胡雅寧 田淑芬 曹緒維 黃梅 關(guān)家榮

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽(yáng) 550004;2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550004;3.貴州貴黔國(guó)際總醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550024)

多發(fā)性肌炎(Polymyositis,PM)是一種以肌間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維壞死、再生為特征的獲得性炎癥性肌病,典型特征是對(duì)稱性肌無(wú)力,常累及咽肌、頸肌、近端肢帶肌等肌群,具體表現(xiàn)為抬頭舉臂困難、步行障礙、吞咽困難、聲嘶等癥狀[1-2]。PM如果得不到有效、及時(shí)的治療,還會(huì)累及心臟、肺臟等多個(gè)臟器,增加心力衰竭、心律失常、肺間質(zhì)疾病(Interstitial lung disease,ILD)等并發(fā)癥發(fā)生率,對(duì)患者生命安全構(gòu)成了一定威脅[3-4]。尋求一種可靠、準(zhǔn)確的特異性指標(biāo),及早對(duì)PM患者病情、預(yù)后等作出準(zhǔn)確的診斷與預(yù)測(cè),對(duì)于臨床醫(yī)生制定治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。當(dāng)前,臨床對(duì)于PM的發(fā)病機(jī)制尚不明確,普遍認(rèn)為與自身抗體有關(guān)[5]。而抗體又分為肌炎相關(guān)性抗體(MAAs)與肌炎特異性抗體(MSAs),MSAs以PL-7、Jo-1、PL-12、Mi-2最為常見(jiàn),MAAs以Ro52最為常見(jiàn)[6]。目前有關(guān)MAAs與MSAs在PM疾病發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后預(yù)測(cè)中的報(bào)道較少?；诖?為探究血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體在PM中的表達(dá)量及臨床意義,本研究選取貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015年1月—2017年1月接診的60例PM患者展開(kāi)回顧性研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的60例PM患者行回顧性研究,將其設(shè)為觀察組,另選取同期本院門(mén)診體檢中心接診的60例健康體檢者設(shè)為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(JD-LK-2017-103-02)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):觀察組均符合《多發(fā)性肌炎和皮肌炎診斷及治療指南》[6]中對(duì)“PM”診斷標(biāo)準(zhǔn)。①特征性皮膚改變。②肌活檢結(jié)果異常:表現(xiàn)為肌纖維炎癥細(xì)胞壞死、浸潤(rùn)。③肌電圖可見(jiàn)肌源性損害:a.自發(fā)性高頻率放電;b.插入活動(dòng)、正銳波、纖顫增加;c.多相波、短時(shí)限、低幅運(yùn)動(dòng)單位電位。④血清酶譜增高,以血清肌酸激酶(CK)增高最為顯著。⑤存在對(duì)稱性肌無(wú)力癥狀,伴有呼吸肌無(wú)力、吞咽困難、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮肌炎等癥狀。滿足以上≥3項(xiàng),即可確診PM。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在18～80歲,不限男、女。②近1月未接受過(guò)硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制劑治療。③溝通、視聽(tīng)能力均正常。④臨床資料完整、齊全。⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他結(jié)締組織疾病者。②哺乳期、妊娠期女性。③合并全身嚴(yán)重感染性疾病者。④過(guò)敏體質(zhì)者。⑤合并肺結(jié)核等傳染性疾病者。⑥肝、腎功能、凝血功能異常者,例如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)≥2倍正常值上限(ULN);肌酐≥1.5倍ULN;白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3×109/L(或者各單位ULN);血紅蛋白<80 g/L;血小板計(jì)數(shù)<60×109/L。⑦合并狂躁癥、焦慮癥等精神障礙疾病者。⑧合并惡性腫瘤者。⑨合并肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、藥物性、代謝性肌病等相關(guān)性肌病。⑩中途由于病情變化從本研究退出者。

1.3 方法 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體檢測(cè)方法:以BD公司生產(chǎn)的真空負(fù)壓采血管采集所有受試者5 mL空腹靜脈血,所有試劑均置于18～25 ℃的室溫環(huán)境下平衡30 min,將所需膜取出后,預(yù)處理5 min,加入10 μL血清,溫育血清30 min,清洗15 min,分3次進(jìn)行,每次5 min,溫育酶結(jié)合物30 min,清洗15 min,分3次進(jìn)行,溫育底物10 min,而后終止,采用蒸餾水清洗3 min,分3次進(jìn)行,每次1 min,加入底物顯色10 min,風(fēng)干之后以EUROLineScan軟件評(píng)價(jià),以免疫印跡法(IBT)檢測(cè)抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體,試劑盒均由廣州歐蒙生物技術(shù)有限公司提供,一切操作謹(jǐn)遵實(shí)驗(yàn)室、試劑標(biāo)準(zhǔn)完成?；叶戎怠?為陰性,6～10為臨界,在11～25為弱陽(yáng)性,26～50為陽(yáng)性,≥51為強(qiáng)陽(yáng)性,陽(yáng)性率=(強(qiáng)陽(yáng)性+陽(yáng)性+弱陽(yáng)性)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率;比較PM患者中是否合并ILD、心臟損害患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率。ILD判定標(biāo)準(zhǔn)[7]:存在肺部濕啰音、紫紺、氣促、干咳等癥狀,肺部X線檢查可見(jiàn):肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺病變,形成小結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀陰影,肺功能檢查存在中度以上通氣、彌散功能障礙。心臟損害判定標(biāo)準(zhǔn)[8]:具備以下標(biāo)準(zhǔn)之一,即可判定為心臟損害:①心律失常:心電圖檢查存在室性心動(dòng)過(guò)緩、室性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏等。②心肌缺血:心電圖檢查:S-T壓低>0.5 mV,連續(xù)3個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波雙向、倒置或低平。③肺動(dòng)脈高壓:靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖顯示:肺動(dòng)脈收縮壓≥30 mmHg,平均壓≥20 mmHg。④心肌損害:超聲心動(dòng)圖可見(jiàn):室壁運(yùn)動(dòng)異常、心肌肥厚、心室以及心房擴(kuò)大。⑤傳導(dǎo)阻滯。⑥心包炎。⑦肢導(dǎo)低電壓:3個(gè)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)或標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)電壓之和<0.5 mV。⑧瓣膜病。⑨超聲心動(dòng)圖或心電圖檢查可見(jiàn)其他心臟功能、結(jié)構(gòu)異常,如心肌梗死、主動(dòng)脈增寬等。

1.5 隨訪 對(duì)60例PM患者進(jìn)行為期隨訪5年,均無(wú)脫落病例。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組:女38例、男22例;年齡23～62歲,平均(42.52±3.04)歲;病程2～8個(gè)月,平均(5.16±0.94)個(gè)月;合并ILD:28例有,32例無(wú);合并心臟損害:25例有,35例無(wú);體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～29 kg/m2,平均(23.22±0.48)kg/m2。對(duì)照組:女35例、男25例;年齡25～60歲,平均(42.44±3.12)歲;BMI 19～29 kg/m2,平均(23.31±0.42)kg/m2。兩組在性別、年齡、病程、BMI、合并ILD及合并心臟損害等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率比較 觀察組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率均高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率比較[n(×10-2)]

2.3 觀察組中有無(wú)ILD患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率比較 合并ILD組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率均高于無(wú)ILD組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)ILD組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率比較[n(×10-2)]

2.4 觀察組中有無(wú)心臟損害患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率比較 合并心臟損害組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率均高于無(wú)心臟損害組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 有無(wú)心臟損害組抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率比較[n(×10-2)]

2.5 觀察組患者抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體生存分析 60例PM患者隨訪5年,均無(wú)脫落病

例,中位生存時(shí)間48.14個(gè)月,觀察5年的生存率為85.00%,通過(guò)Kaplan-Meire分析法及Graph Pad Prism8.0將抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陰性組、陽(yáng)性組繪制生存曲線(圖1),抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陰性、陽(yáng)性組生存曲線比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陰性組、陽(yáng)性組生存曲線

2.6 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體對(duì)PM患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示:抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)PM患者預(yù)后的AUC是0.795(95%CI:0.711～0.963),聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度及特異度均高于單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05),見(jiàn)表4、圖2。

圖2 抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體預(yù)測(cè)PM患者預(yù)后ROC曲線

3 討論

自身免疫異常是目前臨床公認(rèn)的誘發(fā)PM的重要原因,易感人群在感染埃可病毒、副黏病毒、柯薩奇病毒后,細(xì)胞免疫異常,可促進(jìn)PM的發(fā)生,引起肌肉損傷[9-10]。PM患者體液免疫異常多表現(xiàn)為自身抗體陽(yáng)性,其中MSAs又被稱為“致病性抗體”,是直接針對(duì)肌細(xì)胞胞漿抗原成分的抗體,例如PL-7、Jo-1、PL-12、Mi-2等。PM是一種以肌痛、肌無(wú)力為典型癥狀的自身免疫性疾病,女性的發(fā)病率相對(duì)較高,部分患者既往存在感染史,當(dāng)疾病發(fā)展至晚期,患者會(huì)出現(xiàn)肌萎縮、內(nèi)臟損害、皮膚損害等并發(fā)癥,甚至還會(huì)誘發(fā)惡性腫瘤,增加患者死亡率[11-12]。肺臟和心臟是PM最常見(jiàn)累及的臟器,也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[13]。近年來(lái),隨著臨床對(duì)自身抗體的不斷深入研究,使得對(duì)PM病情判斷、有無(wú)合并癥及預(yù)后預(yù)測(cè)有了一定進(jìn)展。

本研究結(jié)果顯示,觀察組血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率均高于對(duì)照組,說(shuō)明PM患者M(jìn)AAs、MSAs陽(yáng)性率相對(duì)較高,不論是MAAs還是MSAs,自身抗體的檢測(cè)在PM患者病情診斷與評(píng)估中均具有重要意義。究其原因,均為自身免疫介導(dǎo)所致,以上抗體血清標(biāo)志物,一般在患者病情確診或臨床癥狀出現(xiàn)之前就可以檢測(cè)到?？筊o52抗體屬于自身抗體ANA的一種,以TRIM21為靶抗原,因此,又被稱為“抗TRIM21”,屬于致免疫復(fù)合物,可以與IgG重鏈蛋白質(zhì)發(fā)生反應(yīng),作用在C端B30.2區(qū)域,參與到免疫調(diào)節(jié)中,在多種自身免疫性疾病中均可檢出抗Ro52抗體[14-15]。抗Jo-1抗體作為MSAs中最為常見(jiàn)的一種抗體,又被稱為“抗PL-1抗體”,是一種細(xì)胞質(zhì)磷酸蛋白,是氨酰酶tRNA合成酶家族的重要組成成員,將近80%的抗合成酶抗體是抗Jo-1抗體,初診PM患者無(wú)癥狀時(shí)就可以檢測(cè)到Jo-1陽(yáng)性?？筂i-2抗體的靶抗原在細(xì)胞核中,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[16],抗Mi-2抗體陽(yáng)性的患者更容易出現(xiàn)吞咽困難等癥狀。目前,臨床有關(guān)抗PL-7抗體的報(bào)道較少,翟莉等[17]學(xué)者認(rèn)為,抗PL-7抗體陽(yáng)性的患者,更容易發(fā)生間質(zhì)性肺炎,肺部更容易受累,且抗PL-7抗體陽(yáng)性的患者疾病進(jìn)展速度加快、病情較重、預(yù)后較差。在臨床診治中,發(fā)現(xiàn)MAAs、MSAs陽(yáng)性的患者,應(yīng)積極進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)診斷,例如高分辨率胸部CT或胸片等,同時(shí)注意觀察患者有無(wú)干咳、勞累后胸悶、氣促等癥狀,加強(qiáng)隨訪,及早對(duì)病情做出準(zhǔn)確的診斷,及早給予針對(duì)性治療,避免患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)。

本研究顯示,觀察組中合并ILD、心臟損害患者血清抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陽(yáng)性率均高于無(wú)ILD、心臟損害患者。說(shuō)明伴有ILD或心臟損害的PM患者M(jìn)AAs、MSAs陽(yáng)性率更高。分析如下:心肌病變?cè)赑M疾病診治中較為常見(jiàn),其病理表現(xiàn)為彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌纖維灶性水腫、心肌肌纖維壞死、心肌變性等[18-19]。既往臨床采用血清肌酶學(xué)檢查評(píng)估心肌受損程度,但乳酸脫氫酶(LDH)等心肌酶指標(biāo)與PM患者的心肌受損程度相關(guān)性不大[20]。在康悅等[21]研究中,通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),抗Ro52抗體陽(yáng)性是ILD發(fā)生的危險(xiǎn)因素,OR=3.062,95%CI(1.396～6.715),P<0.05,進(jìn)一步驗(yàn)證了抗Ro52抗體陽(yáng)性患者是ILD的高發(fā)人群,應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。另外,在該項(xiàng)研究中顯示,抗Ro52抗體陽(yáng)性的患者,生存率遠(yuǎn)低于抗Ro52抗體陰性患者,本研究結(jié)果與其相似,對(duì)于此類患者,臨床應(yīng)加強(qiáng)治療與隨訪,盡可能提高患者遠(yuǎn)期生存率。王亞飛等[22]研究顯示,并發(fā)ILD的PM患者抗Jo-1抗體陽(yáng)性率(17.9%)高于PM患者(6.8%),本研究結(jié)果與其相似,驗(yàn)證了并發(fā)ILD的PM患者,抗Jo-1抗體陽(yáng)性率更高。在李玉慧等[23]研究中,心臟受累組抗Ro52抗體(39.5%)、抗Jo-1抗體陽(yáng)性率(25.6%)高于無(wú)心臟受累組(19.3%、7.5%),P<0.05,本研究結(jié)果與其相似,驗(yàn)證了抗Ro52抗體、抗Jo-1抗體陽(yáng)性的患者,心臟損傷概率更高,極易發(fā)生心肌病變,對(duì)于此類患者應(yīng)及時(shí)完善超聲心電圖、心電圖等檢查,明確心臟受損程度。

本研究結(jié)果顯示,抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體陰性與陽(yáng)性患者5年內(nèi)生存率相比,無(wú)較大差異性,究其原因,可能與本研究樣本病例數(shù)較少有關(guān),故仍需臨床繼續(xù)對(duì)MAAs、MSAs陰性、陽(yáng)性患者生存率研究與分析。本研究通過(guò)ROC曲線分析,結(jié)果顯示,抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)PM患者預(yù)后的靈敏度、特異度均高于單獨(dú)檢測(cè),說(shuō)明以上抗體聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)PM患者預(yù)后預(yù)測(cè)靈敏度、特異度,對(duì)PM盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)測(cè)。早期準(zhǔn)確地診斷有助于臨床醫(yī)師及早根據(jù)個(gè)體差異性調(diào)整治療方案,最大限度減輕對(duì)患者身體健康的損害,降低死亡率,具有廣闊的應(yīng)用前景。

本研究存在以下不足,樣本病例數(shù)較小、以回顧性研究為主、在病例選取方面存在偏倚、病例均來(lái)源于同一醫(yī)院,對(duì)結(jié)果的代表性、一般性等有所影響。因此,后續(xù)研究仍需臨床擴(kuò)大樣本病例數(shù)、展開(kāi)多中心、大樣本前瞻性研究、增加不同醫(yī)院PM病例,為評(píng)估不同MAAs、MSAs在PM疾病診治、預(yù)后評(píng)估中的臨床價(jià)值提供更多參考依據(jù)。

4 結(jié)論

抗Ro52、Jo-1、Mi-2、PL-7、PL-12抗體可作為判定PM患者肺、心臟受累情況及預(yù)后的血清學(xué)標(biāo)志物,聯(lián)合檢測(cè)具有較高的特異度、靈敏度,可指導(dǎo)臨床對(duì)PM患者展開(kāi)針對(duì)性治療,值得參考、借鑒及推廣。