凌堯 蘭雪君 稅羽伽 鐘紫君 馮冬

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院甲狀腺外科,四川 成都 610041;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院體檢中心,四川 成都 610041;3.成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610500;4.樂山市人民醫(yī)院脊柱外科,四川 樂山 614000;5.眉山市洪雅縣第二人民醫(yī)院藥劑科,四川 眉山 620360)

甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma,PTC)占甲狀腺惡性腫瘤的59.9%～89.0%,具有分化程度高、進(jìn)展緩慢的特點(diǎn),故患者術(shù)后預(yù)后普遍優(yōu)于其他類型甲狀腺惡性腫瘤[1]。據(jù)報(bào)道,早期PTC患者術(shù)后5年生存率超過90%,但由于PTC早期癥狀不明顯,多數(shù)患者確診時(shí)已達(dá)中晚期,加之PTC區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高,均與患者近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有關(guān),也直接影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量[2]。因此,早期預(yù)測PTC患者預(yù)后,不僅有助于手術(shù)策略的選擇,也能夠指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃及清掃范圍的決策。改良基線格拉斯哥評分(Modified glasgow prognostic score,mGPS評分)主要根據(jù)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)評估患者炎癥及系統(tǒng)受累情況,被認(rèn)為能夠?yàn)槲赴⒔Y(jié)直腸癌患者預(yù)后的評估提供可靠參考[3-4]。本研究就mGPS評分在PTC術(shù)后預(yù)后評估中的價(jià)值進(jìn)行了分析,期望為臨床實(shí)踐中PTC患者的預(yù)后預(yù)測提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月～2019年6月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的126例PTC患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確PTC診斷。②于四川大學(xué)華西醫(yī)院接受手術(shù)治療,包括原發(fā)灶根治性手術(shù)(側(cè)葉切除、聯(lián)合對側(cè)葉大部分切除、甲狀腺全切、甲狀腺次全切等)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃等。③隨訪時(shí)間≥3年且隨訪資料完整。④術(shù)前3 d接受CRP及ALB檢測。⑤對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②合并糖尿病、高血壓等慢性疾病。③合并呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)疾病。④合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病。⑤合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。126例患者中,男49例、女77例;年齡35～74歲,平均(49.29±12.83)歲;臨床分期:Ⅰ期29例,Ⅱ期53例,Ⅲ期35例,Ⅳ期9例。

1.2 方法

1.2.1 mGPS評分 按照患者術(shù)前3 d血清CRP、ALB檢測結(jié)果,將其分別納入0分組(n=78)、1分組(n=35)、2分組(n=13)。mGPS評分標(biāo)準(zhǔn)[5]:0分:CRP≤10 mg/L;1分:CRP>10 mg/L且ALB≥35 g/L;2分:CRP>10 mg/L且ALB<35 g/L。

1.2.2 預(yù)后評估 患者均以電話隨訪、門診訪視等形式接受隨訪,隨訪時(shí)間≥3年,記錄患者隨訪期間預(yù)后情況,包括無進(jìn)展生存情況及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存情況。根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組(n=104)和預(yù)后不良組(n=22)。無進(jìn)展生存期定義[6]:自開始治療時(shí)間至腫瘤出現(xiàn)繼發(fā)性生長時(shí)間。

1.2.3 預(yù)測效果分析 比較mGPS評分0分、1分、2分患者無進(jìn)展生存期的差異,并比較不同預(yù)后患者基線臨床資料,包括年齡、性別、病灶數(shù)量、分化程度、手術(shù)方式、臨床分期、輔助治療情況等。運(yùn)用Logistic多因素回歸分析,總結(jié)影響患者預(yù)后的因素,并使用受試者工作特征曲線(ROC)驗(yàn)證改良mGPS評分預(yù)測患者預(yù)后的效能。

2 結(jié)果

2.1 各組mGPS評分及生存情況比較 126例患者中,mGPS評分0分者3年無進(jìn)展生存率為94.87%(74/78),高于1分者的68.57%(24/35)及2分者的46.15%(6/13),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 不同mGPS患者無進(jìn)展生存曲線

2.2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的單因素分析 126例患者中,共有22例患者預(yù)后不良,預(yù)后不良率為17.46%。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組年齡、臨床分期、腫瘤直徑、病灶數(shù)量、mGPS評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組基線資料比較

2.3 影響PTC患者術(shù)后預(yù)后的多因素回歸分析 Logistic多因素回歸分析顯示,年齡≥50歲、病灶直徑≥0.65 cm、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、病灶多發(fā)、改良mGPS評分≥1分均為影響PTC患者手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2～3。

表2 多因素分析賦值表

表3 影響PTC患者術(shù)后預(yù)后的多因素回歸分析結(jié)果

2.4 預(yù)測效能分析 ROC曲線顯示,改良mGPS評分≥1分預(yù)測PTC患者預(yù)后不良的靈敏度、特異性分別為86.36%、97.12%,AUC為0.952(P<0.05)。見圖2。

圖2 mGPS評分預(yù)測PTC患者預(yù)后不良的ROC曲線

3 討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)、頭頸部常見惡性腫瘤,其中尤以PTC最為常見。臨床研究表明,多數(shù)患者可自外科手術(shù)中獲益,其原因與PTC分化程度高、發(fā)展緩慢有關(guān),但也有部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[7-8]。隨著居民體檢意識的增強(qiáng)及臨床體檢技術(shù)的完善,越來越多的PTC患者得以早期檢出。對于PTC患者而言,在完善早期診斷、治療的基礎(chǔ)上,全面了解影響其預(yù)后的相關(guān)因素并加以干預(yù),是進(jìn)一步提升治療效果、改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

本研究選擇126例PTC患者,就其預(yù)后特點(diǎn)進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示,患者3年預(yù)后不良率為17.46%,與相關(guān)研究報(bào)道數(shù)據(jù)接近[9-10]。該結(jié)果表明,即便行PTC根治性手術(shù)甚至聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,仍有部分患者會發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移甚至死亡。同時(shí),本研究就不同改良mGPS評分PTC患者預(yù)后進(jìn)行了對比,發(fā)現(xiàn)隨著患者改良mGPS評分的升高,其無病生存率顯著下降,說明機(jī)體炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)狀態(tài)與PTC患者預(yù)后密切相關(guān)。改良mGPS評分的理論依據(jù)為腫瘤炎性反應(yīng)理論,即腫瘤所致機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)上升、組織損傷,均伴隨著血清CRP水平的大幅上升,同時(shí),高CRP水平可加強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬作用、激活補(bǔ)體,促使機(jī)體免疫細(xì)胞攻擊癌細(xì)胞[11-12];ALB由肝臟合成,不僅是結(jié)合和運(yùn)輸內(nèi)源性物質(zhì)的重要載體,也在維持血漿膠體滲透壓、調(diào)節(jié)凝血功能乃至清除自由基方面發(fā)揮了重要作用[12-13]。在本研究中,PTC患者術(shù)前改良mGPS評分的升高意味著其CRP水平較高且ALB水平下降,此時(shí)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)劇烈、ALB降解加速且合成減少,均與患者預(yù)后不良有關(guān)[14-15]。此外,有學(xué)者發(fā)現(xiàn),除腫瘤直接浸潤、腫瘤微環(huán)境影響外,白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平的上升也與CRP升高有關(guān),而IL-6升高一方面意味著炎癥細(xì)胞增多,機(jī)體腫瘤微環(huán)境更適于腫瘤生長、發(fā)展及轉(zhuǎn)移,另一方面,IL-6對CRP的刺激也使得腫瘤微環(huán)境內(nèi)CRP富集,進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞凋亡、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖[16-17]?？梢园l(fā)現(xiàn),炎性狀態(tài)的加劇與CRP互為因果且形成惡性循環(huán),故高水平CRP與PTC患者預(yù)后不良直接相關(guān)。同時(shí),炎癥反應(yīng)的加劇也直接導(dǎo)致ALB大量降解,而大幅下降的ALB也造成患者營養(yǎng)狀態(tài)下降,缺乏營養(yǎng)支持的機(jī)體面對惡性腫瘤高分解代謝狀態(tài),也與機(jī)體免疫反應(yīng)無法及時(shí)、有效清除惡性腫瘤細(xì)胞有關(guān)[18-20]。本研究Logistic多因素回歸分析顯示,改良mGPS≥1分者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)上升32.492倍,且ROC曲線亦顯示改良mGPS評分≥1分預(yù)測PTC患者預(yù)后不良的靈敏度、特異性分別為86.36%、97.12%,AUC為0.952,印證了改良mGPS評分預(yù)測PTC患者預(yù)后的重要價(jià)值。

除改良mGPS評分外,PTC患者年齡、病灶直徑、臨床分期、病灶數(shù)量也與其預(yù)后有關(guān),上述因素已得到大量研究證實(shí)。例如,年齡的增長與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān),也直接影響著患者預(yù)后[21];更大的病灶直徑往往意味著更長的病程,此時(shí)病灶浸潤、轉(zhuǎn)移能力普遍較強(qiáng),與患者不良預(yù)后有關(guān)[22];臨床分期Ⅲ～Ⅳ者腫瘤多侵及周圍組織,甚至為未分化癌,復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)均較Ⅰ～Ⅱ期病灶更高[23-24];多發(fā)病灶被證實(shí)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高[25],故使患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)上升3.557倍。

4 結(jié)論

隨著改良mGPS評分的升高,PTC患者術(shù)后無進(jìn)展生存期有縮短趨勢,且改良mGPS評分≥1分能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測患者不良預(yù)后的發(fā)生,值得進(jìn)一步通過前瞻性或隊(duì)列性研究予以驗(yàn)證。