常魯杰，馬興彬，劉海燕，李瓊，高桃

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，山東 濱州 256603）

磁控膠囊胃鏡（magnetically controlled gastric capsule endoscope，MCE）是一種新興的上消化道檢查工具，具有無創(chuàng)、無需麻醉和無交叉感染等優(yōu)點(diǎn)，適用于有心肺功能障礙，不能耐受電子胃鏡檢查的患者。相較于傳統(tǒng)胃鏡，MCE檢查的敏感度約88%，特異度約82%[1-5]。MCE不能沖洗和吸引，需借助水介質(zhì)觀察胃腔黏膜。因此，清晰的胃腔視野是減少微小病變漏診的前提[6]。鏈霉蛋白酶是一種從灰色鏈霉菌的培養(yǎng)濾液中分離出來的蛋白水解酶，可切斷胃黏液中黏蛋白的肽鍵，提高胃腔清潔度和黏膜可視化程度評分，鏈酶蛋白酶與二甲硅油的聯(lián)合使用，已經(jīng)成為常規(guī)胃鏡檢查和MCE檢查預(yù)處理的標(biāo)準(zhǔn)化用藥[1，7]。一項(xiàng)納入120例MCE檢查患者的臨床研究[8]發(fā)現(xiàn)，在檢查前50 min添加單倍劑量的鏈霉蛋白酶，對提高M(jìn)CE檢查質(zhì)量幾乎沒有作用。另一項(xiàng)納入238例患者行MCE檢查的回顧性研究[9]發(fā)現(xiàn)，雙倍劑量的鏈酶蛋白酶（鏈霉蛋白酶40 000 u）預(yù)處理方案，可以提高胃腔視野清潔度。目前，關(guān)于雙倍劑量鏈霉蛋白酶使用時機(jī)的研究較少。本研究旨在探討雙倍劑量鏈霉蛋白酶服用時機(jī)對MCE檢查質(zhì)量的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲對照研究，選取2021年2月—2022年3月于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行MCE檢查的225例患者作為研究對象。其中，A組1例不能吞咽膠囊，未采集到胃部圖像，B組1例膠囊食管滯留，未采集到胃部圖像，C組2例不能吞咽膠囊，未采集到胃部圖像。最終納入221例采集到完整胃部圖像的患者。3組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）和臨床癥狀比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：無MCE檢查禁忌證[10]；遵醫(yī)囑口服去泡劑、去黏液劑，活動自如者；簽署知情同意書，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對鏈霉蛋白酶制劑成分過敏者；胃內(nèi)活動性出血者；胃排空障礙者。本研究通過濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審查（倫理批號：2017WS549），患者自愿入組，并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 方法

1.2.1 藥物準(zhǔn)備 使用鏈霉蛋白酶20 000 u/袋（北京泰德制藥股份有限公司）、碳酸氫鈉1 g/袋（北京泰德制藥股份有限公司）和二甲硅油散5 g/瓶（自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司），作為胃鏡檢查前預(yù)處理方案。

1.2.2 飲食準(zhǔn)備 檢查前3 d不能吞服鋇劑；檢查前1 d忌煙酒、辛辣刺激和不易消化的食物，禁止飲用有色飲料和藥品；檢查前1 d晚餐進(jìn)易消化軟食，晚上8點(diǎn)后禁食。

1.2.3 服藥方法 A組：檢查前40 min，一次口服鏈霉蛋白酶40 000 u+碳酸氫鈉2 g+溫水400 mL；B組：檢查前60和40 min，分次口服鏈霉蛋白酶20 000 u+碳酸氫鈉1 g+溫水200 mL；C組：檢查前40和20 min，分次口服鏈霉蛋白酶20 000 u+碳酸氫鈉1 g+溫水200 mL。3組患者均于檢查前40 min口服二甲硅油散5 g（與鏈霉蛋白酶同服），全部藥物服完后平臥翻身，改變5種體位（左側(cè)臥位、仰臥位、右側(cè)臥位、胸膝位和坐立位），每個體位停留10 s，使藥物與胃黏膜充分接觸。檢查前10 min，分次飲水500～1 000 mL，直至腹部有飽脹感。檢查過程中，根據(jù)胃部充盈度增加飲水量。

1.2.4 MCE檢查 MCE系統(tǒng)[安翰科技（武漢）股份有限公司]由膠囊內(nèi)鏡、巡航膠囊內(nèi)鏡控制設(shè)備、膠囊探測器和便攜記錄器組成?；颊咦髠?cè)臥位，用少量飲水送服膠囊。當(dāng)膠囊進(jìn)入胃內(nèi)時，檢查者使用兩個操縱桿，通過改變磁場的強(qiáng)度和磁體的極性來控制膠囊運(yùn)動。按照近端胃（賁門、胃底）、胃體和遠(yuǎn)端胃（胃角、胃竇和幽門）的順序，完成至少2次胃部各個解剖結(jié)構(gòu)的檢查，對病灶進(jìn)行遠(yuǎn)、近與多角度重點(diǎn)觀察，圖像拍攝速度設(shè)置為2幀/s[10]。本研究中，所有檢查操作均由同一操作者完成。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 胃腔清潔度評分 本研究引用4分級量表定義胃內(nèi)清潔度：4分（優(yōu)）表示視野清晰，胃內(nèi)無明顯黏液、泡沫、胃內(nèi)容物或渾濁液體等，不影響完整觀察；3分（良）表示視野較清晰，胃內(nèi)有少量黏液、泡沫、胃內(nèi)容物或渾濁液體等，但不影響完整觀察；2分（中）表示視野較模糊，胃內(nèi)有較多黏液、泡沫、胃內(nèi)容物或渾濁液體等，影響完整觀察；1分（差）表示視野模糊，胃內(nèi)有大量黏液、泡沫、胃內(nèi)容物或渾濁液體等，無法進(jìn)行觀察。記錄胃內(nèi)6個主要解剖部位（賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇和幽門）的清潔度評分，累計(jì)6個部位評分總和為胃內(nèi)清潔度評分[1]。見圖1。

圖1 內(nèi)鏡下胃腔清潔度評分Fig.1 Endoscopic gastric cleanliness score

1.3.2 黏膜可視化程度評分 本研究引用4分級量表定義黏膜可視化程度：4分（優(yōu)）表示可觀察到目標(biāo)解剖部位 ≥ 90%的胃黏膜；3分（良）表示可觀察到目標(biāo)解剖部位 ≥ 75%的胃黏膜；2分（中）表示可觀察到目標(biāo)解剖部位 ≥ 50%的胃黏膜；1分（差）表示可觀察到目標(biāo)解剖部位 ＜ 50%的胃黏膜。記錄胃內(nèi)6個主要解剖部位（賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇和幽門）的可視化程度評分，累計(jì)6個部位總分為黏膜可視化程度評分[1]。見圖2。

圖2 內(nèi)鏡下黏膜可視化程度評分Fig.2 Endoscopic mucosal visualization score

1.3.3 病變檢出率 記錄潰瘍、息肉、胃黏膜下腫瘤和糜爛的檢出率。

1.3.4 胃觀察時間 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)檢查流程進(jìn)行操作，記錄膠囊進(jìn)入胃部開始檢查至胃部檢查完畢（磁控結(jié)束）所用的時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較使用方差分析，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者黏膜可視化程度評分和胃腔清潔度評分比較

3組患者可視化程度評分和胃腔清潔度評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。A組與B組黏膜可視化程度評分和胃腔清潔度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；A組與C組黏膜可視化程度評分和胃腔清潔度評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）；B組與C組黏膜可視化程度評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。其中，C組黏膜可視化程度評分和胃腔清潔度評分最高。見表2。

表2 3組患者黏膜可視化程度評分和胃腔清潔度評分比較（分，±s）Table 2 Comparison of the degree of visualization of gastric mucosa and gastric lumen cleanliness scores among the three groups（points，±s）

表2 3組患者黏膜可視化程度評分和胃腔清潔度評分比較（分，±s）Table 2 Comparison of the degree of visualization of gastric mucosa and gastric lumen cleanliness scores among the three groups（points，±s）

注：F/P值為3組比較的統(tǒng)計(jì)值；t1/P1值為A組與B組比較的統(tǒng)計(jì)值；t2/P2值為A組與C組比較的統(tǒng)計(jì)值；t3/P3值為B組與C組比較的統(tǒng)計(jì)值。

2.2 3組患者胃腔不同部位黏膜可視化程度評分比較

3組患者近端胃（賁門和胃底）黏膜可視化程度評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），3組患者胃體和遠(yuǎn)端胃（胃角、胃竇和幽門）黏膜可視化程度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。C組賁門和胃底黏膜可視化程度評分明顯高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。見表3。

表3 3組患者胃腔不同部位黏膜可視化程度評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of visualization scores of gastric mucosa in different parts of the gastric lumen among the three groups（points，±s）

表3 3組患者胃腔不同部位黏膜可視化程度評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of visualization scores of gastric mucosa in different parts of the gastric lumen among the three groups（points，±s）

注：F/P值為3組比較的統(tǒng)計(jì)值；t1/P1值為A組與B組比較的統(tǒng)計(jì)值；t2/P2值為A組與C組比較的統(tǒng)計(jì)值；t3/P3值為B組與C組比較的統(tǒng)計(jì)值。

2.3 3組患者胃腔不同部位清潔度評分比較

3組患者近端胃（賁門和胃底）清潔度評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。3組患者胃體和遠(yuǎn)端胃（胃角、胃竇和幽門）清潔度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），C組賁門和胃底清潔度評分明顯高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 3組患者胃腔不同部位清潔度評分比較（分，±s）Table 4 Comparison of cleanliness scores of different parts of the gastric lumen among the three groups（points，±s）

表4 3組患者胃腔不同部位清潔度評分比較（分，±s）Table 4 Comparison of cleanliness scores of different parts of the gastric lumen among the three groups（points，±s）

注：F/P值為3組比較的統(tǒng)計(jì)值；t1/P1值為A組與B組比較的統(tǒng)計(jì)值；t2/P2值為A組與C組比較的統(tǒng)計(jì)值；t3/P3值為B組與C組比較的統(tǒng)計(jì)值。

2.4 3組患者病變檢出率比較

C組息肉檢出率和糜爛檢出率高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；潰瘍檢出率和胃黏膜下腫瘤檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 3組患者病變檢出率比較 例（%）Table 5 Comparison of lesion detection rates among the three groups n（%）

2.5 3組患者觀察時間比較

A組、B組和C組的觀察時間分別為（37.19±11.91）、（34.93±10.67）和（30.86±12.71）min。3組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.45，P=0.005）。其中，A組與C組（P=0.004）、B組與C組（P=0.011）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A組與B組（P=0.474）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

MCE是借助水介質(zhì)觀察胃腔黏膜。因此，清晰的胃腔視野是減少微小病變漏診的前提。我國MCE臨床應(yīng)用指南（2021年，上海）[1]為保證MCE檢查質(zhì)量，推薦：于胃部檢查前40～60 min服用適量消泡劑，可同時加用20 000 u鏈霉蛋白酶。有研究[9]顯示，MCE檢查中，采用雙倍劑量的鏈酶蛋白酶預(yù)處理方案，可以提高胃腔視野清潔度。目前，關(guān)于MCE檢查前服用鏈霉蛋白酶時間的研究較少。因此，本研究結(jié)合雙倍劑量和不同服用時間進(jìn)行分組，探討雙倍劑量鏈霉蛋白酶在MCE中的最佳應(yīng)用方案。

在MCE檢查過程中，對于部分不能自主控制唾液吞咽的患者，術(shù)中給予鏈霉蛋白酶溶液補(bǔ)充，數(shù)分鐘內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)：“蜘蛛網(wǎng)”狀的黏液逐漸分解成小顆粒，并逐漸消失。本研究中的C組，在檢查前20 min，再次給予單倍劑量鏈霉蛋白酶補(bǔ)充，縮短了去黏液劑進(jìn)入胃腔與開始檢查的時間，進(jìn)而在口服MCE前，短時間內(nèi)提高了胃內(nèi)去黏液劑的濃度，從而提高了胃腔清潔度評分和黏膜可視化程度評分。這與以往傳統(tǒng)胃鏡相關(guān)研究[11-14]中，于檢查前10～30 min口服鏈霉蛋白酶，可達(dá)到最佳胃腔清潔度的結(jié)論一致。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，C組近端胃（賁門和胃底）黏膜可視化程度評分和清潔度評分明顯高于A組和B組（P＜ 0.05），3組患者胃體和遠(yuǎn)端胃（胃角、胃竇和幽門）黏膜可視化程度評分和清潔度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。以往的研究[8，15-16]表明，與遠(yuǎn)端胃相比，MCE在觀察近端胃方面表現(xiàn)不佳，與本研究有些許差異。考慮原因?yàn)椋夯颊咴跈z查前的準(zhǔn)備過程中或吞咽膠囊時，會不由自主地吞咽唾液，致使唾液存留在胃底，或短時間內(nèi)胃產(chǎn)生的黏液存留在胃底，從而影響觀察；也可能受胃蠕動及重力的影響，去黏液劑多存留在胃遠(yuǎn)端，與近端胃接觸時間短，不能完全去除胃黏液。因此，在檢查前20 min，再次給予單倍劑量鏈酶蛋白酶，可明顯改善近端胃的清潔度和黏膜可視化程度，進(jìn)而提高整體病變檢出率。

有研究[17]顯示，胃黏膜微小病變的檢出率和胃鏡的操作時間，受胃腔清潔度和黏膜可視化程度的影響較大。本研究中，C組息肉檢出率和糜爛檢出率明顯高于A組和B組，操作時間短于A組和B組。此結(jié)果進(jìn)一步表明，檢查前20 min再次口服鏈霉蛋白酶，可以提高M(jìn)CE檢查質(zhì)量，縮短操作時間。

本研究也有一些局限性，本研究是單中心試驗(yàn)，結(jié)果可能存在偏差；且根據(jù)鏈酶蛋白酶服藥時間，僅分為3組，結(jié)果可能不夠全面，下一步可以通過擴(kuò)大樣本量、縮短服用時間，以深入研究。

綜上所述，雙倍劑量的鏈酶蛋白酶，即檢查前40 min給予標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)處理方案后，在檢查前20 min，再次口服鏈酶蛋白酶，可以改善MCE患者胃腔黏膜清潔度和黏膜可視化程度，提高檢查質(zhì)量。