楊梓鈺，張瑞，廖曉陽，雷弋，賈禹，楊榮，李東澤

610041 四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心/全科醫(yī)學(xué)研究室

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見慢性病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，是導(dǎo)致患者死亡的重要病因，給社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告顯示，2019年全球COPD患者約2.1億人，死亡人數(shù)高達(dá)330萬［1］。由于城市化發(fā)展、空氣污染和煙草使用等，2009—2019年全球COPD死亡人數(shù)增加14.1%［2］。2020年美國成年人COPD患病率為6.2%，以COPD為主的慢性下呼吸道疾病位列死因第6位［3］。

與美國不同，我國COPD的患病率和死亡率均較高。2018年中國肺健康研究報(bào)告顯示，我國40歲及以上人群COPD患病率為13.7%，患者數(shù)量近1億，是導(dǎo)致死亡的第3大病因［4］。然而，僅2.6%患者知曉其病情，僅12.0%患者前期接受過肺功能檢查［4］。隨著我國人口老齡化和個(gè)體生活方式的改變，估計(jì)2060年死于COPD及其并發(fā)癥的患者將超過540萬［5］。

既往研究顯示，通過對(duì)心血管疾病、癌癥等慢性病進(jìn)行篩查可以實(shí)現(xiàn)疾病早期診斷，從而改善患者預(yù)后［6］。據(jù)此，COPD篩查是否可以實(shí)現(xiàn)疾病早期診斷并改善患者預(yù)后？美國預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）在2022年系統(tǒng)回顧分析了最新研究證據(jù)，以明確在無癥狀成年人中進(jìn)行COPD篩查是否有臨床獲益，并更新發(fā)布了《慢性阻塞性肺疾病篩查推薦意見》（以下簡稱“推薦”）［3］。該推薦與2016版保持一致，不推薦對(duì)無癥狀成年人進(jìn)行COPD篩查（推薦等級(jí)D，中度確定篩查沒有凈獲益）［7］（詳見表1）。本文將對(duì)該推薦的核心要點(diǎn)進(jìn)行解讀并分析其對(duì)我國全科醫(yī)生的指導(dǎo)意義。

表1 《慢性阻塞性肺疾病篩查推薦意見》總結(jié)Table 1 Summary of the screening for chronic obstructive pulmonary disease

1 推薦的核心要點(diǎn)

1.1 適用人群

該推薦適用于無癥狀成年人，包括無呼吸道癥狀或未意識(shí)到有潛在癥狀的群體。推薦不適用于有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難或喘息等癥狀的人群，也不適用于COPD極高危人群，例如α1-抗胰蛋白酶缺乏者或具有職業(yè)暴露者。值得注意的是，USPSTF審查的證據(jù)主要集中在40歲及以上人群。

1.2 COPD相關(guān)定義

如果吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<0.70，可證實(shí)存在持續(xù)性氣流受限，若有癥狀和相關(guān)危險(xiǎn)因素，則可診斷為COPD。疾病的嚴(yán)重程度可以根據(jù)氣道阻塞程度和癥狀評(píng)估，吸入支氣管舒張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）≥80%為輕度、50%～79%為中度、30%～49%為重度、<30%為極重度；使用標(biāo)準(zhǔn)化癥狀評(píng)分表（如呼吸困難、咳嗽、咳痰）和急性加重次數(shù)來評(píng)估癥狀。

1.3 COPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

盡管不建議對(duì)無癥狀成年人進(jìn)行篩查，但該推薦提出需重視COPD風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，因其可能會(huì)增加該病的患病風(fēng)險(xiǎn)。在美國，吸煙是COPD最主要的危險(xiǎn)因素，吸煙與不吸煙者的患病率有顯著差異，一項(xiàng)研究顯示既往吸煙者COPD患病率為15.2%，現(xiàn)吸煙者為7.6%，而從未吸煙者僅有3%［3］。此外，其他刺激物如二手煙、汽車尾氣和燃料煙霧也易誘發(fā)COPD，職業(yè)性粉塵所引起的COPD高達(dá)15%［3］。

在我國，引起COPD的個(gè)體危險(xiǎn)因素主要包括年齡、性別、肺生長發(fā)育、支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性、低BMI［8］。既往研究提示COPD有遺傳易感性，α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)［9］，然而目前我國尚未見類似報(bào)道。相關(guān)流調(diào)數(shù)據(jù)顯示年齡越大COPD患病率越高，40～49歲為5.1%，50～59歲為11.1%，60～69歲為21.2%，≥70歲為35.5%；任何年齡段男性的患病率均明顯高于女性，年齡越大差異越明顯［4］。此外，肺部生長發(fā)育不良（妊娠、出生、青少年時(shí)期發(fā)生的損傷）或伴有哮喘/氣道高反應(yīng)時(shí)均會(huì)促進(jìn)COPD發(fā)生。個(gè)體越瘦也越容易患病，當(dāng)BMI<18.5 kg/m2、18.5～24.9 kg/m2、25.0～29.9 kg/m2、≥30 kg/m2時(shí)，COPD患病率分別為9.4%、5.7%、4.7%、2.6%［4］。

此外，我國常見的環(huán)境危險(xiǎn)因素主要包括煙草、燃料煙霧、空氣污染、職業(yè)性粉塵、感染和慢性支氣管炎以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位［8］。吸煙是最重要的環(huán)境致病因素，我國是世界上最大的煙草生產(chǎn)國、消費(fèi)國，也是煙草相關(guān)死亡率最高的國家；2018年我國15歲及以上人群中有3.1億人吸煙，成年男性中吸煙者高達(dá)50%，且有7億多人接觸二手煙［2］。燃料煙霧主要指在燃燒柴草、煤炭或動(dòng)物糞便時(shí)所釋放的有害物質(zhì)。研究顯示我國農(nóng)村地區(qū)超過3/4的家庭使用柴草和煤炭，相比于清潔燃料，使用柴草人群COPD患病風(fēng)險(xiǎn)增加14%，使用煤炭人群增加6%；改用清潔燃料同時(shí)加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)可以有效預(yù)防COPD［10］。空氣污染主要指有害顆粒物質(zhì)PM2.5和一些有害氣體物質(zhì)，職業(yè)粉塵包括二氧化硅（化工、冶金工業(yè)、玻璃加工）、煤塵（礦山開采）和棉塵（紡織業(yè)）等，以上物質(zhì)接觸過久可能導(dǎo)致COPD的發(fā)生。外界病毒和細(xì)菌感染亦是COPD發(fā)生和加劇的重要因素，尤其是穩(wěn)定期的急性加重；最后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平與受教育程度、生活習(xí)慣、職業(yè)、室內(nèi)空氣污染、營養(yǎng)狀況、醫(yī)療資源缺乏等均有一定內(nèi)在聯(lián)系，故而也與COPD發(fā)病相關(guān)；研究顯示社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平越低，COPD疾病負(fù)擔(dān)越重［2］。COPD的危險(xiǎn)因素多樣且有異質(zhì)性，熟知以上常見危險(xiǎn)因素是識(shí)別、診斷COPD患者的關(guān)鍵。

1.4 基于篩查問卷和肺功能檢查識(shí)別高危人群

該推薦還指出可以通過篩查問卷和肺功能檢查（不吸入支氣管舒張劑）來識(shí)別COPD高危人群。如果評(píng)估結(jié)果為陽性，后續(xù)應(yīng)該安排確診檢查。目前，基于我國人群開發(fā)的COPD篩查問卷（COPD-SQ）已被建議在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中使用，問卷的內(nèi)容主要包括年齡、吸煙量、BMI、是否經(jīng)?？人浴⑹欠窀杏X氣促、是否使用煤爐或柴草、是否有家人患有哮喘/慢性支氣管炎/肺氣腫/COPD，當(dāng)總分≥16分時(shí)表明其為COPD高危人群，其診斷COPD患者的靈敏度為60.6%，特異度為85.2%［11］。但是該問卷在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用研究較少，且受試人群多來自廣東省，需要更多證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)論的外推性。此外，由MARTINEZ等［12］基于美國基層醫(yī)療人群設(shè)計(jì)的慢性阻塞性肺疾病人群篩查問卷（COPDPS）問卷也是我國《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》建議的篩查問卷，僅包含5個(gè)項(xiàng)目，分別涉及年齡、吸煙量、過去1個(gè)月氣短頻次、是否咳痰、12個(gè)月內(nèi)活動(dòng)量減少情況，當(dāng)總分≥5分時(shí)表明為高危人群，其診斷COPD的靈敏度為84.4%，特異度為60.7%。盡管該問卷在國內(nèi)的研究報(bào)道有限，但因其簡單、易操作，已成為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中最常用的篩查工具。最后，MARTINEZ等［13］亦基于美國基礎(chǔ)醫(yī)療診所的COPD患者和健康對(duì)照建立了CAPTURE問卷，內(nèi)容主要包括是否在含有污染的空氣環(huán)境或在煙霧/二手煙/粉塵環(huán)境中居住或工作、呼吸狀況是否會(huì)受天氣變化或空氣質(zhì)量改變的影響、呼吸狀況是否會(huì)受體力勞動(dòng)影響、與同齡人相比是否更易疲勞、12個(gè)月內(nèi)因感冒/支氣管炎/肺炎等導(dǎo)致請(qǐng)假休息次數(shù)。以2分為界值，該問卷的靈敏度為95.7%，特異度為44.4%；當(dāng)聯(lián)合呼氣峰流速檢查時(shí)（得分介于2～4分時(shí)推薦），其診斷效能可進(jìn)一步提升，靈敏度為89.7%，特異度為78.1%，優(yōu)于上述兩個(gè)問卷［14］。然而，CAPTURE問卷發(fā)布時(shí)間較短，尚缺乏國內(nèi)人群驗(yàn)證。希望將來有研究可以對(duì)上述問卷開展大規(guī)模多中心比較驗(yàn)證，或設(shè)計(jì)開發(fā)針對(duì)我國基層人群的COPD篩查問卷。

肺功能檢查是一種常規(guī)篩查和診斷技術(shù)，但其在我國的開展并不均衡，特別是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的普及率不高。然而，隨著COPD被納入我國慢性病防治策略，肺功能檢查也被納入了常規(guī)體檢項(xiàng)目，將來在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展肺功能檢測將是一種趨勢。重點(diǎn)是，基層醫(yī)療單位應(yīng)該學(xué)會(huì)如何進(jìn)行肺功能檢測，過程中需要嚴(yán)格把握質(zhì)控，同時(shí)全科醫(yī)生應(yīng)基于權(quán)威指南在合適的時(shí)機(jī)為患者安排肺功能檢查。

1.5 治療或干預(yù)

推薦指出減少香煙煙霧和其他有毒煙霧的暴露是預(yù)防COPD的最佳辦法。行之有效的方法就是勿讓未吸煙者開始吸煙。對(duì)于當(dāng)前吸煙者（無論是否診斷COPD），應(yīng)該給予戒煙咨詢，并提供行為療法和藥物療法以戒煙。藥物治療（如支氣管舒張劑和抗炎治療）和非藥物治療（如自我管理、飲食、運(yùn)動(dòng)和增強(qiáng)免疫）可用于輕度、中度或癥狀輕微患者的疾病管理。臨床是否開始治療或改進(jìn)治療方案主要取決于患者癥狀和急性加重次數(shù)，而非氣道阻塞程度。

2 推薦的證據(jù)評(píng)估

USPSTF從MEDLINE、Cochrane Central Register of Controlled Trials和CINAHL數(shù)據(jù)庫檢索了2015-01-01—2021-01-22發(fā)表的關(guān)于COPD篩查和治療有效性的文獻(xiàn)，通過證據(jù)評(píng)估擬回答以下三個(gè)關(guān)鍵問題：（1）COPD篩查是否改善了患者生活質(zhì)量或降低了患病率或死亡率？（2）治療篩查發(fā)現(xiàn)的患者，或輕、中度患者，是否改善了生活質(zhì)量或降低了患病率或死亡率？（3）治療相關(guān)的危害有哪些［15］。本次證據(jù)更新的結(jié)果與前一次（2016版）基本一致（詳見表2）。

表2 COPD篩查與治療：原有證據(jù)與最新證據(jù)的比較［15］Table 2 Comparison of foundational and new evidence：screening and treatment for chronic obstructive pulmonary disease

2.1 篩查獲益

USPSTF沒有發(fā)現(xiàn)直接在無癥狀成年人中進(jìn)行“COPD篩查是否可以改善患者生活質(zhì)量或降低患病率或死亡率”的新研究。

2.2 治療獲益

首先，3項(xiàng)研究評(píng)估了藥物治療的有效性。分析發(fā)現(xiàn)，在成年中度COPD患者中，支氣管舒張劑聯(lián)合或不聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素均可以減少COPD的急性加重次數(shù)，而噻托溴銨可以改善患者的生活質(zhì)量，該結(jié)果與USPSTF既往分析得出的結(jié)論一致［15］。其次，13項(xiàng)研究評(píng)估了非藥物治療的有效性，包括7項(xiàng)自我管理研究（如疾病、藥物、健康生活方式、戒煙和急性加重方面的教育）、1項(xiàng)運(yùn)動(dòng)研究、3項(xiàng)強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)或肺康復(fù)研究，以及2項(xiàng)臨床醫(yī)生教育和培訓(xùn)研究?？傮w而言，以上任何一種非藥物干預(yù)方式在不同患者間的臨床獲益均具有不一致性。

2.3 治療危害

2項(xiàng)研究（基于篩查相關(guān)人群）評(píng)估了藥物治療的不良反應(yīng)，均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)［15］。具體而言，在未經(jīng)治療的患者中，開始使用吸入長效抗膽堿能藥物或長效β受體激動(dòng)劑可能會(huì)增加患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，使用吸入性糖皮質(zhì)激素可能會(huì)增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

USPSTF的最新證據(jù)不支持對(duì)無癥狀成年人進(jìn)行COPD篩查。然而，鑒于COPD疾病負(fù)擔(dān)重，該推薦不應(yīng)被視為停止進(jìn)行COPD篩查的信號(hào)［6］。USPSTF提到未來需進(jìn)一步研究的方向包括：（1）通過長期隨訪，明確對(duì)無癥狀成年人篩查的有效性，包括降低發(fā)病率或死亡率或改善生活質(zhì)量；（2）明確對(duì)無癥狀、癥狀輕微或篩查檢測的人群進(jìn)行早期治療的有效性，包括延緩疾病進(jìn)展和改善預(yù)后；（3）明確對(duì)無癥狀人群或癥狀輕微COPD患者進(jìn)行篩查和治療的危害；（4）明確不同種族群體COPD疾病差異的驅(qū)動(dòng)因素，尋找改善健康資源不平等的有效預(yù)防策略。

隨著我國對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病診治的重視和未來慢性病管理基層化，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提升對(duì)COPD篩查、診斷、評(píng)估和治療的水平，必要時(shí)開展相關(guān)科學(xué)研究。篩查方面，應(yīng)重視個(gè)體COPD患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，熟悉上述常見危險(xiǎn)因素以及相應(yīng)篩查量表的使用。值得注意的是，老年人是COPD高發(fā)人群，對(duì)疾病知曉率低，診斷不足問題嚴(yán)重，而且臨床癥狀缺乏特異性，常合并其他慢性疾病，因此全科醫(yī)生在接診老年人時(shí)需全面考慮?！吨袊夏曷宰枞苑渭膊∨R床診治實(shí)踐指南》指出當(dāng)老年就診者存在活動(dòng)后氣短、慢性咳嗽或咳痰、反復(fù)下呼吸道感染、長期吸煙、職業(yè)暴露史任何1條時(shí)，均應(yīng)該疑診COPD并安排相關(guān)檢查［14］。診斷方面，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以開展肺功能檢查的前提下，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)把握好檢查時(shí)機(jī)并學(xué)會(huì)解讀檢查結(jié)果。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)與其他疾病鑒別，包括哮喘、充血性心力衰竭、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核等。評(píng)估方面，主要包括癥狀評(píng)估、肺功能評(píng)估、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、綜合評(píng)估和分組以及合并癥評(píng)估，這對(duì)于是否開始治療以及選用合適的治療方案十分關(guān)鍵。治療方面，全科醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)權(quán)威指南正確用藥，開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，重視患者長期規(guī)律隨訪。在整個(gè)過程中，如果遇到難以處理的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。至于科學(xué)研究，這是十分重要且必要的工作，因?yàn)榭梢詾槲覈鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將來科學(xué)合理地管理COPD患者提供依據(jù)，亦可為下一次國際/國內(nèi)指南更新提供證據(jù)。然而，是否要開展科學(xué)研究取決于全科醫(yī)生的個(gè)人選擇。最后，COPD疾病預(yù)防也很關(guān)鍵，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將戒煙工作常記心中，并有力度、有溫度且科學(xué)地開展。

作者貢獻(xiàn)：楊梓鈺、張瑞負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫；廖曉陽、雷弋負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；賈禹、楊榮、李東澤負(fù)責(zé)論文修訂。

本文無利益沖突。