何綿旺 董釗 劉若卓 于生元 尹梓名 陳小燕

2003 年世界衛(wèi)生組織減輕頭痛負(fù)擔(dān)組織（Lifting the Burden）發(fā)起了旨在減輕全球頭痛負(fù)擔(dān)的全球頭痛控制運(yùn)動（global campaign against headache）[1]。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)頭痛是全球范圍內(nèi)的第3 大致殘疾病[2]。在Lifting the Burden 組織的支持下，2008—2009 年中國大陸地區(qū)進(jìn)行了頭痛流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示：18～65 歲中國人群的偏頭痛和緊張型頭痛的年患病率分別為9.3%和10.8%[3]，只有一半左右的偏頭痛患者和不到一半的緊張型頭痛患者因頭痛咨詢過醫(yī)生，尋求診療的偏頭痛、緊張型頭痛患者獲得正確診斷的比例分別為13.8%和5.6%[4]。此外一項(xiàng)基于門診就診頭痛患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國大陸地區(qū)只有2.7%的偏頭痛患者服用了預(yù)防性藥物[5]，而在美國為13.0%[6]。以上數(shù)據(jù)反映出中國大陸地區(qū)頭痛專病的巨大醫(yī)療需求與頭痛專病人才不足之間的矛盾十分突出。

1 頭痛繼續(xù)教育現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)文化、社會和教育因素是世界范圍內(nèi)頭痛診斷、管理不足的責(zé)任因素[1]，因此全社會層面的頭痛教育、科普尤為重要。在醫(yī)學(xué)本科和研究生教學(xué)項(xiàng)目中，頭痛專病相關(guān)教育內(nèi)容較少[7]，因此在國家層面的醫(yī)學(xué)本科及研究生教育中增加頭痛專病知識相關(guān)教學(xué)模塊刻不容緩[8]。

在發(fā)展中國家，頭痛控制障礙因素包括患者、醫(yī)療水平、地區(qū)等因素[9]?；颊呦嚓P(guān)的主要障礙包括就醫(yī)意愿低和治療依從性差，在很大程度上與患者對頭痛專病的認(rèn)識不足相關(guān)。醫(yī)療相關(guān)的障礙：醫(yī)生頭痛專業(yè)知識的缺乏導(dǎo)致不規(guī)范的頭痛診斷、管理。希臘調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生對偏頭痛診斷、治療缺乏足夠的興趣[10]，沙特阿拉伯的調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生對慢性偏頭痛診斷和治療相關(guān)知識了解不足，阻礙了慢性偏頭痛患者向上級療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診[8]。經(jīng)常接觸頭痛的非神經(jīng)?？漆t(yī)師如驗(yàn)光師缺乏偏頭痛基本篩查技能阻礙了頭痛第一時間的識別和管理[11]，以上發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)了頭痛管理醫(yī)療相關(guān)障礙的存在。地區(qū)相關(guān)的障礙包括：醫(yī)療保健資源投入不足、人群識字率低、經(jīng)濟(jì)收入低下、人口過多以及政策上給予的關(guān)注不足[9]。各種障礙因素之間相互促進(jìn)，形成了惡性循環(huán)，導(dǎo)致了頭痛專病規(guī)范化管理的困難。以上各因素導(dǎo)致廣大發(fā)展中國家的頭痛患者過度依賴傳統(tǒng)療法，與此相對的是最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的頭痛診斷、管理理念未得到有效推廣與實(shí)施[9]。為促進(jìn)頭痛管理的進(jìn)步，不同國家、地區(qū)應(yīng)制定相應(yīng)的措施來應(yīng)對頭痛管理障礙相關(guān)因素，而對醫(yī)生的頭痛專病知識繼續(xù)教育應(yīng)是當(dāng)下最易開展的。

我國幅員遼闊、人口眾多，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源分布存在巨大差異，且現(xiàn)狀為頭痛患病率高、負(fù)擔(dān)重、就診意愿低、診斷治療水平低[12]?；鶎俞t(yī)療從業(yè)者頭痛專病知識匱乏導(dǎo)致其缺乏頭痛診斷和管理的專業(yè)技能，繼而導(dǎo)致頭痛診斷、管理的不規(guī)范，加劇了頭痛專病所致負(fù)擔(dān)——頭痛專病所致的巨大的負(fù)擔(dān)在很大程度上與缺乏足夠數(shù)量的合格的頭痛專病診療醫(yī)師有關(guān)。

2015 年前，中國大陸地區(qū)頭痛專病繼續(xù)教育基本處于相對空白階段，雖然國內(nèi)各頂級三甲醫(yī)院均有為期半年到1 年的神經(jīng)內(nèi)科專科進(jìn)修教育，而進(jìn)修學(xué)習(xí)以病房管理住院患者的形式為主，進(jìn)修期間學(xué)習(xí)內(nèi)容包括神經(jīng)內(nèi)科各亞?？浦R模塊，而對頭痛這一門診診療為主的專病涉及很少。

2 目前采用的頭痛繼續(xù)教育方法

2.1 頭痛學(xué)校

以授課形式開展頭痛繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（continuing medical education，CME）項(xiàng)目——頭痛學(xué)校，培養(yǎng)對象為全國范圍內(nèi)對頭痛診療有興趣的各級醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)師。頭痛學(xué)校授課內(nèi)容包括頭痛篩查量表使用、國際頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)、原發(fā)性頭痛典型特征、繼發(fā)性頭痛警示征（頭痛紅旗征）、原發(fā)性頭痛的急性治療、預(yù)防治療等。在頭痛學(xué)校教育活動過程中，講授系統(tǒng)性疾病管理模式（screen，migraine，aura，red flag and treatment，SMART），并引導(dǎo)學(xué)員在頭痛診療實(shí)踐活動中使用基于國際頭痛分類3 版的計算機(jī)臨床決策支持系統(tǒng)（computerized clinical decision support system，CDSS）。

SMART 用作頭痛全方位管理所需要素的強(qiáng)調(diào)，包括頭痛的初步篩查、基于診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷確認(rèn)、先兆癥狀的識別、判定有無紅旗（警示）征以除外繼發(fā)性頭痛、治療方案（強(qiáng)調(diào)預(yù)防）優(yōu)化。為了解決國際頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)過于繁雜而不容易記憶的問題，引導(dǎo)學(xué)員在診療實(shí)踐活動中使用頭痛決策支持系統(tǒng)CDSS。

中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2015 年發(fā)起繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃項(xiàng)目——頭痛學(xué)校，其中由國際頭痛學(xué)會主辦的首期頭痛學(xué)校在全國各地招募了200 多名對頭痛診療有興趣的神經(jīng)科醫(yī)師，之后上千名城市或農(nóng)村的社區(qū)醫(yī)生通過線下或線上的頭痛學(xué)校學(xué)習(xí)了頭痛專病管理知識。

2.2 頭痛進(jìn)修教育

招募有意愿從事頭痛專病工作的基層醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)師，在國內(nèi)頂級頭痛中心開展為期半年到1 年的頭痛專病進(jìn)修教育，過程中傳授頭痛診療理論，并指導(dǎo)其參與該頭痛中心的頭痛診療日常實(shí)踐，包括門診頭痛患者診療、住院頭痛患者全流程管理、頭面痛神經(jīng)阻滯治療、肉毒素注射治療及經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療等。

中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科頭痛專病進(jìn)修班自2021 年開始招生，每期招生學(xué)員5～10 名。培訓(xùn)方式包括：觀摩與參與頭痛門診日常診療，頭痛住院患者的全流程管理，觀摩與參與頭面痛神經(jīng)阻滯、肉毒素注射、經(jīng)顱磁刺激治療等。此外頭痛中心還開展了頭痛專病管理相關(guān)授課，2022 學(xué)年開展課程見表1，所開展課程會不定期按學(xué)員的基礎(chǔ)、反饋和要求做一些動態(tài)調(diào)整。

表1 頭痛專病進(jìn)修教育教學(xué)課程

通過頭痛學(xué)校培訓(xùn)，學(xué)員們基本掌握了對繼發(fā)性頭痛的識別、原發(fā)性頭痛診斷及治療等基礎(chǔ)知識，達(dá)到了頭痛專病診療所需的基本水平，部分有一定頭痛診療基礎(chǔ)的優(yōu)秀學(xué)員具備了在所在醫(yī)院獨(dú)立開辦頭痛門診的資質(zhì)和能力。頭痛學(xué)校雖然易于開展，并在短期內(nèi)培訓(xùn)大量學(xué)員上具有優(yōu)勢，但在短期內(nèi)大幅提升學(xué)員頭痛專病管理能力方面仍存在一定的不足，其最大的不足是其缺乏對學(xué)員頭痛診療實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

SMART 模式促進(jìn)了神經(jīng)科醫(yī)生對頭痛篩查、診斷、管理知識的掌握和運(yùn)用，顯著促進(jìn)了學(xué)員對頭痛診斷、管理要素的掌握和理解，統(tǒng)合了頭痛管理過程所需的安全、精準(zhǔn)、效率等要素。頭痛決策支持系統(tǒng)CDSS 不僅提高了頭痛正確診斷率，也提高了后期隨訪率，引入了頭痛長程管理的思路和途徑，并對臨床診斷準(zhǔn)確性及治療方案有效性的評價提供了可能。

在頭痛進(jìn)修教育方面，經(jīng)過全面、系統(tǒng)、嚴(yán)格的臨床實(shí)踐培訓(xùn)和理論教學(xué)，使受訓(xùn)醫(yī)師系統(tǒng)掌握了頭痛專病相關(guān)專業(yè)理論、專業(yè)知識和基本技能，學(xué)員們具備了獨(dú)立從事常見及罕見頭痛疾患的臨床診療能力，并掌握了頭痛的藥物治療、物理治療、神經(jīng)阻滯治療適應(yīng)證、禁忌證及治療相關(guān)不良反應(yīng)的知識及經(jīng)驗(yàn)，并具備了頭痛神經(jīng)阻滯等操作能力，且能夠針對難治性頭痛進(jìn)行多學(xué)科病因分析、國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索、診療策略制定。截至2022 年12 月頭痛進(jìn)修班已經(jīng)培養(yǎng)10 余名學(xué)員，各位學(xué)員均達(dá)到頭痛診療專家水平。

3 頭痛繼續(xù)教育取得效果

線下及線上頭痛學(xué)校培養(yǎng)了上千名學(xué)員，并通過頭痛學(xué)校學(xué)員在所在省、市、縣級的頭痛相關(guān)學(xué)術(shù)會議上及診療實(shí)踐中傳播頭痛管理理念，在一定程度上促進(jìn)了全國范圍內(nèi)的頭痛診斷、治療的規(guī)范化和同質(zhì)化。

4 頭痛繼續(xù)教育現(xiàn)狀與未來

頭痛學(xué)校使頭痛先進(jìn)管理理念在短時間內(nèi)得到了大范圍推廣。線上頭痛學(xué)校是一種便捷傳播途徑，使得受教育群體數(shù)目迅速增多，且有研究證明在線教育對受訓(xùn)者臨床實(shí)踐能力的提高是長期的[14]。

在培訓(xùn)學(xué)員頭痛精準(zhǔn)管理理念過程中需要強(qiáng)調(diào)頭痛診斷、管理全流程理念[15]。目前頭痛學(xué)校在培訓(xùn)上引入系統(tǒng)性疾病管理模式SMART 和頭痛決策支持系統(tǒng)CDSS。SMART 管理模式中“S”（篩查）元素強(qiáng)調(diào)使用經(jīng)過驗(yàn)證的量表在頭痛患者中識別出偏頭痛，促進(jìn)了對頭痛疾病負(fù)擔(dān)中最重的偏頭痛的篩查。偏頭痛篩查量表ID-偏頭痛（ID-migraine screening instrument，ID-MSI）在法國大眾人群中對偏頭痛篩查的敏感性為87.5%，特異性為100%[16]，在中國人群對偏頭痛篩查的敏感性和特異性分別為84.0%和64.0%[17]，因此篩查量表的培訓(xùn)在繼續(xù)教育中不可或缺。相對簡單、短時間的繼續(xù)教育投資如在線教育視頻可有效培訓(xùn)醫(yī)生使其學(xué)會使用偏頭痛篩查量表，繼而提高其對偏頭痛的識別和管理能力[11]。SMART 中的“M”（偏頭痛）元素強(qiáng)調(diào)，一旦懷疑診斷可能為偏頭痛，診斷確認(rèn)需要仔細(xì)的評估并依據(jù)最新的國際頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)來明確診斷。SMART 中的“A”（先兆）元素強(qiáng)調(diào)神經(jīng)科醫(yī)生在與患者交流時需識別出重要診斷點(diǎn)，并要求醫(yī)生識別出先兆偏頭痛。在頭痛診斷時，神經(jīng)科醫(yī)師必須考慮潛在的鑒別診斷，并時刻對其他可能的診斷保持警惕，一旦具有SMART中的“R”（紅旗征）提示可能是繼發(fā)性頭痛，必要時進(jìn)一步檢查以明確，在培訓(xùn)中應(yīng)引入國際頭痛協(xié)會提出的紅旗征（提示繼發(fā)性頭痛）和綠旗征（提示原發(fā)性頭痛）概念。在診斷中使用紅旗征和綠旗征的系統(tǒng)診斷方法可減少不必要的檢查，并可將更多注意力轉(zhuǎn)移到患者管理上[18]，患者臨床病史或神經(jīng)系統(tǒng)檢查中存在一個或多個高風(fēng)險特征（紅旗征）提示神經(jīng)急癥，需要進(jìn)行緊急診斷檢查，包括血液學(xué)檢查、神經(jīng)放射學(xué)檢查和腰椎穿刺等[19]。一旦偏頭痛的診斷得到確認(rèn)，神經(jīng)科醫(yī)師須考慮給患者提供最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，SMART 中的“T”（治療）強(qiáng)調(diào)治療理念的培訓(xùn)，包括避免使用阿片類藥物、頻繁頭痛發(fā)作需預(yù)防性治療、藥物劑量盡可能低及綜合治療，此外須避免過于頻繁的急性藥物治療以避免出現(xiàn)藥物過量性頭痛[20]，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)生活中神經(jīng)科醫(yī)師決定是否繼續(xù)預(yù)防治療取決于是否可減少急性偏頭痛藥物的使用和患者對治療效果的感知[21]，因此合適治療方案的選擇與足夠長的預(yù)防療程關(guān)乎治療成敗，此外治療方面還需要關(guān)注特殊人群如孕婦偏頭痛的治療選擇與安全性。SMART 管理模式對頭痛管理要點(diǎn)的強(qiáng)調(diào)，促進(jìn)了學(xué)員頭痛管理水平的提高，促進(jìn)了頭痛管理的精準(zhǔn)化和精細(xì)化。

有研究證實(shí)輔助決策工具可提升頭痛診療決策效率[22-24]，此外大部分社區(qū)醫(yī)生對頭痛亞型及頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)知識了解不足，因此培訓(xùn)受訓(xùn)學(xué)員使用頭痛臨床決策支持系統(tǒng)CDSS 能更高效地提升受訓(xùn)學(xué)員頭痛管理能力。展望未來，頭痛學(xué)校在發(fā)展中應(yīng)在普及頭痛專病知識的同時引進(jìn)一些模式和教學(xué)方法的創(chuàng)新，如引導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)輔助診療決策工具，以期使學(xué)員頭痛診療能力得到更全面和持久的發(fā)展。目前人工智能技術(shù)正逐漸成為醫(yī)學(xué)教育中的寶貴工具，可幫助學(xué)生和醫(yī)生發(fā)展臨床實(shí)踐所需的基本技能，如溝通、解決問題和批判性思維，在頭痛專病繼續(xù)教育中引入人工智能技術(shù)可幫助學(xué)生發(fā)展主觀學(xué)習(xí)和表達(dá)技能來加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育[25]。

需要指出的是頭痛學(xué)校雖在短期快速培訓(xùn)大量學(xué)員方面具有一定優(yōu)勢，及在時間、教育、人力成本上具有顯著優(yōu)勢，但缺乏診療實(shí)踐過程的訓(xùn)練，對學(xué)員診療能力提升幫助也存在一定局限性。

全球頭痛控制運(yùn)動提出了培訓(xùn)周期1 年的頭痛專家培訓(xùn)計劃。針對頭痛學(xué)校的不足，為期半年到一年的頭痛?？七M(jìn)修教育應(yīng)運(yùn)而生，這是一種將國內(nèi)頂級頭痛中心頭痛診療經(jīng)驗(yàn)向基層醫(yī)院推廣的有效途徑。以中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科頭痛專病進(jìn)修班為例，進(jìn)修學(xué)員在第一時間觀摩與參與頭痛門診的日常診療實(shí)踐，并參與疑難復(fù)雜頭痛住院患者的管理，此外在老師指導(dǎo)下進(jìn)行頭面痛神經(jīng)阻滯、肉毒素注射、經(jīng)顱磁刺激等治療的實(shí)踐操作訓(xùn)練。授課內(nèi)容包含頭痛基礎(chǔ)、臨床研究最前沿知識。該頭痛中心會不定期按學(xué)員水平、學(xué)習(xí)后反饋等做授課內(nèi)容的調(diào)整，以期得到最佳培訓(xùn)效果。頭痛進(jìn)修教育對培養(yǎng)學(xué)員頭痛診療能力幫助是最大的，經(jīng)過半年至1 年的時間，學(xué)員基本達(dá)到了頭痛專病診療專家水平。當(dāng)然頭痛進(jìn)修教育也有其不足，主要包括培養(yǎng)成本高、短期內(nèi)培養(yǎng)學(xué)員數(shù)量有限。

綜上所述，頭痛專病臨床及科研飛速發(fā)展雖給頭痛負(fù)擔(dān)減輕帶來了希望，但向全社會各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員推廣普及最新的頭痛診療知識是一個至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。頭痛繼續(xù)教育可促進(jìn)頭痛規(guī)范化、同質(zhì)化管理，是減輕頭痛負(fù)擔(dān)的有效措施。頭痛學(xué)校是短期內(nèi)快速培養(yǎng)大量頭痛專病醫(yī)師的有效途徑；頭痛專病進(jìn)修教育是培養(yǎng)頭痛專病專家的有效途徑。在頭痛繼續(xù)教育發(fā)展的過程中需適時引入新理念和新技術(shù)，以期發(fā)展出一條適合中國國情的高效的、經(jīng)濟(jì)的頭痛繼續(xù)教育模式。