別為0.777、0.751、0.788,聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC為0.921,均P<0.001;進(jìn)一步對(duì)各預(yù)測(cè)方案預(yù)測(cè)價(jià)值比較顯示,外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC明顯較單一指標(biāo)高(均P<0.05),見表5～6,圖2。

圖2 外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+預(yù)測(cè)LN患兒預(yù)后的ROC曲線

表5 外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+對(duì)LN患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

表6 外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+聯(lián)合與單一預(yù)測(cè)方案預(yù)測(cè)價(jià)值比較

3 討論

SLE作為一種可累及全身多個(gè)器官的自身免疫性疾病,是由機(jī)體免疫紊亂致使多種自身抗體分泌過量,形成免疫復(fù)合物沉積于器官及組織內(nèi),繼而引發(fā)器官及組織損害[13-15]。據(jù)調(diào)查顯示,70%左右SLE累及腎臟[16],且近年來(lái),受多種因素影響,兒童LN發(fā)病率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì),受到臨床高度關(guān)注。

有學(xué)者指出,淋巴細(xì)胞功能異常與LN發(fā)病密切相關(guān),而細(xì)胞因子在其發(fā)病過程中發(fā)揮至關(guān)重要作用[17]。細(xì)胞因子是一類具有高度生物學(xué)活性的糖蛋白或可溶性蛋白,各細(xì)胞因子間相互調(diào)節(jié)、制約,形成網(wǎng)絡(luò),共同參與機(jī)體免疫、炎癥反應(yīng),而腎臟是在免疫反應(yīng)中最易受到損傷的器官之一。本研究觀察LN患兒外周血IL-6水平,發(fā)現(xiàn)相較于健康兒童,LN患兒IL-6水平明顯升高,且其水平與LN患者SLEDAI評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系,提示外周血IL-6水平升高參與LN發(fā)生、發(fā)展過程。IL-6作為一種多功能炎性細(xì)胞因子,由B、T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生,并可促進(jìn)B淋巴細(xì)胞活化、增殖、產(chǎn)生抗體,其在正常水平狀態(tài)時(shí)對(duì)人體有利,同時(shí),IL-6作為原發(fā)性炎癥物質(zhì),過量表達(dá)可造成機(jī)體一系列損害,致使大量巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞進(jìn)入患處引起炎癥反應(yīng)[18-19]。因此,在LN發(fā)生發(fā)展過程中,IL-6水平顯著升高,致使炎癥反應(yīng)加劇,進(jìn)而嚴(yán)重?fù)p傷患兒腎臟,可能會(huì)影響患兒臨床預(yù)后。進(jìn)一步研究顯示外周血IL-6水平升高為L(zhǎng)N患兒預(yù)后不良的影響因素,故認(rèn)為IL-6也可能作為該病預(yù)后預(yù)測(cè)的潛在指標(biāo)之一。

ESR在自身免疫性疾病、腫瘤及各種感染時(shí)增快。既往研究指出,自身免疫性疾病發(fā)生時(shí),免疫系統(tǒng)高度活化,致使機(jī)體產(chǎn)生大量免疫球蛋白及炎性介質(zhì),造成ESR明顯增快[20]。本研究中觀察組外周血ESR水平明顯高于對(duì)照組,充分證實(shí)上述觀點(diǎn),且ESR水平與SLEDAI評(píng)分有關(guān),充分說明LN作為一種慢性自身免疫性疾病,ESR水平變化與疾病活動(dòng)度密切相關(guān),可能參與該病病情進(jìn)展。鄭小麗等[21]研究指出,輕中度活動(dòng)期LN患兒經(jīng)治療后,外周血ESR水平明顯下降;另有學(xué)者指出,中西醫(yī)結(jié)合治療緩解期LN,患兒ESR水平顯著下降[22],提示ESR水平變化可能與LN患兒臨床預(yù)后有關(guān)?；诖?本研究觀察不同預(yù)后患兒ESR水平,發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良患兒ESR水平相對(duì)較高,且ESR水平升高為L(zhǎng)N患兒預(yù)后影響因素,提示臨床可將ESR作為L(zhǎng)N預(yù)后預(yù)測(cè)的生化指標(biāo)之一。

LN作為一種與免疫損傷密切相關(guān)的疾病,主要表現(xiàn)為外周血CD4+、CD8+水平異常,致使T淋巴細(xì)胞失衡,免疫功能損傷進(jìn)一步加重。本研究中觀察組CD4+/CD8+明顯低于對(duì)照組,且CD4+/CD8+與SLEDAI評(píng)分有關(guān),充分說明CD4+/CD8+與LN患兒疾病活動(dòng)度有關(guān)。有學(xué)者指出,SLE作為一種自身免疫性疾病,疾病引起的免疫異?？芍率鼓I臟損傷,而LN的發(fā)生也可加重免疫功能失調(diào),進(jìn)而致使病情加劇、惡化[23-24]。本研究還顯示CD4+/CD8+水平與LN疾病活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,證實(shí)了上述觀點(diǎn),說明CD4+/CD8+與LN病情程度有關(guān)。LN患兒細(xì)胞免疫功能隨病情加重而變化,CD4+作為T細(xì)胞免疫重要組成部分,其下降時(shí),CD8+細(xì)胞活性明顯降低,進(jìn)而引起其數(shù)量上的升高,因此,CD4+/CD8+參與LN病情發(fā)展,臨床可將其作為敏感的免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo),用于評(píng)價(jià)LN病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸。

本研究繪制ROC曲線,發(fā)現(xiàn)外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+預(yù)測(cè)LN患兒預(yù)后的AUC分別為0.777、0.751、0.788,均在0.7以上,提示IL-6、ESR、CD4+/CD8+均可作為L(zhǎng)N預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。進(jìn)一步研究顯示外周血IL-6、ESR、CD4+/CD8+聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC大于0.9,且明顯較單一指標(biāo)高,充分說明聯(lián)合預(yù)測(cè)具有良好的預(yù)測(cè)效能。本研究不足之處,樣本量有限,結(jié)果可能存在偏倚,且僅分析外周血各指標(biāo)檢測(cè)意義,缺乏動(dòng)物模型及細(xì)胞模型方面研究,存在一定局限性,有待后續(xù)大樣本量研究或動(dòng)物模型及細(xì)胞模型證實(shí)。

4 結(jié)論

LN患兒外周血IL-6、ESR水平較高,CD4+/CD8+水平下降,且與SLEDAI評(píng)分及預(yù)后有關(guān),臨床檢測(cè)其水平,可作為L(zhǎng)N病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)的血液生化指標(biāo),為臨床工作提供參考依據(jù)。