許文波 張慧 孫玲燕 袁洋

(山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院1.心電圖室;2.門診部,山東 泰安 271000)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)是一種嚴重的心臟供血障礙性疾病,主要病理改變?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化斑塊破裂或侵襲,形成不完全或完全的閉塞性血栓[1],臨床表現(xiàn)為急性心肌缺血,死亡人數(shù)高達5%[2-3]。隨著人口老齡化和人們不良生活習慣的增加,ACS發(fā)病率也在逐年升高并趨于年輕化[4],臨床醫(yī)師以盡快疏通阻塞血管作為治療該病的主要原則,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)是現(xiàn)階段治療ACS的首選方法[5-6],但部分患者經(jīng)PCI治療出院后仍會出現(xiàn)心肌梗死、心臟驟停、腦卒中、全因死亡等不良心血管事件(Major adverse cardiac event,MACE),預后結局較差[7]。因此對ACS患者PCI術后MACE發(fā)生的危險因素進行分析,以改善患者預后,提高治療效果具有重大意義。近年來,有研究指出心臟自主神經(jīng)功能的預測指標心率減速力(Deceleration capacity,DC)對心肌梗死、急性腦卒中、心力衰竭患者的預后具有較強指示作用[8-9],但目前國內(nèi)外文獻對DC影響經(jīng)PCI治療的ACS患者遠期預后影響報道甚少,故本研究納入5 656例ACS患者探討DC變化對MACE發(fā)生的影響,以期為臨床提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2015年1月—2020年9月我院收治的5 656例ACS患者作為研究對象,所有入組患者均接受PCI治療,并根據(jù)隨訪期間患者是否發(fā)生MACE分為MACE組(n=1 600)和非MACE組(n=4 056)。納入標準:①符合《第四版心肌梗死通用定義》[10]中關于ACS的診斷標準。②均于我院接受PCI治療。③隨訪資料完整。④心功能分級Ⅰ-Ⅲ級[11]。⑤具有完整的心電圖DC數(shù)據(jù)。⑥患者及其家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①合并惡性腫瘤者。②合并重大精神疾病者。③既往存在過PCI手術治療史者。④合并傳染病、血液病及先天性心臟病者。⑤合并肝、腎、腦等重大疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 通過醫(yī)院電子病歷單收集患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、血脂異常、藥物使用史[抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Blockers,ARB)、他汀類藥物、硝酸酯類藥物]、實驗室指標[同型半胱氨酸(Hcy)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、PCI術中置入支架情況和心功能分級。

1.2.2 DC檢測 使用杭州百慧CT-083系列動態(tài)心電圖工作站對患者進行24 h的心電圖監(jiān)測,經(jīng)自動分析系統(tǒng)計算DC值,根據(jù)參考文獻[12]將患者按照DC水平分為3組:DC>4.5 ms組(n=2 651)、DC<2.6 ms組(n=1 980)和DC 2.6～4.5 ms組(n=1 025)。

1.3 隨訪 以患者入院后第一次心電圖檢查作為隨訪起點,通過門診或再住院等形式進行隨訪,以出現(xiàn)MACE(全因死亡、非致死性腦卒中、心源性死亡、心肌梗死、計劃外血運重建、支架內(nèi)血栓)或至隨訪結束(2022年9月)作為隨訪終點,由兩名專業(yè)醫(yī)師對患者隨訪期間內(nèi)MACE的發(fā)生情況進行詳細統(tǒng)計。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 MACE組男812例,女788例;年齡45～76歲,平均(64.56±12.57)歲。非MACE組男1 986例,女2 070例;年齡48～76歲,平均(63.23±10.57)歲。兩組患者性別、吸煙史、血脂異常、使用β受體阻滯劑、使用ACEI/ARB、使用他汀類藥物、放置支架、心功能分級、TC、TG、HDL-C和LDL-C比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),MACE組患者年齡、糖尿病史、高血壓病史、使用抗血小板藥物、使用硝酸酯類藥物、Hcy均顯著高于非MACE組,而DC顯著低于非MACE組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 多因素Cox回歸分析影響患者PCI術后發(fā)生MACE的危險因素 將2.1中差異有統(tǒng)計學意義的因素或能使模型回歸效應值的變化超過10%的因素作為自變量,MACE事件發(fā)生與否作為因變量,納入多因素Cox風險回歸分析中,結果顯示,年齡升高、DC降低是影響ACS患者PCI術后MACE事件發(fā)生的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 多因素Cox風險回歸分析影響患者PCI術后發(fā)生MACE的危險因素

2.3 不同DC水平對ACS患者PCI術后MACE發(fā)生率的影響 模型1校正年齡后,連續(xù)變量DC每增加1個單位,MACE發(fā)生風險降低29%(HR=0.71,95%CI:0.31～0.96),當DC分成3組后,DC<2.6 ms組和DC 2.6～4.5 ms組的MACE事件發(fā)生風險分別是DC>4.5 ms組的3.41倍和2.75倍;在模型1的基礎上,模型2對糖尿病、高血壓病進行校正,連續(xù)變量DC每增加1個單位,MACE發(fā)生風險降低27%(HR=0.73,95%CI:0.32～0.97),當DC分成3組后,DC<2.6 ms組和DC 2.6～4.5 ms組的MACE事件發(fā)生風險分別是DC>4.5 ms組的3.42倍和2.76倍;在模型2的基礎上,模型3對HDL-C和LDL-C進行校正,連續(xù)變量DC每增加1個單位,MACE發(fā)生風險降低28%(HR=0.72,95%CI:0.31～0.98),當DC分成3組后,DC<2.6 ms組和DC 2.6～4.5 ms組的MACE事件發(fā)生風險分別是DC>4.5 ms組的3.33倍和3.02倍,見表3。

表3 不同DC水平對MACE發(fā)生率影響的Cox風險回歸模型

2.4 ROC曲線和校準曲線評價多因素Cox風險回歸模型 采用校準曲線和ROC曲線評價多因素Cox風險回歸模型的準確度和區(qū)分度,結果顯示,模型的曲線下面積(Area under the curve,AUC)為0.865(95%CI:0.811～0.893,P<0.001),靈敏度、特異度分別為86.41%和84.32%,區(qū)分度良好;校準曲線結果表示模型的預測概率與參考概率擬合度良好,Hosmer-Lemeshow檢驗結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),該模型的一致性指數(shù)為0.865,表明該模型準確度較高。見圖1。

圖1 多因素Cox風險回歸模型評價

2.5 生存曲線分析不同DC水平患者預后情況 患者出院后24個月隨訪期內(nèi)共發(fā)生1 600例MACE事件,3組不同DC水平患者發(fā)生MACE事件概率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4);生存曲線結果表明DC<2.6 ms患者預后良好率顯著低于DC 2.6～4.5 ms和DC>4.5 ms(P<0.01),見圖2。

圖2 不同DC水平對患者預后影響的生存曲線分析

2.6 DC水平對患者PCI術后發(fā)生MACE的預測價值 ROC曲線顯示,DC預測MACE發(fā)生情況的曲線下面積為0.897(95%CI:0.812～0.936),靈敏度為89.67%,特異度為88.24%,說明DC對患者PCI術后MACE的發(fā)生具有良好的預測價值,見圖3。

圖3 ROC曲線分析DC水平對患者預后不良的診斷價值

3 討論

ACS是造成患者心源性猝死的首要病因,主要病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化,包含細胞凋亡、壞死、自噬等過程[13-14]。及時進行PCI治療,可以實現(xiàn)血管再通、恢復缺血心肌再灌注,但受損組織會呈現(xiàn)進行性加重趨勢,逐漸改變患者心肌結構、能量代謝和心功能,造成術后MACE的發(fā)生,影響患者預后[15-16]。既往研究指出,心源性猝死更多源于迷走神經(jīng)對心臟的保護作用下降[17-18]。DC是通過位相整序信號平均技術,利用計算機算法,將篩選出的心率減速周期數(shù)字化,可以定量評估迷走神經(jīng)張力及心功能損傷程度[19-20]。截至目前,已有較多研究指出,DC是心肌梗死和心力衰竭患者預后不良的有效預測因子[21-22]。故本研究選擇將DC水平作為預測ACS患者PCI術后MACE發(fā)生的預測因子。

本研究發(fā)現(xiàn),年齡是影響ACS患者PCI術后MACE發(fā)生的危險因素,這與謝楠等[23]的研究一致,推測可能原因為:老年群體大多伴隨糖尿病、高血壓、高血脂等基礎疾病,免疫系統(tǒng)能力降低,術后并發(fā)MACE的風險升高,提示老年患者術后應注意改善不良生活習慣,嚴格遵循醫(yī)囑,以提高預后效果。既往研究提出可以通過觀察24 h心電圖整體變化趨勢和規(guī)律定量評估迷走神經(jīng)張力大小[24]。Duckheim等[8]研究表明,心臟的減速神經(jīng)與迷走神經(jīng)興奮性有關,其興奮性增加時,患者心率減慢,DC增加;興奮性顯著降低時,會導致患者心率加快,從而引發(fā)心肌缺血、快速性心律失常、猝死等不良結局。本研究結果顯示,MACE組患者DC水平顯著高于非MACE組,經(jīng)過校正年齡、糖尿病、高血壓病、HDL-C和LDL-C后Cox風險回歸模型分析結果顯示,DC是影響患者術后MACE發(fā)生的獨立危險因素,且在不同年齡、糖尿病、高血壓病等患者中影響趨勢均較穩(wěn)定。連續(xù)變量DC每增加1個單位,MACE發(fā)生風險降低28%(HR=0.72,95%CI:0.31～0.98),當DC分成3組后,DC<2.6 ms組和DC 2.6～4.5 ms組的MACE事件發(fā)生風險分別是DC>4.5 ms組的3.33倍和3.02倍,提示臨床應高度重視DC水平過低患者,及時制定相應的防治措施,改善患者預后。ROC曲線和校準曲線顯示Cox風險回歸模型具有較好的區(qū)分度和準確性,證實模型可信度較高。

本研究依照DC水平對5 656例患者進行分組,繪制生存曲線分析DC水平對患者術后MACE發(fā)生的影響,結果顯示,DC水平<2.6 ms組患者預后良好率顯著低于其余兩組,再次證實DC水平降低,會增加ACS患者PCI術后MACE事件發(fā)生的概率。ROC曲線顯示,DC水平預測ACS患者術后MACE發(fā)生的AUC較大,靈敏度和特異度均較高,說明臨床可通過監(jiān)測DC水平變化,及時判斷患者預后情況。本研究還存在一些不足之處:單中心回顧性研究,且對患者隨訪時間較短,后續(xù)研究應在保證大樣本的基礎上,延長隨訪時間,進行前瞻性研究,以進一步明確DC水平變化對患者預后的影響。

4 結論

急性冠脈綜合征患者DC水平降低,會導致PCI術后MACE發(fā)生風險增加,不利于患者預后,臨床可結合患者DC水平指定干預措施,可能更有利于降低MACE事件發(fā)生概率,促進患者康復。