陳虹谷 趙國陽* 馬安培 王奕哲

1. 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212000

2. 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212000

骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture,OF)又稱脆性骨折,是指在日?；顒又惺艿捷p微創(chuàng)傷后隨即發(fā)生或在日常的活動中所發(fā)生的骨折。鑒于中國龐大的人口規(guī)模和日益嚴重的老齡化趨勢,中國人的髖部骨折發(fā)生率在今后數(shù)十年內(nèi)還將繼續(xù)保持增長態(tài)勢。中老年人群一旦發(fā)生了骨折尤其是髖部骨折,會引起一系列并發(fā)癥,不僅會給患者帶來身體及精神上的雙重打擊,也會給其家庭和社會帶來巨大的壓力[1]。

FRAX(fracture risk assessment tool)是由WHO推薦使用、用于評估未來10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折的發(fā)生概率并將其用于判斷是否進行治療的一種工具。目前,FRAX工具廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外骨折風(fēng)險評估,但隨著研究的不斷深入,人們逐漸發(fā)現(xiàn)了FRAX的種種局限[2]。盡管FRAX模型在骨折風(fēng)險評估中綜合考慮了多個因素,但對于脆性骨折史、使用糖皮質(zhì)激素、吸煙以及飲酒等特定因素,可能存在劑量-效應(yīng)關(guān)系,這些關(guān)系在FRAX模型中尚未得到充分納入。另外有研究顯示,在骨質(zhì)疏松性骨折的患者中只有不到一半存在骨密度降低,甚至一部分骨折患者不僅骨密度在正常范圍內(nèi)并且不存在FRAX模型中考慮到的危險因素[3]。骨轉(zhuǎn)換標志物(bone turnover markers,BTMs)是一種來自于骨組織自身的代謝產(chǎn)物,它不僅可用于監(jiān)測骨質(zhì)疏松患者治療中的時效性和有效性,而且在一些研究中獨立于骨密度與骨折風(fēng)險的增加相關(guān)[4-5]。但由于缺乏數(shù)據(jù),目前骨折風(fēng)險計算算法中沒有包括骨轉(zhuǎn)化標志物的測量[6]。對BTMs在骨折風(fēng)險預(yù)測中的應(yīng)用進行深入的研究,或許將會促進其被納入常規(guī)臨床實踐[7]。

本研究擬通過分析健康中老年人群體內(nèi)血清骨轉(zhuǎn)換標志物水平與FRAX骨折概率的關(guān)系,探討血清骨轉(zhuǎn)化標志物在骨折風(fēng)險預(yù)測中的價值,以期為臨床骨折風(fēng)險的預(yù)測提供研究資料。

1 材料與方法

1.1 對象

2016年1月至2022年6月在鎮(zhèn)江地區(qū)招募50歲及以上骨密度、骨轉(zhuǎn)換標志物完善,既往史明確的人群。排除患有嚴重肝腎疾病、甲狀腺功能減低、甲狀旁腺功能亢進癥、性腺功能減低、庫欣綜合征、結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤和惡性腫瘤等明顯影響骨代謝疾病的人群以及長期使用降鈣素、類固醇激素、雙膦酸鹽、鈣劑、維生素D等影響骨代謝藥物的人群,最后入選121人。研究方案經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審批號:KY2022K0902)。

1.2 方法

1.2.1一般資料:統(tǒng)一收集研究對象的年齡、性別、既往用藥、疾病史,是否服用抗骨質(zhì)疏松藥物,是否存在既往脆性骨折史,現(xiàn)在是否吸煙,目前每日飲酒量,是否患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,既往是否使用糖皮質(zhì)激素,父母是否有髖部骨折史等。人體測量:由同一人員測量所有研究對象的體重和身高,并計算出體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。

1.2.2血清骨轉(zhuǎn)換標志物測定:1型膠原C末端肽 (C-telopeptide of type 1 collagen, CTX)、總1型原膠原N端前肽 (total type 1 procollagen N peptide, tP1NP) 以及骨鈣素(osteocalcin, OC),使用ROCHE Cobas 600型號儀器,檢測時使用電化學(xué)發(fā)光法。所有研究對象均在清晨空腹狀態(tài)下由統(tǒng)一培訓(xùn)人員采集血液樣本。

1.2.3骨密度檢測:使用雙能X線骨密度儀(GE Lunar Madison WI)測定研究對象骨密度(bone mineral density,BMD),檢測并記錄研究對象的股骨頸(F-BMD)、髖部(H-BMD)以及腰椎骨密度(L-BMD)。

1.2.4FRAX骨折風(fēng)險計算:登錄https://www.sheffield.ac.uk/FRAX網(wǎng)站,使用中國模式,輸入相關(guān)信息(包括股骨頸骨密度),計算出未來10年主要部位骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折概率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 受試者基本信息

本研究入選對象121人中,男性20人,女性101人,其中絕經(jīng)女性99名。女性組的股骨頸、髖部以及腰椎骨密度均比男性低,并且OC、tPINP顯著高于男性組。同時FRAX未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折概率(FRAX-M)和髖部骨折概率(FRAX-H)也顯著高于男性組,但年齡、BMI和CTX在兩組間沒有顯著差異。詳見表1。

表1 受試者基本信息

2.2 不同F(xiàn)RAX概率組的各組受試者臨床指標比較

FRAX主要骨質(zhì)疏松性骨折概率≥20 %或FRAX髖部骨折概率≥3 %人群為FRAX高骨折風(fēng)險組,其他為FRAX低中骨折風(fēng)險組,比較兩組人群各臨床指標差異。結(jié)果顯示,年齡、性別、身高、體重、各部位骨密度、OC以及tP1NP在兩組中具有顯著差異。詳見表2。

表2 不同的骨折風(fēng)險組之間各變量比較

2.3 FRAX骨折概率與血清骨轉(zhuǎn)換標志物相關(guān)性分析

分別以FRAX-M和FRAX-H與血清骨轉(zhuǎn)換標志物進行Spearman相關(guān)分析。結(jié)果顯示,OC、tP1NP、CTX與FRAX-M呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r分別是0.385 (P<0.001)、0.378 (P<0.001)和0.208 (P=0.022);OC、tP1NP與FRAX-H呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)r分別是0.308 (P=0.001)和0.287 (P=0.001)。詳見表3。

表3 FRAX骨折概率與血清骨轉(zhuǎn)換標志物相關(guān)性分析

2.4 FRAX骨折概率多元線性回歸分析及分層分析

對FRAX-M和FRAX-H、tP1NP、OC、CTX的值分別取對數(shù)得到LN FRAX-M、LN FRAX-H、 LN tP1NP、LN OC、LN CTX。以年齡、性別、BMI、股骨頸BMD、LN tP1NP、LN OC、LN CTX為自變量,分別以LN FRAX-M、LN FRAX-H為因變量選擇步進法進行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示:股骨頸 BMD、LN tP1NP留在回歸方程,說明LN tP1NP是 FRAX主要部位骨質(zhì)疏松性和髖部骨折風(fēng)險的重要相關(guān)因素并且不受骨密度影響(詳見表4)。分層分析探究逐步增加t1PNP、CTX和OC變量是否可以提高BMD、性別、年齡、BMI對FRAX骨折概率的預(yù)測水平,結(jié)果顯示:當因變量為LN FRAX-M時,在原有模型基礎(chǔ)之上加入LN tP1NP后,模型預(yù)測能力增強,具有統(tǒng)計學(xué)意義。調(diào)整后R2=0.641,R2變化量=0.044,F變化量=14.798(P<0.001);當因變量為LN FRAX-H時,在原有模型基礎(chǔ)之上加入LN tP1NP后,模型預(yù)測能力增強,具有統(tǒng)計學(xué)意義。調(diào)整后R2=0.749,R2變化量=0.026,F變化量=12.642(P=0.001)(詳見表5、表6)。

表4 FRAX骨折概率多元線性回歸Table 4 Multiple linear regression of FRAX fracture probability

表5 FRAX主要部位骨折概率分層回歸

表6 FRAX髖部骨折概率分層回歸

3 討論

隨著人口老齡化程度的加劇,增齡相關(guān)疾病的發(fā)病率也逐漸提高。骨質(zhì)疏松癥作為最常見的全身性慢性疾病之一,對中國中老年人的健康構(gòu)成嚴重威脅。一項薈萃分析顯示,中國中老年人骨質(zhì)疏松癥的患病率平均為23%,其中27%的女性和16%的男性分別受到影響[8]。然而,由于公眾對骨質(zhì)疏松癥的認識普遍不足,骨密度檢測率較低,大部分骨質(zhì)疏松癥患者在低骨量的早期階段沒有及時采取預(yù)防措施,直到發(fā)生骨折后才會被確診,錯過了早期預(yù)防和治療的有利時機。因此,早期篩查、診斷骨質(zhì)疏松并識別骨折風(fēng)險十分重要。目前國際上關(guān)于骨轉(zhuǎn)換標志物與骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險相關(guān)性的橫斷面研究、隊列研究、病例對照研究的研究結(jié)果并不一致[9],也缺乏關(guān)于BTMS的研究來檢驗BTMS與骨折風(fēng)險算法中包含的其他風(fēng)險因素的相互作用,以確定BTMS對這些算法的貢獻[6],因此目前沒有將BTM包括在諸如骨折風(fēng)險評估工具(FRAX)等常用的骨折風(fēng)險計算器中。

BTMs分為骨吸收和骨形成兩大類標志物,可分別直接反映破骨細胞和成骨細胞的活動,也能一定程度上反映出骨代謝的轉(zhuǎn)換速率。在檢測到BMD變化之前,骨轉(zhuǎn)換標志物就可以在相對較短的時間間隔內(nèi)識別骨重塑的變化,有多個研究指出骨轉(zhuǎn)換標志物升高與骨折風(fēng)險的增加可能存在一定的相關(guān)性。這可能是因為其一,當人體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換標志物升高時,骨密度減少的傾向性更大[10];其二,體內(nèi)持續(xù)超過正常值上限的骨轉(zhuǎn)換標志物水平可能會直接影響骨強度,并且該機制可能獨立于骨密度[11-13]。國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)和國際臨床化學(xué)和實驗室醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(IFCC)早在2011年就建議將P1NP和β-CTX作為骨折風(fēng)險的預(yù)測和OP治療的監(jiān)測指標,且將其納入權(quán)威指南[14-15]。目前IFCC和IOF正在努力擴大BTMs對OF影響的研究,這可能會促進臨床將骨轉(zhuǎn)換標志物用于骨折風(fēng)險的預(yù)測[16]。

本研究中女性血清OC、tP1NP水平都顯著高于男性,這可能是因為本研究納入的中老年女性絕大部分為已絕經(jīng)女性。根據(jù)雌激素缺乏學(xué)說[17-18],BTM值在女性圍絕經(jīng)期就開始增加,并在女性絕經(jīng)后迅速上升[19]。這也與既往一項長達10年的隊列研究結(jié)論符合[20]。骨折高風(fēng)險組的受試者相較骨折低中風(fēng)險組有著更高的血清OC和tP1NP水平,提示骨折高風(fēng)險的中老年人有著更高的骨轉(zhuǎn)化速率,而中老年人群中較高的骨轉(zhuǎn)化速率通常伴隨著骨吸收和形成之間的不平衡[6],進一步導(dǎo)致了骨量改變以及骨折風(fēng)險增加。

P1NP是由骨膠原細胞在代謝途徑中生成的多肽分解而來,反映了1型骨膠原的合成速度,更直接地反映了成骨細胞的活性,代表了新骨形成的狀態(tài),P1NP升高表明骨轉(zhuǎn)換速率加快[21]。Aixian Tian等[22]研究顯示P1NP與骨折呈顯著正相關(guān),在調(diào)整協(xié)變量后的研究的亞組分析中,在女性群體中存在顯著的相關(guān)性。隨著年齡的增加和絕經(jīng)的發(fā)生,人體內(nèi)P1NP的小幅度變化發(fā)生在骨密度改變之前,甚至可以用其來預(yù)測骨密度變化的趨勢。本研究顯示,在多元線性回歸模型中,在矯正BMD和性別等因素后tP1NP不論是和FRAX全身主要骨折概率還是和FRAX髖部骨折概率都有著顯著的相關(guān)性,這也與之前的一些研究[23]在一定程度上符合。并且分層回歸顯示,加入tP1NP后,回歸模型的預(yù)測骨折風(fēng)險的能力較前顯著增加。因此,在骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估時結(jié)合P1NP可能會獲得更為準確的骨折概率。

CTX是1型膠原蛋白的羧基端降解產(chǎn)物,是反映骨吸收活性的敏感指標,對監(jiān)測治療和防止骨折發(fā)生有重要作用[16]。本研究中CTX與FRAX未來10年骨折概率并無明顯的相關(guān)性,這與之前的一項包含了1 044名75～90歲女性的大型隊列研究[24]的結(jié)論不同,該研究表明在75、80、85歲三個年齡段的女性中,高水平的CTX一直與骨折風(fēng)險相關(guān),盡管隨著年齡增加HR會有一些衰減,但CTX似乎是一個可靠的骨折預(yù)測指標,并且相比于骨形成標志物,CTX在高齡患者中與骨折風(fēng)險的相關(guān)性更一致。這種差異可能是因為本研究以50歲以上的健康中老年人群為對象,而且與P1NP相比,CTX在不同年齡、性別、生理成熟度的健康人群中個體差異較大[25],因此沒有出現(xiàn)陽性結(jié)果。這也提示CTX在不同年齡段和生理狀態(tài)下,其作為骨折預(yù)測標志物的效力可能會有所不同。在評估其在骨折風(fēng)險預(yù)測中的應(yīng)用時,需要更多的深入研究,以充分理解其影響因素及其與不同人群中骨折風(fēng)險之間的關(guān)系。

當然,本研究也存在一些局限性。首先本研究為回顧性研究,無法得到血清骨轉(zhuǎn)換標志物水平與脆性骨折發(fā)生的存在因果關(guān)系的結(jié)論;其次本研究為單中心研究,樣本量相對不足,未來仍需進一步擴大樣本來研究骨轉(zhuǎn)換標志物在骨折預(yù)測中的價值。

總之,本研究結(jié)果表明,在健康中老年人群中血清骨轉(zhuǎn)化標志物tP1NP和FRAX未來10年骨折概率相關(guān),tP1NP可能是健康中老年人群脆性骨折發(fā)生的重要因素。今后在使用FRAX等骨折風(fēng)險評估工具時可能需要考慮結(jié)合tP1NP等骨轉(zhuǎn)換標志物來提高骨折預(yù)測的準確性。