何川鄂 饒毅峰 宋志霞 杜京濤 李玉枝

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·宜昌市中心人民醫(yī)院腎病內(nèi)科,湖北 宜昌 443003)

終末期腎病 (End-stage renal disease,ESRD)具有高發(fā)病率和高死亡率等特點(diǎn)[1]。心血管疾病是現(xiàn)今ESRD行維持性血液透析 (Maintaining hemodialysis,MHD)的主要死亡原因之一[2]。在MHD患者中,除了高血壓、糖尿病和血脂異常等既定風(fēng)險因素外,心血管自主神經(jīng)病變和心律失常的相關(guān)風(fēng)險可能解釋部分高心血管死亡率[3-4]。研究表明超過50%的慢性MHD患者存在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[5]。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙可誘發(fā)MHD患者發(fā)生心臟性猝死[6-8]。心率變異性 (Heart rate variability,HRV) 表示心跳間隔的變化,是一種評估心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能簡單且無創(chuàng)的方法。HRV最初主要用于預(yù)測缺血性心臟病患者的生存狀況[9-10],現(xiàn)研究表明,HRV與MHD患者全因死亡或心血管死亡發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)[11]。此外,在MHD患者中?？捎^察到異常血壓變異性(Blood pressure variability,BPV)。研究發(fā)現(xiàn),BPV與心血管死亡和全因死亡發(fā)生風(fēng)險增加密切相關(guān)[12]。目前鮮有收縮壓變異性聯(lián)合HRV對MHD患者主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測價值的研究。因此,本研究擬分析MHD患者中的BPV和HRV,并分析兩者聯(lián)合對不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2017年3月—2018年3月在宜昌市中心人民醫(yī)院腎病內(nèi)科血液凈化中心接受規(guī)律治療的MHD患者120例。根據(jù)是否發(fā)生MACE分為MACE組(n=59)與無MACE組(n=61)。納入標(biāo)準(zhǔn):①接受至少3個月以上的MHD治療。②年齡>18歲。③患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤、結(jié)核等其他消耗性疾病。②精神障礙不能配合檢查。③無法經(jīng)由上肢測量血壓。④合并近1個月內(nèi)活動性感染如腹膜炎、肺炎等。⑤擬于3個月內(nèi)行腎移植手術(shù)治療。⑥病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入起搏器、房顫等非竇性心律患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者的性別、年齡、透析時間、體重指數(shù)、慢性腎衰竭病因(糖尿病腎病、高血壓、慢性腎小球腎炎和其他)、實驗室指標(biāo)(白細(xì)胞、白蛋白、血肌酐、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血磷、血鈣)。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者出院后進(jìn)行電話隨訪,隨訪終點(diǎn)時間為2021年7月1日。出院后電話隨訪方式記錄出院后MACE發(fā)生情況。 MACE定義包括心血管死亡、 心肌梗塞、需住院的不穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭[13]。對失訪、隨訪期間由于交通事故、吸毒等非健康原因死亡患者未納入分析。

1.2.3 BPV測量 采用日本愛安德TM-2430自動血壓監(jiān)測系統(tǒng)記錄24 h血壓變化,計算白晝收縮壓變異性(Daytime systolic blood pressure variability,dSBPV)、夜間收縮壓變異性(Nighttime systolic blood pressure variability,nSBPV)和24 h收縮壓變異性(24-hour systolic blood pressure variability,24 h SBPV)[14]。

2 結(jié)果

2.1 MACE組與無MACE組人口學(xué)資料與實驗室指標(biāo)比較 本研究共納入131例研究,失訪11例,最終納入120例MHD患者,平均隨訪時間(48.34±7.56)月,其中發(fā)生MACE 59例(49.16%)。兩組在性別、透析時間、吸煙史、體重指數(shù)、MHD病因、白細(xì)胞、白蛋白、血肌酐、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血磷、血鈣水平上,差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與無MACE組相比,MACE組年齡較大,kt/V、血尿酸、24 h SBPV、dSBPV、nSBPV較高,SDNN、SDANN較低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 MACE組與無MACE組人口學(xué)資料及實驗室指標(biāo)比較

2.2 MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以年齡、Kt/V、24 h SBPV、dSBPV、nSBPV、SDNN、SDANN、低密度脂蛋白、白蛋白為自變量,是否發(fā)生MACE為因變量,Logistic回歸分析顯示,年齡、Kt/V、24 h SBPV、dSBPV、nSBPV、SDNN、SDANN是MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.3 MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的多因素Cox比例風(fēng)險模型回歸分析 調(diào)整混雜因素后,多因素Cox比例風(fēng)險模型回歸分析,24 h SBPV為MHD患者發(fā)生MACE的危險因素,而SDNN為MHD患者發(fā)生MACE的保護(hù)性因素(P<0.05),見表3。

表3 MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的多因素Cox比例風(fēng)險模型回歸分析

2.4 SDNN和收縮壓變異性對維持性MHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測價值 SDNN與收縮壓變異性聯(lián)合預(yù)測MHD患者發(fā)生MACE的AUC為0.879,預(yù)測效能高于單項檢測(P<0.05),見表4、圖1。

圖1 SDNN和收縮壓變異性預(yù)測維持性MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的ROC曲線

表4 SDNN和收縮壓變異性對維持性MHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測價值

2.5 不同SDNN和收縮壓變異性的MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 根據(jù)SDNN和24 h SBPV水平將患者分成3組,即組1(SDNN>81 ms及24 h SBPV≤15 mmHg,n=47)、組2(SDNN>81 ms或24 h SBPV>15 mmHg,n=43)及組3(SDNN≤81 ms及24 h SBPV>15 mmHg,n=30)。Kaplan-Meier分析顯示,組1隨訪期間累積MACE發(fā)生率顯著低于組2和組3(19.15%vs65.12%vs73.33%,P<0.001),見圖2。

圖2 3組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

盡管經(jīng)MHD治療后ESRD預(yù)后可改善,但仍有較高的MACE發(fā)生風(fēng)險[15]。因此,早期識別高風(fēng)險發(fā)生MACE的MHD患者并對其進(jìn)行干預(yù)尤為重要?；趧討B(tài)血壓及動態(tài)心電圖檢查預(yù)測MHD的預(yù)后,具有簡單、非侵襲性、依從性高等特點(diǎn)。本研究為國內(nèi)外鮮有探討收縮壓變異性和HRV預(yù)測MHD患者發(fā)生MACE的價值,具有一定新穎性。

Holter心電圖中HRV指標(biāo)反映了交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能的平衡性[16]。 研究表明,交感神經(jīng)功能過度激活狀態(tài)可誘發(fā)致命的心律失常,導(dǎo)致猝死[17]。另外,心力衰竭或缺血性心臟病患者預(yù)后與HRV水平密切相關(guān)[18]。Thio等[19]研究分析HRV與腎臟病變關(guān)系發(fā)現(xiàn),較低的HRV與較高的慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)發(fā)病率之間存在相關(guān)性。Longenecker等[20]研究了115例MHD患者的HRV與心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)發(fā)現(xiàn),低SDNN和SDANN與動脈粥樣硬化心血管疾病相關(guān)。Oikawa等[21]報道顯示,低SDNN值與MHD患者總體死亡率和心血管死亡率相關(guān)。24 h SBPV表示患者在一天內(nèi)血壓的波動范圍。較高的24 h SBPV可能與心血管事件的風(fēng)險增加有關(guān)[22]。dSBPV和nSBPV分別表示患者在白天和夜間的血壓波動情況。較高dSBPV和nSBPV值可能提示心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示,與無MACE組相比,MACE組年齡較大,24 h SBPV、dSBPV、nSBPV較高,SDNN、SDANN較低,提示隨著年齡的增加,MHD患者心血管疾病風(fēng)險通常也增加,同時較高的血壓變異性和較低的HRV可能提示患者心血管系統(tǒng)處于一種不穩(wěn)定狀態(tài),臨床醫(yī)生應(yīng)予以高度重視,及時干預(yù)以降低潛在發(fā)生MACE的風(fēng)險。Logistic回歸分析顯示,年齡、Kt/V、24 h SBPV、dSBPV、nSBPV、SDNN、SDANN是MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的獨(dú)立危險因素,提示在MHD患者中,年齡、透析清除效果、血壓變異性和HRV等因素都可能獨(dú)立影響心血管事件的發(fā)生。因此,在管理這些患者時,除了注意年齡因素外,還應(yīng)關(guān)注透析效果、血壓和心率的穩(wěn)定性,以降低心血管事件的風(fēng)險。本研究調(diào)整混雜因素后,多因素Cox比例風(fēng)險模型回歸分析,24 h SBPV為MHD患者發(fā)生MACE的危險因素,而SDNN為MHD患者發(fā)生MACE的保護(hù)性因素,且經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn),SDNN與收縮壓變異性預(yù)測MHD患者發(fā)生MACE的AUC分別為0.754、0.866,均大于0.7,兩者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.879,提示兩項指標(biāo)均可作為MHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測指標(biāo),而兩者聯(lián)合檢測可有效提高預(yù)測效能。為進(jìn)一步明確SDNN和24 h SBPV與MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生的關(guān)系,本研究繪制Kaplan-Meier生存曲線發(fā)現(xiàn),組1隨訪期間累積MACE發(fā)生率顯著低于組2和組3,結(jié)果提示HRV和BPV指標(biāo)中SDNN與24 h SBPV是與MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生密切相關(guān)的指標(biāo)。本研究仍存在一定局限性,樣本量相對較小,擬在今后擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步驗證結(jié)果的可靠性。

4 結(jié)論

MHD不良預(yù)后患者中24 h SBPV升高,SDNN降低,24 h SBPV和SDNN單獨(dú)預(yù)測MACE的具體價值尚可,兩者聯(lián)合預(yù)測效果更佳,可為臨床上及早識別及干預(yù)MHD患者M(jìn)ACE發(fā)生提供參考依據(jù)。