■梁國棟（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第四附屬醫(yī)院）

骨盆骨折疾病發(fā)生的概率占全部骨折疾病的1.5%，但骨盆骨折患者住院治療的概率極低，不穩(wěn)定型骨盆骨折死亡的概率在50%，其中在院內(nèi)死亡患者在10%—20%，患者在身體出現(xiàn)損害之后24 小時之內(nèi)死亡的概率為40%。有研究數(shù)據(jù)顯示，骨盆骨折患者出現(xiàn)死亡的主要原因是大出血。所以，抑制患者的出血是治療重點，特別要注意有明顯血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨折患者。降低骨盆骨折死亡概率的顯效方式為多學(xué)科相互幫助，比如骨科、放射學(xué)科、血管學(xué)科以及普通外科等科室進行聯(lián)合診治。預(yù)估到2030 年，患有骨盆骨折的患者是現(xiàn)在的2.4倍。目前，臨床上沒有治療不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血疾病的有效方式。因此，本文對不穩(wěn)定型骨盆骨折大出血的急診應(yīng)對措施進行簡介。

復(fù)蘇、評估以及處理

醫(yī)院工作人員在面對骨盆骨折患者時，需要馬上開放綠色通道，無論在受傷現(xiàn)場還是在創(chuàng)傷復(fù)蘇室，為了保持患者重要器官的血液灌注，經(jīng)常實施限制性輸液進行治療，要求患者動脈壓的平均值大于80毫米汞柱，而患者的血壓值小于正常的血壓值（IC級別）。

若是患者病情比較嚴(yán)重，同時伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象，可以采用平衡鹽溶液進行治療，避免注入大量鹽晶體液，可適量擴容到500 毫升。注入患者身體的晶體液大于1000 毫升，會提升患者死亡的概率。有研究推出RBC（紅細(xì)胞）和FFP（新鮮冷凍血漿）根據(jù)2∶1 的比例進行調(diào)配，RBC、FFP 和血小板可以根據(jù)1∶1∶1 的比例注入成分血或者全血。研究表示，同單獨注入紅細(xì)胞、FFP 以及結(jié)合紅細(xì)胞/FFP 進行對比，給患者注入晶體液會分別提高1.4 倍、1.7 倍以及2.4 倍死亡率。

創(chuàng)傷比較嚴(yán)重的患者會伴有凝血功能障礙，治療這種類型疾?。↖C 級別）是在患者受到損傷后3小時之內(nèi)，立刻考慮使用氨甲環(huán)酸（TXA）。在患者從院外轉(zhuǎn)到院內(nèi)的過程中，可注入一劑TXA（1A，1C級別），減少應(yīng)用冷沉淀或者濃縮纖維蛋白原（1C），只有在患者大出血伴有低纖維蛋白原血癥的情況下使用這兩種藥物。

美國創(chuàng)傷初級救治指南強調(diào)：在救治創(chuàng)傷患者時，把多次評估患者的病情作為治療的重點，這個指南經(jīng)常在收入較低的國家使用，以及為院前急救提供統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)達國家和院內(nèi)醫(yī)療水平比較先進的單位，使用高級創(chuàng)傷支持治療的關(guān)注度比較高。處理骨折患者的措施有準(zhǔn)確診斷、非入侵性骨折固定、腹部評估、血管造影以及手術(shù)治療等。醫(yī)院的能力會影響這幾項措施的實施，比如醫(yī)院有無創(chuàng)傷外科團隊、熟悉創(chuàng)傷控制流程的程度、是否具有緊急血管造影進行栓塞技術(shù)能力等。

骨盆外固定

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，使用骨盆外固定術(shù)進行治療的效果較好，臨床上經(jīng)常應(yīng)用骨盆固定帶、固定器、三角形以及石膏等方式固定患者的骨盆。若患者正處于緊急狀態(tài)下，可以應(yīng)用身邊的床單或者衣物進行固定，讓不穩(wěn)定型骨折變成穩(wěn)定型骨折。需要特別重視“開書樣”盆骨骨折以及恥骨聯(lián)合分離骨折，若是患者發(fā)生這兩種骨折，需要及時使用外固定。Ⅱ級證據(jù)表示，骨盆骨折患者使用外固定方式，可以使患者的骨盆容積降低10%。通過一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，使用骨盆外固定方式，可以使患者收縮壓提高40 毫米汞柱。如果患者應(yīng)用外固定（24—36 小時）時間較長，容易導(dǎo)致患者皮膚出現(xiàn)壞死癥狀，特別在骨性突出的位置。需要醫(yī)護人員特別注意的是，若是患者骨盆側(cè)方骨折，應(yīng)用外固定可能會增加患者出血的速度和出血量。石膏固定方式是通過患者骨折的特征制定符合患者的模具，經(jīng)常用于固定各種類型的骨折。該固定方式可以減少不良癥狀發(fā)生的概率。骨盆外固定器和C 型鉗固定的效果與石膏固定方式一致，外固定器方式?jīng)]有辦法固定后環(huán)的骨折，通常只有單純的前環(huán)骨折患者使用外固定器進行固定；C 型鉗不適合使用在髂骨骨折患者身上，使用C 型鉗固定方式患者容易出現(xiàn)臀部神經(jīng)、血管損壞以及繼發(fā)性神經(jīng)損壞等并發(fā)癥，增加固定針孔位置出現(xiàn)組織感染和器官穿孔的風(fēng)險。

動脈造影栓塞術(shù)

創(chuàng)傷后血流動力學(xué)比較穩(wěn)定或者通過相應(yīng)措施快速恢復(fù)的患者（持續(xù)收壓縮大于100 毫米汞柱），可以通過計算機層次掃描（CT）檢查。在進行造影檢查時，若是觀察到患者血管出現(xiàn)痙攣的現(xiàn)象，可以對患者進行栓塞治療。

髂內(nèi)動脈臨時性血管栓塞術(shù)已經(jīng)應(yīng)用在治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者身上，若是在緊急狀態(tài)下治療，止血的效果比較明顯。還可以在患者的髂內(nèi)動脈分支上灌注凝膠海綿懸浮液，形成微血栓止血，凝膠海綿懸浮液在2 至10 天后會自動分解，有利于患者的血管通暢，不會導(dǎo)致組織產(chǎn)生缺血性壞死。動脈栓塞治療方式控制患者出血的概率在100%。使用雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞方式?jīng)]有效果的患者，可以臨時把海綿懸浮液灌注到患者的動脈進行止血，控制患者出血的概率為90%。需要注意的是，雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞治療方式可能引起一些并發(fā)癥，比如膿毒癥產(chǎn)生的臀肌皮膚壞死以及死亡。

動脈內(nèi)球囊封堵

近幾年，使用動脈內(nèi)球囊封堵方式進行止血的方式經(jīng)常受到爭議。ACS（急性冠脈綜合征）創(chuàng)傷委員會和美國急診醫(yī)師會議學(xué)建議：無法控制大出血的患者，在醫(yī)院一定技術(shù)的保證下，可以緊急實施REBOA（復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷術(shù)）。

這種技術(shù)的操作方式比較簡單，治療效果也比較好，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率低，可以為進行緊急復(fù)蘇、開胸手術(shù)以及手術(shù)止血的患者爭取到足夠的治療時間。在患者處于緊急狀態(tài)時，也可以在受傷現(xiàn)場以及急診部門實施這種技術(shù)，以抑制致命性的大出血。雖然REBOA 是前景比較好的止血方式，但是通過回顧分析這幾年的研究表示，這種止血方式缺少前瞻性隨機對照研究，導(dǎo)致在一些國家，使用REBOA 受到一定程度的限制。

盆腔止血紗棉填塞

如果患者血流動力學(xué)一直不穩(wěn)定，可以采用腹膜前盆腔填塞進行治療。通過在患者的腹腔內(nèi)或者腹膜外填塞棉墊，直接壓迫控制由于骨折所致的靜脈出血、靜脈叢出血以及中等動脈損害出血。現(xiàn)在比較注重救治頑固型出血患者的效果，腹膜后的潛在容積大約在4 升，因此在覆膜前進行填塞可以取得較好的效果。該治療模式是一項挽救技術(shù)，使用在血管造影栓塞之后，主要通過腹膜腔填塞或者結(jié)合腹主動脈暫時阻塞來抑制患者盆腔內(nèi)出血的癥狀。這種治療方式比較適合24 小時內(nèi)沒有辦法進行動脈栓塞止血的醫(yī)療單位。經(jīng)驗比較豐富的醫(yī)生，可以在20 分鐘之內(nèi)完成腹膜前填塞操作，這種治療方式可以降低患者輸血和死亡的概率。有相關(guān)報道顯示，使用腹膜前填塞的方式成功抑制不穩(wěn)定性出血的概率在83%，剩下17%的患者需要通過動脈栓塞進行治療。該治療方法是一種手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生感染的概率在6%—40%。

微創(chuàng)性腹膜前球囊填塞

有指南推薦使用開放性腹膜前填塞法以及介入血管內(nèi)球囊擴張方式，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定性骨盆骨折患者止血效果比較明顯。這兩種方式要求醫(yī)師的操作技術(shù)比較熟練，只適合在手術(shù)室進行治療，因此限制了推廣。2016 年，美國Sokol 教授開發(fā)了一種新的微創(chuàng)止血方式，在患者恥骨聯(lián)合上方部位的皮膚上，切出2 厘米長的切口，使用鈍性方式分離患者的腹直肌一直到患者的腹膜，之后把球囊放入患者的身體內(nèi)，進行縫合之后，在患者的體外給球囊進行充氣，以改善患者大出血的情況。

除了這種治療方法之外，2018 年，有研究者比較了腹膜前球囊填塞、骼內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)開放性盆腔填塞等止血方式的效果。通過動物研究結(jié)果表明，腹膜前球囊填塞止血方式不會受到時間以及地點的影響，同時抑制患者腹腔壓力的效果比較好，還可以防止患者腹腔內(nèi)臟器受到損害。但是，這種治療方式目前還沒有在臨床上使用。

總體來說，骨盆骨折疾病合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，臨床上具有較高的致死率和致殘率，急診處理難度較大。目前，臨床主要通過骨盆外固定、動脈造影栓塞術(shù)、動脈內(nèi)球囊封堵、盆腔止血紗棉填塞、微創(chuàng)性腹膜前球囊填塞等方式緩解患者大出血的情況。由于受傷位置不同，使用的治療方法也有所不同，但是，這幾種治療方式都有一定的弊端，比如骨盆外固定可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥；動脈造影栓塞術(shù)可能會產(chǎn)生膿毒癥，從而導(dǎo)致患者臀部皮膚出現(xiàn)壞死；使用動脈內(nèi)球囊封堵方式時間較長會出現(xiàn)血管相關(guān)性并發(fā)癥；進行盆腔止血紗綿填塞治療后，患者容易出現(xiàn)術(shù)后感染；而微創(chuàng)性腹膜前球囊填塞目前還沒有在臨床上應(yīng)用。