王大偉

（赤峰市醫(yī)院胸外科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

近幾年，隨著個(gè)性化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和快速康復(fù)理念在胸外科領(lǐng)域的快速普及，單孔胸腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是一種微創(chuàng)、快速康復(fù)的手段，已被國(guó)內(nèi)許多大型胸外科中心用于診斷和治療各種胸科疾病。單孔胸腔鏡是一種單一孔徑胸腔鏡，如果仍然與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)一樣，在手術(shù)后放置兩根粗膠管引流，那么單孔胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)就會(huì)被削弱，而且不利于緩解疼痛和傷口愈合。所以，胸腔閉式引流管也越來(lái)越受關(guān)注[1]。在單孔胸腔鏡手術(shù)中，根據(jù)術(shù)中的情況，可以使用引流管、使用單根引流管或聯(lián)合使用細(xì)管和粗管的方案。目前，單孔胸腔鏡手術(shù)后的胸管放置沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，有些研究者把原來(lái)的單孔、內(nèi)嵌的、常規(guī)的胸腔引流管當(dāng)作上管，把另外一根超細(xì)引流管當(dāng)作下管，用來(lái)做術(shù)后的引流，認(rèn)為這種方法可以達(dá)到與常規(guī)置管相似的引流效果，而不增加手術(shù)創(chuàng)傷和患者術(shù)后疼痛[2]。然而，在這種引流方法中，超細(xì)引流管的放置和肋骨空間的選擇并沒(méi)有統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)[3]。為了研究超細(xì)胸腔引流管在單孔胸腔鏡手術(shù)中的價(jià)值，在本研究中，初步探討帶金屬支撐的多側(cè)孔超細(xì)引流管與普通超細(xì)引流管在單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年3月—2023年3月赤峰市醫(yī)院60例接受單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)肺癌根治患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)中使用的超細(xì)引流管類(lèi)型，將患者分為研究組（使用帶金屬支撐的多側(cè)孔10F超細(xì)引流管）和對(duì)照組（使用普通12F超細(xì)引流管），每組30例。研究組男性16例，女性14例；平均年齡（56.50±18.50）歲；手術(shù)部位：右上肺13例，右下肺7例，左上肺4例，左下肺6例；臨床病理類(lèi)型：肺腺癌19例，肺鱗癌4例，炎性假瘤4例，典型類(lèi)癌3例。對(duì)照組男性14例，女性16例；平均年齡（57.5.0±17.50）歲；手術(shù)部位：右上肺11例，右下肺9例，左上肺5例，左下肺5例；臨床病理類(lèi)型：肺腺癌23例，肺鱗癌3例，炎性假瘤3例，典型類(lèi)癌1例。兩組患者術(shù)前的臨床資料及術(shù)后的病理類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呒捌浼覍賹?duì)本研究?jī)?nèi)容均知情并簽署知情同意書(shū)。本研究獲得赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT顯示肺部病變直徑＜3 cm，手術(shù)中的冰凍病理學(xué)診斷為肺癌，需行肺葉切除；②CT顯示肺部病變直徑＜3 cm，病變較深，難以進(jìn)行楔形或節(jié)段性切除，需要直接進(jìn)行肺葉切除；③單肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)，CT顯示較大病灶＞1 cm，術(shù)前影像學(xué)提示為早期惡性腫瘤，需要肺葉切除。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸膜炎病史或術(shù)前CT顯示胸膜明顯增厚或胸膜粘連；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量胸膜粘連或外滲；③患有慢性疾病，如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張或慢性阻塞性肺疾??；④術(shù)中試水發(fā)現(xiàn)肺部腫脹，肺損傷修補(bǔ)后，仍然可見(jiàn)明顯漏氣者；⑤無(wú)法接受外科治療的心肺疾病患者。

1.3 方法

全部患者均在健側(cè)臥位上使用 Stoz高清10 mm 30°胸腔鏡下觀(guān)察，同時(shí)行氣管內(nèi)插管，全麻。

研究組在腋中線(xiàn)和第五肋間的水平上開(kāi)一個(gè)3～4 cm的切口，在胸腔內(nèi)放置一個(gè)固定的護(hù)具，然后將胸腔鏡下的各種儀器從此處切口放入，根據(jù)術(shù)中病理檢查，對(duì)所有肺葉進(jìn)行取樣和清掃。術(shù)后進(jìn)行水壓膨脹試驗(yàn)，并對(duì)肺部傷口進(jìn)行修復(fù)，直到?jīng)]有氣體泄漏為止。手術(shù)后分別放置2個(gè)引流管：在單孔切口后方放置20 FR引流管為上導(dǎo)管，于6～7肋間肋后線(xiàn)交點(diǎn)向脊柱后方平移2 cm，放置10 FR超細(xì)引流管為下導(dǎo)管。

對(duì)照組手術(shù)方法與研究組相同，但同樣使用2條引流導(dǎo)管，20 FR引流導(dǎo)管的位置與研究組相同。根據(jù)膈肌頂部的位置，在7～9肋間中線(xiàn)和腋后線(xiàn)間置入12 FR超細(xì)引流導(dǎo)管。持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖和生命體征，促進(jìn)患者主動(dòng)咳嗽，有規(guī)律地拍背排痰。術(shù)后第2天，需要重新檢查胸部 CT，胸腔引流不超過(guò)200 mL，而且沒(méi)有漏氣，胸腔積液呈淡紅色， CT顯示肺膨脹時(shí)，可以拔出胸腔引流管。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分。術(shù)后第1天、第2天、第3天使用VAS評(píng)估患者疼痛程度，分值為0～10分，0分和10分分別表示無(wú)痛和非常疼痛。②術(shù)后一般情況，包括術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、術(shù)后需調(diào)整胸腔引流管、術(shù)后需再次行胸腔穿刺置管、術(shù)后胸腔引流管拔除時(shí)間、住院費(fèi)用等；其中胸腔引流管調(diào)整包括術(shù)后合并輕度以上漏氣者，將上管與負(fù)壓引流瓶連接，在負(fù)壓下進(jìn)行抽吸，排除主動(dòng)出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果負(fù)壓抽吸后大面積漏氣情況沒(méi)有改善，或仍有嚴(yán)重的皮下氣腫或肺組織并發(fā)癥，則根據(jù)CT掃描結(jié)果，拔掉原來(lái)的通氣管，放置新的胸部引流管。對(duì)于術(shù)后檢查顯示胸腔積液或包裹性積液引流不暢的患者，應(yīng)根據(jù)胸腔CT或超聲檢查結(jié)果調(diào)整下管位置，如果調(diào)整效果不佳，應(yīng)穿刺或更換引流管。③圍手術(shù)期指標(biāo)。包括兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)站數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間。④并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括肺部感染、胸腔積液、肺漏氣、心律失常、肺不張。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，結(jié)果行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，結(jié)果行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

研究組術(shù)后第1～3天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 （±s，分）

組別例數(shù)術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天研究組304.65±0.973.24±0.611.92±0.62對(duì)照組306.15±1.344.32±0.952.81±0.54 t 4.967 5.240 5.929 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)站數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)術(shù)前麻醉時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）清掃淋巴結(jié)站數(shù)（個(gè)）術(shù)后住院時(shí)間（d）研究組308.35±1.022.00±0.67136.14±14.675.31±0.266.63±1.34對(duì)照組308.74±1.032.18±0.65142.46±12.235.42±0.276.81±1.95 t 1.4741.0561.8121.6070.417 P 0.1460.2950.0750.1130.678

2.3 兩組患者術(shù)后一般情況比較

研究組術(shù)后需調(diào)整胸腔引流管及術(shù)后需再次行胸腔穿刺置管占比、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間晚于對(duì)照組，術(shù)后胸腔引流管拔除時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后一般情況比較 [（±s）/n（%）]

表3 兩組患者術(shù)后一般情況比較 [（±s）/n（%）]

組別例數(shù)術(shù)后需調(diào)整胸腔引流管術(shù)后需再次行胸腔穿刺置管研究組30 1（3.33） 0（0.00）對(duì)照組306（20.00）7（23.33）t/χ24.0437.392 P 0.0440.005連續(xù)性校正0.1080.015

續(xù)表3 兩組患者術(shù)后一般情況比較 [（±s）/n（%）]

表3 兩組患者術(shù)后一般情況比較 [（±s）/n（%）]

組別例數(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間（min）術(shù)后胸腔引流管拔除時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬(wàn)元）研究組3042.61±6.553.42±0.815.22±0.12對(duì)照組3032.57±5.354.11±0.486.33±0.64 t/χ2 6.502 4.014 9.337 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后肺部感染、胸腔積液發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后肺漏氣、心律失常、肺不張發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清除術(shù)是目前肺癌外科治療的主要方法，常規(guī)的20～32 F引流管通常用于術(shù)后胸腔內(nèi)引流。近幾年，伴隨著加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）概念的提出，人們認(rèn)識(shí)到可以緩解術(shù)后胸管和膈肌引流所致的疼痛，可能會(huì)加速患者的術(shù)后恢復(fù)[4]。因此，探討微細(xì)引流是否比常規(guī)引流更安全、更有效，以及對(duì)患者術(shù)后康復(fù)更有利等問(wèn)題，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量都有十分重要的意義。胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)中常見(jiàn)的胸腔引流導(dǎo)管對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫及對(duì)膈肌的刺激，造成術(shù)后疼痛，會(huì)給患者舒適度造成一定影響。此外，粗胸管造成術(shù)后疼痛及對(duì)膈肌、肺組織的壓迫刺激，可能延緩患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。因此，探索與傳統(tǒng)粗胸腔引流管相比，超細(xì)胸腔引流管是否安全、可靠，或者更有利于患者的康復(fù)，具有較大的臨床意義。

20F胸腔引流管的直徑約為6.6 mm，28～32 F胸腔引流管的直徑約為9.3～10.6 mm，10 F超細(xì)胸腔引流管的直徑約為3.0 mm[5]。在單孔胸腔鏡手術(shù)后，患者會(huì)表現(xiàn)出疼痛，具體表現(xiàn)為急性胸壁疼痛（胸壁切口疼痛、胸腔閉式引流疼痛）和內(nèi)臟疼痛[6]。可見(jiàn)，胸腔引流管是引起肺癌單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后疼痛的主要原因。基于此，本研究對(duì)較細(xì)的胸腔引流管能否部分緩解術(shù)后胸腔引流管引起的胸痛進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，研究組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間晚于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，本研究得出結(jié)果，超細(xì)胸腔引流管不會(huì)對(duì)肋間神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，并且由于質(zhì)地較軟，對(duì)膈肌的刺激比較小，能夠顯著緩解患者的術(shù)后疼痛，減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，幫助患者節(jié)省鎮(zhèn)痛費(fèi)用，減少因過(guò)度用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)。此外，本研究結(jié)果還顯示，研究組的住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明在單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)中使用金屬支撐的多側(cè)孔超細(xì)型引流管能有效減少患者的住院時(shí)間。從經(jīng)濟(jì)角度看，減少了患者的住院總費(fèi)用，減輕了治療的經(jīng)濟(jì)壓力。

留置超細(xì)胸腔引流管時(shí)可選擇腋后線(xiàn)膈角相應(yīng)肋間，將帶金屬支撐的多側(cè)孔 10 F 超細(xì)引流管置入胸腔內(nèi)，由于引流管較軟，且位于胸腔的最低點(diǎn)，在重力和肺部壓迫的影響下，能實(shí)時(shí)提供更充分的引流[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后需調(diào)整胸腔引流管及術(shù)后需再次行胸腔穿刺置管占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且研究組患者術(shù)后不需再次行胸腔穿刺置管，該結(jié)果表明使用超細(xì)胸腔引流管時(shí)效果更好，這與傳統(tǒng)胸腔引流管直徑應(yīng)為20F的結(jié)論相反。本研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后胸腔引流管拔除時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所以本研究認(rèn)為，在手術(shù)后，若采用更細(xì)的引流導(dǎo)管，將不會(huì)導(dǎo)致胸外引流時(shí)間的延長(zhǎng)。

常規(guī)胸腔鏡手術(shù)多采用3個(gè)孔徑，引流導(dǎo)管置于觀(guān)察孔徑。因?yàn)橐呀?jīng)有了三孔，所以在原本的外科切口處安放引流管，不會(huì)引起新的傷口，所以，超細(xì)引流管的優(yōu)點(diǎn)并不顯著。傳統(tǒng)的胸腔引流管如果不通過(guò)原來(lái)的切口放置，可能會(huì)增加額外的創(chuàng)傷，減少單孔引流管的好處。如果在原切口放置上下管，會(huì)大大增加切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，而單孔胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)也會(huì)因?yàn)榍锌谛『蛢筛鞴艿耐庥^(guān)不佳而降低[8]。極細(xì)的胸腔引流具有很小的切口，因此很少出現(xiàn)不佳的傷口。但是，常規(guī)的胸部引流導(dǎo)管會(huì)對(duì)局部組織產(chǎn)生壓力，容易出現(xiàn)紅腫，結(jié)構(gòu)堅(jiān)硬，不容易愈合。還會(huì)由于引流管連接過(guò)緊或引流管過(guò)松導(dǎo)致漏水，常常發(fā)生皮膚壞死。在本研究中，兩組患者術(shù)后肺內(nèi)感染、胸腔積液發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明使用帶金屬支撐的多側(cè)孔10F超細(xì)引流管更安全，可降低患者術(shù)后肺部感染和胸腔積液的發(fā)生。但比較兩組患者術(shù)后肺漏氣、心律失常、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明帶金屬支撐的多側(cè)孔 10F 超細(xì)引流管與傳統(tǒng)引流管一樣安全，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

隨著胸腔鏡尤其是單孔胸腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，胸外科微創(chuàng)化技術(shù)已日趨成熟。因此，如何加速手術(shù)后的護(hù)理與病床的周轉(zhuǎn)，成為各醫(yī)院必須正視的課題。超細(xì)胸內(nèi)引流導(dǎo)管有較小的疼痛，且能在手術(shù)后較早地活動(dòng)，便于護(hù)理，且其封閉的導(dǎo)管系統(tǒng)不容易感染。部分患者在確定無(wú)漏氣后，在拔除胸腔引流上管后，可以帶管出院。這樣不僅減輕了患者及其家屬的負(fù)擔(dān)，還節(jié)約了醫(yī)療資源，讓更多患者可以得到及時(shí)的治療。

綜上所述，帶金屬支撐的多側(cè)孔超細(xì)引流管相比普通超細(xì)引流管，可降低單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺部感染、胸腔積液并發(fā)癥發(fā)生率，緩解疼痛，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加快患者康復(fù)進(jìn)程。帶金屬支撐的多側(cè)孔超細(xì)引流管可在單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)中應(yīng)用。