張蒙

血脂異常是臨床治療中較為常見的一種代謝疾病,通常是由脂肪代謝和血脂異常引起的血漿脂蛋白升高,主要指血清中總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低。其發(fā)病原因與患者自身生活習慣及藥物影響等因素有關,嚴重影響患者身體健康與生活質(zhì)量。血脂異常與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關,是冠心病及缺血性腦卒中的獨立危險因素,合理應用調(diào)脂藥物可減少心血管疾病的發(fā)病風險[1]。有報道稱,給予他汀類藥物治療后,LDL-C每降低1 mmol/L,心血管事件相對危險性就降低約20%,因此合理使用調(diào)脂藥物是治療血脂異常的關鍵[2-3]。近年來,調(diào)脂藥物的種類逐漸增多,目前,常熟市中醫(yī)院所用調(diào)脂類藥物包括阿托伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿昔莫司、非諾貝特、依折麥布、阿利西尤單抗、血脂康及荷丹膠囊,其臨床使用情況及效果也不同,隨著調(diào)脂藥物廣泛應用,其合理性逐漸受到關注,如何合理使用調(diào)脂藥物對患者健康尤為重要。本文分析常熟市中醫(yī)院門診患者調(diào)脂藥物臨床應用情況,評價其用藥合理性,為調(diào)脂藥物臨床安全、有效、合理使用提供參考依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采取隨機抽樣的方法,選取醫(yī)院2020年1月—2022年1月門診包含調(diào)脂藥物的處方7 200張為研究資料,已剔除重復患者的重復處方。

1.2 方法 記錄患者詳細情況(性別、年齡、診斷)、調(diào)脂藥物類別、名稱、聯(lián)合用藥情況等,根據(jù)藥品說明書、用藥標準及用藥須知等,評價調(diào)脂藥物處方的合理性。

1.3 統(tǒng)計學方法 利用Excel軟件進行數(shù)據(jù)歸類、排序、整理和統(tǒng)計分析,對各數(shù)據(jù)資料的結果、比率、構成比進行統(tǒng)計描述。

2 結 果

2.1 患者一般資料 7 200張?zhí)幏街?患者男4 000例,女3 200例;年齡51～70歲患者居多,占比60.24%,見表1。

表1 調(diào)脂藥物處方的患者年齡分布情況

2.2 調(diào)脂藥物處方的疾病診斷情況 7 200張?zhí)幏街饕婕凹膊“ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦血管病和高脂血癥,占比為96.21%,見表2。

表2 調(diào)脂藥物處方的疾病診斷情況

2.3 調(diào)脂藥物使用頻率 7 200張?zhí)幏街?涉及調(diào)脂藥物6類10種。他汀類藥物使用頻率最高為91.03%(6 554/7 200),其中使用頻率最高的他汀類藥物為阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。其次是腸道膽固醇吸收抑制劑(依折麥布),占比11.58%,見表3。

表3 調(diào)脂藥物處方分布情況

2.4 不合理處方類型 7 200張?zhí)幏街?診斷與用藥不符/診斷書寫不全處方280張(3.89%);用法用量不適宜處方92張(1.28%),主要為給藥時間和用量不適宜;存在潛在的藥物相互作用風險處方20張(0.28%),見表4。

表4 不合理處方分析

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟水平提高,人們生活方式、飲食結構發(fā)生較大變化,高脂高熱量飲食、吸煙飲酒,加之人口老齡化進展,我國成人血脂異常發(fā)生率呈逐年增加趨勢,由血脂異常引起的動脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病患者總數(shù)逐年上漲,調(diào)血脂是目前防治心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展的重要舉措,且大多數(shù)患者需長期用藥,因此,臨床上調(diào)血脂藥物使用頻率逐年增加,隨著調(diào)脂藥種類和使用頻率不斷增多,服藥期間會存在潛在不良反應和藥物相互作用。臨床如何合理、安全應用調(diào)脂藥物,確保藥物最大程度發(fā)揮效果,成為目前臨床研究重點[4]。臨床醫(yī)師應充分掌握各類調(diào)脂藥物適應證、禁忌證、藥物相互作用、不良反應和注意事項等內(nèi)容,在開具調(diào)脂藥物時,應詳細了解患者基本情況,選擇合適調(diào)脂藥物單用或聯(lián)用,合理規(guī)范用藥方案,以提高調(diào)脂療效和用藥安全性[5]。

3.1 血脂異常人群的基本情況 血脂異?？梢娪诓煌挲g、性別的人群,明顯血脂異常的患者常有家族遺傳史。隨著患者年齡不斷增長,血脂異常發(fā)生率逐漸升高,且男性人群患病率高于女性。血脂水平也會隨著年齡增長而逐漸升高,50～60歲人群血脂水平達到峰值,其后或趨于穩(wěn)定,或有所下降。中青年男性人群的血脂水平高于中青年女性,但女性患者絕經(jīng)后的血脂水平會顯著升高,常高于同齡男性人群[2]。本文結果顯示,≤30歲患者占3.86%,提示人群中血脂異?；颊叱霈F(xiàn)低齡化傾向,臨床上應注意預防。

3.2 臨床常用調(diào)脂藥物

3.2.1 羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑：HMG-COA還原酶抑制劑簡稱他汀類藥物,是目前臨床上應用最為廣泛的一類調(diào)脂藥物。他汀類藥物通過競爭性抑制體內(nèi)膽固醇合成限速酶HMG-COA還原酶活性,達到減少膽固醇合成、上調(diào)細胞表面LDL受體水平及加速LDL分解代謝的作用,還可抑制極低密度脂蛋白(VLDL)合成,降低血清TC、中密度脂蛋白膽固醇(IDL-C)和ApoB,也在一定程度上降低TG,并輕度升高HDL-C[6-8]。他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和動脈粥樣硬化性心血管疾病。目前國內(nèi)臨床常用的他汀類藥物很多,如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀等。不同種類與劑量的他汀類藥物降低膽固醇的幅度存在較大差別。他汀類藥物建議每天服用1次,可在任何時間段,但晚上服用時LDL-C降幅稍有增加。取得預期療效后應堅持長期服用。如應用他汀類藥物后出現(xiàn)不良反應,可更換他汀種類、減少劑量隔日服用或更換非他汀類藥物。大多數(shù)患者對他汀類藥物耐受性良好,少數(shù)接受大劑量治療后可出現(xiàn)轉氨酶升高、肌痛、肌炎、血清肌酸激酶升高等不良反應,也有極少數(shù)患者發(fā)生橫紋肌溶解甚至誘發(fā)急性腎衰竭。另外,長期應用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風險,因此,長期應用他汀類藥物期間應注意監(jiān)測血糖水平。本研究結果顯示,7 200張?zhí)幏街?涉及調(diào)脂藥物6類10種。他汀類藥物使用頻率最高為91.03%(6 554/7 200),其次是腸道膽固醇吸收抑制劑(依折麥布),使用頻率為11.58%;其中使用頻率最高的他汀類藥物為阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。阿托伐他汀鈣為人工合成的第三代HMG-COA還原酶抑制劑,其進入體內(nèi)不需經(jīng)過代謝即發(fā)揮生物活性,見效快、調(diào)脂作用強、持續(xù)時間長。瑞舒伐他汀為目前最新的他汀類藥物,不僅可有效改善血脂水平、縮小動脈粥樣硬化斑塊,且能降低心血管事件發(fā)生率和病死率。

3.2.2 煙酸及其衍生物：煙酸也稱維生素B,是一種廣譜調(diào)血脂藥。適用于高TG血癥和以TG升高為主的混合型高脂血癥。煙酸有普通和緩釋2種劑型,以緩釋型較常用。推薦劑量為1～2 g,每天睡前1次,建議從小劑量(0.375～0.5 g/d)開始,4周后增至推薦劑量。煙酸常見不良反應包括面部潮紅、瘙癢和胃腸道癥狀,偶見肝功能損害、高尿酸血癥等。慢性活動性肝病、活動性消化道潰瘍和痛風者禁用,糖尿病患者一般不宜使用。煙酸類衍生物阿昔莫司0.25 g,每天1～3次,餐后口服。阿昔莫司不經(jīng)代謝原型由尿排出體外,因此,其不良反應較少[2]。

3.2.3 貝特類藥物：貝特類藥物屬于苯氧芳酸類降脂藥物,適用于高TG血癥和以TG升高為主的混合型高脂血癥,能降低VLDL和TG水平,在一定程度上也可降低LDL水平、升高HDL-C水平;還可抗血小板聚集、抗凝血、抗炎性反應和降低血液黏度,發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用。臨床常用主要制劑為非諾貝特、苯扎貝特。常見不良反應與他汀類藥物類似。

3.2.4 腸道膽固醇吸收抑制劑：腸道膽固醇吸收抑制劑主要是依折麥布,適用于高膽固醇血癥和以TC升高為主的混合型高脂血癥,單藥或與他汀類聯(lián)合使用,口服后被迅速吸收,主要作用于小腸內(nèi)膽固醇吸收的關鍵蛋白,即膽固醇轉運蛋白,有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收,降低血漿膽固醇水平及肝臟膽固醇儲量。研究顯示依折麥布聯(lián)合他汀類藥物可同時抑制膽固醇的吸收和合成,2種藥物機制互補協(xié)同增效,為臨床強化降脂治療提供了一個新型選擇,進一步降低急性冠狀動脈綜合征患者的心血管事件風險。推薦劑量為10 mg,每天1次。該藥耐受性良好,常見不良反應為一過性頭痛和消化道癥狀。妊娠期和哺乳期女性禁用。

3.2.5 PCSK9抑制劑 PCSK9抑制劑是近年來研發(fā)的新型降脂藥物,可單獨或聯(lián)合他汀類藥物有效降低LDL-C水平。目前國內(nèi)已上市的PCSK9抑制劑有依洛尤單抗注射液、阿利西尤單抗注射液,其均需要皮下注射,注射部位為腹部、大腿或上臂,依洛尤單抗注射液每月1次,阿利西尤單抗注射液每2周1次。PCSK9抑制劑常見不良反應有鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染、注射部位紅斑、疼痛和淤青等。與所有治療性蛋白質(zhì)一樣,PCSK9抑制劑存在免疫原性的可能,但并不影響其長期降脂效果,只增加局部注射反應發(fā)生率。

3.2.6 中成藥：高脂血癥并無確切的中醫(yī)疾病名稱,中醫(yī)典籍中亦無“血脂”及“高脂血癥”的稱呼,但根據(jù)其生理病理及常見并發(fā)癥,可參考濕阻、痰飲、瘀血、胸痹、眩暈、肥胖等辨治。中醫(yī)認為血脂異常主要病機是脾、腎、肝等臟腑功能紊亂,導致氣機瘀滯痰濁化生、瘀阻脈絡[9]。治療基本原則是化痰、活血、理氣。近年來現(xiàn)代醫(yī)學從抑制膽固醇吸收、合成,促進排泄,影響體內(nèi)脂質(zhì)代謝四個方面尋求有效單味中藥治療已取得較大突破。目前,臨床用于治療血脂異常的中成藥較多,常用的如血脂康膠囊,可降低TC、TG、LDL-C和升高HDL-C;抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成;保護血管內(nèi)皮細胞;抑制脂質(zhì)在肝臟沉積。中藥可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)用提高治療效果,從而減少不良反應。

3.3 不合理分析 本文結果顯示,7 200張?zhí)幏街?診斷與用藥不符/診斷書寫不全處方280張(3.89%);用法用量不適宜處方92張(1.28%),主要為給藥時間和用量不適宜;存在潛在的藥物相互作用風險處方20張(0.28%)。本研究針對出現(xiàn)的不合理用藥問題,提出針對性用藥建議,旨在提升調(diào)脂藥物在臨床中的應用合理性,減少不良反應對患者機體健康造成的不良影響[10-11]。具體如下：(1)詳細了解患者病情,全面評估患者身體各項指標,如患者血脂異常的病因、臨床分類及肝腎功能、用藥史、過敏史等,如對慢性腎臟疾病患者開具處方時應特別注意避免開出大劑量處方。(2)醫(yī)師仔細參閱藥物說明書,尤其是用藥禁忌證與藥物相互作用相關內(nèi)容,防止出現(xiàn)不良反應和不良相互作用。避免單憑經(jīng)驗開具處方,防止用藥誤導。(3)老年患者多合并多種基礎疾病,醫(yī)師在開具處方時應詳細了解患者用藥現(xiàn)狀,避免由不同科室、不同醫(yī)師開具的重復用藥,以實現(xiàn)合理用藥。(4)加強處方用藥點評,醫(yī)院藥學部門成立處方點評工作小組,負責處方點評的具體工作成立點評工作小組,定期召開點評會議,鼓勵全體藥師、醫(yī)師參與,就存在的處方藥物問題進行點評,提高處方質(zhì)量,促進合理用藥,保障醫(yī)療安全[12]。

綜上所述,該院門診調(diào)脂藥物的應用符合經(jīng)濟、適用原則,但臨床應用中仍存在一定不合理應用現(xiàn)象。醫(yī)院應定期對醫(yī)師進行專業(yè)知識培訓,提高患者用藥準確性,并及時進行檢測,保障患者安全、合理用藥。

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