馮建中

（菏澤市牡丹人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 菏澤，274000）

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）屬于臨床危重癥的一種，其病情發(fā)展速度較普通急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）患者更快，且并發(fā)感染、休克、器官衰竭的概率也相對更高，占所有AP中的20%左右[1]。同時在SAP發(fā)病時有較高概率并發(fā)急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI），發(fā)生率在40%左右。AKI會導(dǎo)致SAP患者腎功能急性下降，甚至出現(xiàn)不可逆損傷，進(jìn)一步誘發(fā)機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，加快器官衰竭速度。如患者單純患有SAP，則病死率為15%～56%，而如果合并AKI會使病死率上升到71%～84%。由此可見，該類病癥的危害性[2]。實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷SAP合并AKI的重要手段，血檢、尿檢的方式屬于無創(chuàng)診斷技術(shù)，對患者造成的不良刺激幾乎為零，血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）則可診斷是否已經(jīng)合并AKI，但對腎小球?yàn)V過率的變化不能做到快速篩查，便需要聯(lián)合血清β2微球蛋白（β2-MG）檢查，以此提升臨床診斷的準(zhǔn)確性[3]。本研究旨在探討Scr、β2-MG、BUN用于臨床診斷預(yù)測SAP并發(fā)急性腎損傷的價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月—2022年12月于菏澤市牡丹人民醫(yī)院接受診斷治療的90例SAP患者作為研究對象，根據(jù)是否并發(fā)AKI進(jìn)行分組。未并發(fā)AKI的患者劃歸入對照組，并發(fā)AKI的患者劃歸入觀察組，每組45例。對照組男性24例，女性21例；年齡30～65歲，平均年齡（49.85±2.33）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.4～25.5 kg/m2，平均BMI（23.20±0.84）kg/m2。觀察組男性23例，女性22例；年齡29～66歲，平均年齡（49.91±2.35）歲；BMI 19.8～25.7 kg/m2，平均BMI（23.16±0.81）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯績?nèi)容均知情并簽署知情同意書。本研究獲得菏澤市牡丹人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為重癥急性胰腺炎，符合《急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識》[4]標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器功能障礙；②合并惡性腫瘤；③抵觸配合診療；④合并高血壓、糖尿病等其他可能引起腎功能損傷的疾病。

1.3 方法

在兩組患者入院后6 h、12 h、24 h、48 h采集血樣和尿樣，血樣采集無需空腹，均選擇肘窩主靜脈穿刺，采樣2 mL/次；尿樣采集則選擇中段尿，采樣2 mL/次即可。將血樣、尿樣于規(guī)定時間內(nèi)送至檢驗(yàn)科室內(nèi)，置入離心機(jī)中處理，均提取上清液作為檢驗(yàn)樣本，如離心后無法及時檢驗(yàn)，則可將樣本暫時放于恒溫冰箱內(nèi)保存。針對尿液樣本，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)β2-MG含量，使用尿液分析儀檢驗(yàn)Scr的含量，針對血清樣本則使用脲酶法檢驗(yàn)BUN的含量。

1.4 觀察指標(biāo)

比較觀察兩組入院后6 h、12 h、24 h、48 h時Scr、BUN與β2-MG水平差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析Scr、β2-MG與BUN三項(xiàng)指標(biāo)單一應(yīng)用與聯(lián)合應(yīng)用對SAP并發(fā)AKI的預(yù)測價值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)Shaopro-Wilk檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，結(jié)果行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，結(jié)果行χ2檢驗(yàn)。繪制ROC，計(jì)算曲線下面積（AUC），分析Scr、β2-MG與BUN預(yù)測SAP并發(fā)AKI的靈敏度與特異度，以AUC＞0.7為模型區(qū)分能力非常顯著，0.5～0.7預(yù)測效能低，＜0.5無預(yù)測價值，AUC比較采用Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院后不同時間點(diǎn)Scr水平比較

觀察組并發(fā)AKI患者入院后各個時間點(diǎn)測定Scr水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者入院后不同時間點(diǎn)Scr水平比較 （±s，μmol/L）

表1 兩組患者入院后不同時間點(diǎn)Scr水平比較 （±s，μmol/L）

組別例數(shù)入院6 h入院12 h入院24 h入院48 h觀察組4583.28±5.41110.23±4.98135.37±8.42275.68±10.12對照組4570.09±5.44 71.21±4.96 78.05±4.3582.95±5.03 t 11.533 37.241 40.572114.402 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者入院后不同時間點(diǎn)β2-MG水平比較

觀察組入院后6 h～48 h測定β2-MG水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院后不同時間點(diǎn)β2-MG水平比較 （±s，mg/L）

組別例數(shù)入院6 h入院12 h入院24 h入院48 h觀察組4530.31±2.0746.02±1.9552.01±2.0355.15±1.46對照組4525.98±2.1131.19±1.9735.85±2.0736.29±1.53 t 9.827 35.890 37.390 59.824 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者入院后不同時間點(diǎn)BUN水平比較

觀察組BUN水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者入院后不同時間點(diǎn)BUN水平比較 （±s，mmol/L）

表3 兩組患者入院后不同時間點(diǎn)BUN水平比較 （±s，mmol/L）

組別例數(shù)入院6 h入院12 h入院24 h入院48 h觀察組456.81±0.828.25±0.769.13±0.429.69±0.35對照組456.19±0.816.45±0.776.82±0.456.91±0.32 t 3.608 11.161 25.174 39.324 P 0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 Scr、β2-MG與BUN對SAP并發(fā)AKI的預(yù)測效能

以SAP是否并發(fā)AKI為狀態(tài)變量（并發(fā)AKI=1，未并發(fā)AKI=0），以入院后6 h時兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的Scr、β2-MG與BUN為檢驗(yàn)變量，繪制ROC，見圖1。分析結(jié)果顯示，Scr、β2-MG、BUN的AUC均超過0.7，對SAP并發(fā)AKI具有預(yù)測價值，且靈敏度與特異度最高。三項(xiàng)指標(biāo)單一預(yù)測SAP并發(fā)AKI的AUC值兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；诟髦笜?biāo)最佳截?cái)嗝娣e進(jìn)行聯(lián)合檢測，預(yù)測SAP并發(fā)AKI的AUC高于三項(xiàng)指標(biāo)單一檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合檢測約登指數(shù)也均高于三項(xiàng)指標(biāo)單一檢測，見表4。

圖1 ROC曲線

表4 Scr、β2-MG、BUN單一與聯(lián)合預(yù)測SAP并發(fā)AKI的ROC分析

3 討論

AP屬于急腹癥中較為嚴(yán)重的類型，主要是因?yàn)槎喾N因素導(dǎo)致胰酶被過度激活，造成腺體組織自我消化性炎性反應(yīng)，且對周圍臟器也會構(gòu)成影響[5-6]。而SAP則屬于特殊性的AP，其不僅病情進(jìn)展速度更快，而且并發(fā)癥種類也更多、更嚴(yán)重，其中AKI便是發(fā)病率最高的癥狀之一。

3.1 SAP并發(fā)AKI的危害

一旦SAP患者并發(fā)AKI，則會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)代謝功能快速進(jìn)入失衡狀態(tài)，對多種臟器造成損傷，而隨著病程的延長，各種不可逆性損傷也會隨之產(chǎn)生和加重，臨床病死率可達(dá)到80%左右。因此，臨床需要盡早完成疾病的確診，從而更快速地介入治療，以此控制病情變化對預(yù)后的不良影響。另外，腎臟屬于人體重要的器官之一，其主要功能在于維持人體內(nèi)各物質(zhì)代謝平衡，并負(fù)責(zé)將代謝廢物排出體外。腎小球作為腎臟重要功能結(jié)構(gòu)，其濾過率是判斷腎臟損傷的重要指標(biāo)，合并AKI的患者腎小球?yàn)V過功能障礙，很容易引起機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿度等平衡狀態(tài)失調(diào)，進(jìn)而誘發(fā)多種炎性病變，進(jìn)一步加重SAP病情。

3.2 Scr、β2-MG與BUN對SAP并發(fā)AKI的診斷

既往研究顯示，合并AKI時的相關(guān)診斷指標(biāo)反應(yīng)速度較慢，在早期時難以獲得明顯的變化，通常會在損傷后的72 h才可確診，使合并癥的診斷受到明顯的影響，不利于對病情及時控制[7-8]。肝性脂肪酸結(jié)合蛋白、N-乙酰-βD氨基葡萄糖酐酶、降鈣素原等可用于SAP合并AKI的診斷，檢查時針對早期病情的評估也具有一定的參考價值，但此類多重指標(biāo)下診斷的臨床價值還需要深入研究。Scr、β2-MG與BUN是研究已經(jīng)證實(shí)的、可以反映腎功能水平的指標(biāo)，但是否可以在AKI早期預(yù)測腎功能損傷，同樣需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，觀察組入院后6 h、12 h、24 h、48 h時血清Scr均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符，表明合并AKI的SAP患者，血Scr存在明顯異常。Scr本身屬于肌肉細(xì)胞代謝過程中所產(chǎn)生的毒素類物質(zhì)，需要經(jīng)由血液循環(huán)達(dá)到腎臟，再轉(zhuǎn)化為尿液排出后才能清除。健康人體腎臟代謝功能正常，Scr生成與排泄相對恒定，血Scr處于低水平，如果血Scr明顯升高，則提示腎臟可能出現(xiàn)功能衰竭，排泄代謝廢物的能力降低，引起Scr在體內(nèi)長期積蓄。因此，Scr成為臨床評估腎功能的常用指標(biāo)。不過，腎功能損傷患者血Scr水平變化存在一定延遲效應(yīng)，且對慢性腎臟損傷的診斷指導(dǎo)意義更加顯著，因此在早期AKI中變化不明顯，臨床可將Scr作為SAP并發(fā)AKI的參考指標(biāo)之一，將其與BUN、β2-MG聯(lián)合應(yīng)用下，診斷的準(zhǔn)確率可大幅提升，使得早期快速診斷工作得以實(shí)現(xiàn)。

β2-MG分子量為11.8 kDa，屬于有核細(xì)胞中分布較廣的物質(zhì)之一，其能夠以恒定的速度生成和分泌至循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)。根據(jù)臨床研究顯示，該物質(zhì)需先經(jīng)由腎小球的過濾，再被腎小管所吸收，因此該指標(biāo)的數(shù)值也能夠從側(cè)面反映腎臟損傷的具體程度。國際醫(yī)學(xué)界研究數(shù)據(jù)也指出，急性腎損傷患者病變程度和β2-MG數(shù)值呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組入院后6 h、12 h、24 h、48 h時尿β2-MG水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明合并AKI的SAP患者，尿β2-MG明顯升高，可能成為預(yù)測SAP合并AKI的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。β2-MG能夠被近端腎小管重新吸收，當(dāng)人體處于健康狀態(tài)下時，其含量相對較低，而如果腎小球?yàn)V過功能受損后，血清或尿液當(dāng)中該指標(biāo)的含量會隨之升高。相關(guān)研究也有所佐證，針對腎小管損傷患者調(diào)查后可見，其對β2-MG的重吸收率大幅降低，使得尿液當(dāng)中該物質(zhì)的含量增高，因此也可將其視為評估腎小管損傷的重要標(biāo)志物之一。因此可見，通過檢驗(yàn)β2-MG在血液或尿液中的濃度，能夠有效反映受檢者體內(nèi)腎小球?yàn)V過率，繼而反映腎小管的功能情況，對評估患者腎臟損傷程度具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。根據(jù)國際醫(yī)學(xué)界研究報(bào)告指出，尿液中β2-MG含量受到腎小球?yàn)V過功能的影響，隨著腎小球?yàn)V過功能障礙的逐漸嚴(yán)重，β2-MG的含量也會隨之更高，可將其作為評估AKI發(fā)生和病情進(jìn)展的參考指標(biāo)[9-10]。有研究指出，當(dāng)SAP患者并發(fā)AKI時，早期階段機(jī)體可能會產(chǎn)生部分代償機(jī)制，導(dǎo)致β2-MG指標(biāo)未明顯波動，但隨著代償功能無法滿足腎臟損傷導(dǎo)致的功能缺失，便會使其指標(biāo)異常增加，臨床可利用這一特性判斷是否存在并發(fā)癥[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組入院后6 h、12 h、24 h、48 h時血BUN指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明合并AKI的SAP患者血BUN水平相較單純SAP患者更高。BUN同樣是身體產(chǎn)生的一種需要通過腎臟排泄的代謝廢物，常與Scr聯(lián)合使用，反映腎功能水平。不過，血清BUN主要反映的是腎臟中腎小球結(jié)構(gòu)的濾過功能是否存在障礙，也是評估AKI患者住院延遲的重要因素，當(dāng)腎小球結(jié)構(gòu)出現(xiàn)壞死、功能衰退時，血清中的BUN必然會大幅升高，因此具備一定的病情評估價值。不過需要注意的是，血BUN診斷腎功能損傷的特異性不高，患者血液濃縮、合并高分解代謝性疾病或存在炎癥反應(yīng)時，也可能引起B(yǎng)NU指標(biāo)升高。

3.3 Scr、β2-MG聯(lián)合BUN對SAP并發(fā)AKI的預(yù)測效能

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)AKI的患者入院6 h的Scr含量為（83.28±5.41）μmol/L，明顯高于對照組的（70.09±5.44）μmol/L，同時入院12 h、24 h、48 h均明顯高于對照組，且隨著入院時間的增加，觀察組患者Scr指標(biāo)較對照組的差異也更加明顯。同時觀察組患者入院后的β2-MG、BUN含量也均明顯高于對照組，且隨著入院時間增加，這種差異也會更加明顯。說明相比于單純SAP患者，SAP并發(fā)AKI患者血液中BUN含量、尿液中Scr和β2-MG的含量均相對更高，且隨著病程的延長，3種指標(biāo)的數(shù)值也會進(jìn)一步提升[12]。

基于ROC曲線分析，本研究發(fā)現(xiàn)，Scr、β2-MG、BUN三項(xiàng)指標(biāo)的AUC均超過0.7，對SAP并發(fā)AKI均具有預(yù)測價值，且聯(lián)合檢測預(yù)測SAP并發(fā)AKI的AUC值與約登指數(shù)也高于各指標(biāo)單一檢測，表明三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可以提高預(yù)測SAP并發(fā)AKI的靈敏度與特異度，從而更好地識別危險(xiǎn)人群。對于Scr、β2-MG或BUN高于最佳截?cái)嗝娣e的SAP患者，特別是多指標(biāo)同時異常者，并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)當(dāng)予以警惕和重視，及時采取防治措施，保障患者安全。

綜上所述，Scr、β2-MG與BUN均是可以預(yù)測SAP患者并發(fā)AKI的有價值的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，聯(lián)合應(yīng)用可以進(jìn)一步提高預(yù)測效能，幫助臨床更好地識別高AKI風(fēng)險(xiǎn)的SAP患者，值得臨床應(yīng)用。