周昕陽，于書劍，王倩，于紅

130000 吉林省長春市，吉林大學第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種耳科常見的外周前庭疾病，終身患病率為2.4%［1］。典型發(fā)作表現(xiàn)為當患者相對于重力方向改變頭位時，會誘發(fā)出短暫性眩暈、漂浮感及自身不穩(wěn)感等，并伴有特征性眼震［2］。按病因的有無可分為原發(fā)性與繼發(fā)性BPPV。原發(fā)性BPPV的病因可能與耳石器官退行性變等有關，占50%～70%；繼發(fā)性BPPV的病因包括突發(fā)性聾（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL）、前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）、梅尼埃?。∕énière disease，MD）、前庭神經炎（vestibular neuronitis，VN）、外科手術、頭部及全身創(chuàng)傷、Hunt綜合征等其他內耳或全身系統(tǒng)疾病［3］。經手法復位治療后大多數(shù)BPPV患者可以好轉，部分患者會出現(xiàn)殘余癥狀，主要表現(xiàn)為頭部昏沉感、不穩(wěn)感、頭頸部不適等癥狀以及害怕再次產生眩暈的不安全感等情緒，但不伴典型的位置性眩暈及眼球震顫［4］。國外已有薈萃分析顯示，女性、高血壓、糖尿病、高血脂、骨質疏松和維生素D缺乏是導致BPPV復發(fā)的危險因素［5］。本研究通過收集就診于吉林大學第一醫(yī)院的BPPV患者資料進一步探討繼發(fā)性BPPV的病因分類及其對BPPV復發(fā)率的影響，并分析影響復位后殘余癥狀發(fā)生的危險因素，為臨床上提高BPPV的精準診治及預后分析提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2021年4月就診于吉林大學第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈門診及耳內科住院患者中確診為BPPV的患者共340例，患者均同意行手法復位治療，同意接受問卷調查及隨訪，并簽署知情同意書。納入標準：符合2017年BPPV診斷和治療指南［3］中有關BPPV的診斷標準。對所有確診BPPV的患者詳細詢問現(xiàn)病史及既往史（包括眩暈、頭暈、前庭視覺癥狀、前庭姿勢癥狀、前庭自主神經癥狀、耳鳴、耳聾、頭痛、畏光畏聲、手術史及創(chuàng)傷史等），參考SSNHL、VM、MD、VN、Hunt綜合征等疾病的診斷標準做出繼發(fā)性BPPV的診斷。排除標準：由高血壓、糖尿病及其他因素導致的內耳微循環(huán)障礙；排除拒絕或無法配合規(guī)范性手法復位和/或合并其他系統(tǒng)嚴重疾病及因文化水平或其他原因不能完成量表、配合隨訪者。本研究通過吉林大學第一醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批編號：2021-527）。

1.2 研究對象分組

將納入研究的患者按是否存在原發(fā)病將患者分為原發(fā)性BPPV（原發(fā)組，n=184）、繼發(fā)性BPPV（繼發(fā)組，n=156）。繼發(fā)組再按病因的不同分為5個亞組，主要病因包括SSNHL（n=39）、VM（n=37）、MD（n=38）、VN（n=27）、其他（如顱腦及耳部手術、Hunt綜合征、顳骨骨折等，n=15）。并按患者隨訪期內有無殘余癥狀發(fā)生將患者分為出現(xiàn)殘余癥狀組、未出現(xiàn)殘余癥狀組。

1.3 治療方式

對所有明確診斷為BPPV的患者采取規(guī)范性手法復位治療，對后半規(guī)管管石型BPPV患者采用Epley復位法治療，嵴頂型BPPV采用Semont解脫法復位；水平半規(guī)管管石型BPPV采用Barbecue復位法治療，嵴頂型BPPV采用Gufoni復位法治療；上半規(guī)管BPPV采用改良Epley法復位治療。對繼發(fā)性BPPV除耳石復位治療外，同時積極進行原發(fā)疾病的治療（參考突發(fā)性聾、梅尼埃病等相關疾病診治指南）。隨訪中變位試驗陽性的患者再次進行復位治療，出現(xiàn)殘余癥狀患者給予藥物、前庭康復訓練等對癥治療，焦慮自評量表（Selfrating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評分高于正常的患者結合心理衛(wèi)生科會診意見給予抗焦慮抑郁治療。所有患者的治療符合《赫爾辛基宣言》。

1.4 臨床觀察指標

1.4.1 基線指標：治療前，統(tǒng)計患者年齡、性別、受累半規(guī)管、是否伴有原發(fā)疾病、SAS、SDS評分等情況。SAS是一種焦慮狀態(tài)評定的標準，用于測量焦慮狀態(tài)輕重程度及其在治療過程中變化情況的心理量表（<50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮）；SDS能相當直觀地反映抑郁患者的主觀感受及其在治療中的變化（<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁）［6］。

1.4.2 隨訪指標：分別于治療后2 d、4周及3個月時對每一位患者進行隨訪（無論其是否已出現(xiàn)疾病復發(fā)及殘余癥狀），主要內容包括眩暈等癥狀采集、變位試驗，并收集患者復位治療后4周、3個月時SAS、SDS評分。根據(jù)患者的主訴、變位試驗、位置性眼震試驗結果，統(tǒng)計所有患者一次復位成功率（經歷一次復位癥狀便得到控制且未見復發(fā)及殘余癥狀的人數(shù)/各組總人數(shù)）、3個月內復發(fā)率（隨訪至3個月有復發(fā)的患者人數(shù)/各組總人數(shù)）、復位治療次數(shù)、殘余癥狀發(fā)生率（隨訪期內出現(xiàn)殘余癥狀的人數(shù)/各組總人數(shù)）、殘余癥狀發(fā)生時間、主要癥狀等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間樣本均數(shù)比較兩獨立樣本t檢驗，多組間樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，對多組間有差異的指標進行Bonferroni多重比較。以差異有統(tǒng)計學意義和臨床意義的指標作為自變量，將復位后是否出現(xiàn)殘余癥狀作為因變量，建立Logistic模型，采用似然比檢驗法進行逐步回歸分析，并計算各自變量的比值比（odd ratio，OR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）評估各變量與殘余癥狀發(fā)生的關聯(lián)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 原發(fā)組與繼發(fā)組臨床特征比較

本研究共納入患者340例，其中原發(fā)組184例（54.1%），繼發(fā)組156例（45.9%）。繼發(fā)組較原發(fā)組患者發(fā)病年齡小，經2次以上復位治療所占比例高，一次復位成功率低，3個月內復發(fā)率、殘余癥狀發(fā)生率、診斷時SAS評分、診斷時SDS評分高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者性別、受累半規(guī)管及治療4周時、3個月時SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 原發(fā)組與繼發(fā)組臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features between the primary group and secondary group

2.2 繼發(fā)性BPPV患者中不同病因患者臨床特征比較

繼發(fā)性BPPV患者中不同病因患者年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；其中其他（如顱腦及耳部手術、Hunt綜合征、顳骨骨折等）病因患者年齡小于SSNHL、VM、MD、VN患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。繼發(fā)性BPPV患者中不同病因患者性別、受累半規(guī)管、復位次數(shù)、一次復位成功率、3個月內復發(fā)率、殘余癥狀發(fā)生率及各時段SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 繼發(fā)性BPPV患者中不同病因患者臨床特征比較Table 2 Comparison of clinical characteristics of patients with different etiologies of secondary BPPV

2.3 出現(xiàn)殘余癥狀組與未出現(xiàn)殘余癥狀組臨床特征比較

隨訪至首次復位后3個月，出現(xiàn)殘余癥狀組133例，未出現(xiàn)殘余癥狀組207例。殘余癥狀主要表現(xiàn)為頭部昏沉感（59.40%，79/133）、不穩(wěn)感（24.06%，32/133）及頭頸部不適（9.77%，13/133），出現(xiàn)兩種及以上癥狀者占6.77%（9/133）。出現(xiàn)殘余癥狀組繼發(fā)性病因所占比例、復位次數(shù)>2次所占比例高于未出現(xiàn)殘余癥狀組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；出現(xiàn)殘余癥狀組伴隨疾病復發(fā)所占比例少于未出現(xiàn)殘余癥狀組，診斷時、治療后4周、治療后3個月SAS、SDS評分高于未出現(xiàn)殘余癥狀組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；兩組患者年齡、性別、受累半規(guī)管比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 出現(xiàn)殘余癥狀組與未出現(xiàn)殘余癥狀組臨床特征比較Table 3 Comparison of clinical features between the residual symptom group and non-residual symptom group

2.4 影響B(tài)PPV患者復位后殘余癥狀發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以復位后是否有殘余癥狀發(fā)生為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義和臨床意義的5個觀察指標作為自變量（賦值見表4）納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，診斷時SAS評分（OR=1.231，95%CI=1.117～1.357，P<0.001）、SDS評分（OR=1.209，95%CI=1.113～1.314，P<0.001）是BPPV患者復位后殘余癥狀發(fā)生的影響因素，見表5。

表4 BPPV復位后殘余癥狀影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 4 Variable assignment table for multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of residual symptoms after BPPV reduction

表5 BPPV復位后殘余癥狀影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of residual symptoms after BPPV reduction

3 討論

臨床上BPPV的具體發(fā)病機制仍不清楚，目前較公認的發(fā)病機制為橢圓囊內的耳石碎片脫落異位進入半規(guī)管（管結石學說）或黏附在壺腹嵴上（嵴帽結石學說），頭位發(fā)生變化后耳石的流動引起內淋巴液流動，刺激前庭毛細胞放電率發(fā)生改變，眩暈即發(fā)生［7］。BPPV發(fā)生的條件既需要有耳石碎片的脫落、又需要半規(guī)管功能良好或不完全喪失。由于老年女性體內維生素D缺乏［8］、性激素水平改變、鈣代謝紊亂，可影響耳石的產生及吸收平衡，促使耳石脫落，故BPPV多以50歲以上女性多見［9］。且后半規(guī)管的解剖位置較低、脫落的耳石在重力的作用下易滑入，故以后半規(guī)管受累常見，本研究統(tǒng)計結果與之一致。

目前BPPV最有效的治療方式為手法復位治療，可在短時間內緩解頭暈癥狀，療效確切。國內一項臨床研究表明，BPPV手法復位一次有效率為79%［10］，而本研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)組患者一次復位成功率僅為42.9%，多數(shù)患者常需要2次以上復位治療且復發(fā)率較高，推測其原因可能與原發(fā)病未得到有效控制、內耳功能損害較重、炎癥反應較重等機制有關，復位后的耳石碎片可能會再次脫落。有研究表明焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒可以顯著降低復位治療效果［11］，且本研究結果顯示多數(shù)繼發(fā)組患者在發(fā)病時就處于輕度抑郁狀態(tài)，其機制可能為不良情緒可導致體內神經炎癥和內分泌反應受損，通過機體內相似的炎癥反應［如白介素（IL）-1β］刺激血管反復痙攣導致耳石移位［12］；另有研究顯示焦慮抑郁情緒的應激源可能會刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸的異常激活，引起神經內分泌反應功能障礙［13］或導致5-羥色胺（5-HT）功能障礙，而前庭核復合物由大量的5-HT受體組成，缺乏5-HT則可能會對神經元的電生理活性和前庭核復合物功能產生重大影響［14］，且繼發(fā)組患者本身存在內耳疾病、總體抗氧化水平較低、對應激反應耐受較差，更易導致BPPV的發(fā)生及復發(fā)。

本研究在原發(fā)組與繼發(fā)組臨床特征比較的基礎上，對繼發(fā)性BPPV按照原發(fā)病因進行分類，并進行亞組分析，結果顯示，各病因亞組間除年齡外其余觀察指標差異均無統(tǒng)計學意義，分析其原因為各原發(fā)疾病均可影響前庭功能，在疾病發(fā)生發(fā)展、預后等方面存在共性。

臨床上有5%～19%的SSNHL患者病程中可發(fā)生BPPV，LEE等［15］研究發(fā)現(xiàn)BPPV可在SSNHL發(fā)病24 h內發(fā)生，約有83.3%可同時發(fā)生。BPPV大多繼發(fā)于聽力曲線為全聾型的SSNHL患者，且二者多發(fā)生于同側。吳子明等［16］認為SSNHL患者存在內耳循環(huán)障礙或病毒感染，可導致前庭器官血供不足，促使耳石代謝異常而脫落導致BPPV。VM常見的前庭癥狀為自發(fā)性、位置性眩暈，并可伴有位置性眼震［17］，SUGAYA等［18］考慮其繼發(fā)性BPPV的機制是由于偏頭痛發(fā)作引起迷路動脈痙攣，導致橢圓囊和球囊功能障礙，發(fā)生耳石脫落。VM患者常出現(xiàn)焦慮、失眠等表現(xiàn)，這可能也是繼發(fā)性BPPV的一種間接因素。歐陽湯鵬等［19］發(fā)現(xiàn)這類患者多累及水平半規(guī)管，本研究則以后半規(guī)管較為常見，這可能與本研究中納入樣本量較少、數(shù)據(jù)不具有整體代表性有關。MD繼發(fā)性BPPV的報道臨床中并不少見，有研究指出其機制為膜迷路積水破壞內耳血供，使橢圓囊斑和球囊斑發(fā)生纖維化，促使耳石脫落，眩暈即發(fā)生［20］。另有研究表明脫落的耳石顆?？捎绊憙攘馨偷目v流和吸收，進一步加重內淋巴積水［21］，二者互為因果，導致疾病反復發(fā)作。VN的發(fā)病多與病毒感染有關，根據(jù)解剖學特點，當病變累及前庭神經橢圓囊支時可致使橢圓囊囊斑功能異常，促使耳石脫落。前庭上神經損傷會導致水平半規(guī)管的功能障礙，當耳石滑入水平半規(guī)管時可能會因其功能喪失而無法表現(xiàn)出典型的位置性眩暈的癥狀，故而本研究及絕大多數(shù)研究表明，VN繼發(fā)性BPPV以后半規(guī)管更為常見。繼發(fā)性BPPV的病因多種多樣，就目前的研究進展來看，頜面部手術因素繼發(fā)性BPPV主要與外力作用、術中體位及內耳血供障礙等有關［22］；Hunt綜合征患者體內的帶狀皰疹病毒可累及前庭神經節(jié)、膝狀神經節(jié)，侵犯前庭器官，使橢圓囊受損，促使耳石脫落；頭部創(chuàng)傷等可損害組成耳石或耳石膜的蛋白，導致耳石脫離橢圓囊［23］。此類患者年齡較其他病因亞組小，臨床易因患者年齡較小導致臨床醫(yī)生對發(fā)生的短暫眩暈忽視，從而漏診。

隨著對BPPV的深入研究，有學者發(fā)現(xiàn)經復位后有13%～61%的患者會出現(xiàn)頭部昏沉感、不穩(wěn)感及頭頸部不適等相關臨床癥狀，但體位試驗及位置性眼震陰性，即RS發(fā)生［24］。其機制可能由于復位不完全，仍有少量不足以引起眼震的耳石碎片殘留［25］；或復位后前庭功能延遲恢復，而中樞不能及時代償，導致已適應病態(tài)平衡的大腦無法快速調整［26］；或與前庭神經核變性有關，使得神經信號的傳導能力減退［27］等。由于繼發(fā)于內耳疾病患者病變可累及前庭上神經、迷路動脈等，導致前庭功能嚴重減退，故復位后出現(xiàn)RS的概率較大。有研究認為耳石復位是對前庭器官的再次損傷，故而多次復位后損傷也相應增加，更容易出現(xiàn)RS［28］，本研究結果支持以上結論。另外本研究還探討了精神心理因素對RS的影響，結果顯示出現(xiàn)RS的患者在診斷時及隨訪各時間段均具有較高的SAS、SDS評分，且診斷時SAS、SDS評分為影響RS發(fā)生的獨立危險因素，推測輕、中度焦慮抑郁情緒可能影響RS的發(fā)生，該機制尚有待研究，可能與炎癥反應、下丘腦-垂體-腎上腺軸等應激因素相關，且頭暈可能造成海馬、杏仁核等結構所經環(huán)路障礙，影響神經遞質釋放及回收，可進一步加重焦慮抑郁情緒。本研究中繼發(fā)性病因在影響RS發(fā)生的單因素分析中顯示，兩組比較具有統(tǒng)計學意義，但納入回歸模型后被剔除，表明在整體影響下其作用被減弱或代替，未來還需排除混雜因素后再行驗證。研究隨訪過程中發(fā)現(xiàn)既發(fā)生疾病復發(fā)又出現(xiàn)殘余癥狀者僅2例，分析出現(xiàn)此結果的原因可能為復發(fā)者與RS者頭暈等臨床癥狀相似，因疾病復發(fā)行位置試驗及眼震試驗陽性，致使患者僅診斷為BPPV復發(fā)，而掩蓋了對RS的診斷，影響隨訪結果。另有研究表明復位次數(shù)較多、年齡較大、病程較長等亦為導致復發(fā)的獨立危險因素［29］，疾病復發(fā)與RS臨床表現(xiàn)相似而治療方式不同，臨床上應仔細甄別，避免漏診，并給予精準治療。

本研究局限性：本研究著重從心理因素探討是否影響復位后殘余癥狀的發(fā)生，未來在控制混雜因素的前提下可納入多種因素進行進一步分析。

4 小結

綜上，臨床上對于診斷為SSNHL、VM、MD、VN、創(chuàng)傷等患者，應關注其同時或短時期內是否伴隨位置性眩暈，可行體位試驗以便甄別，避免繼發(fā)性BPPV的漏診；同理，當患者以位置性眩暈為主訴就診時，應想到是否存在原發(fā)疾病，以便精準診治。若經一次治療癥狀未能完全緩解或反復發(fā)作易加重患者焦慮抑郁情緒，這些不良情緒亦會增加復位后殘余癥狀的發(fā)生，故對存在焦慮抑郁等情緒障礙者應加強復位后隨訪，必要時給予相應藥物及心理干預，以提高治療有效率、減少殘余癥狀的發(fā)生，從而達到精準治療的目的。

作者貢獻：周昕陽提出概念、形式分析、原稿寫作；于書劍負責數(shù)據(jù)管理、項目管理、資源提供；王倩負責調查開展、方法學把關、軟件制表；于紅負責監(jiān)督、驗證，并審查文章。

本文無利益沖突。