徐玲玲 馬 黎

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

妊娠期糖尿病（GDM）為妊娠期婦女最常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥之一，根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，GDM的發(fā)病率在1%～14%，且近年來(lái)的發(fā)病率持續(xù)上升[1]。對(duì)于GDM患者來(lái)說(shuō)，如果不采取有效措施，不僅無(wú)法控制血糖水平的惡化，而且對(duì)母嬰健康也有重大影響，可增加母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，直接威脅其分娩結(jié)局[2]。一些研究證實(shí)，以飲食、運(yùn)動(dòng)等方面健康宣教為主的GDM護(hù)理管理可有效改善妊娠結(jié)局，但該方式教育方法單一，內(nèi)容不夠全面，且受部分孕婦疾病認(rèn)知欠缺的影響，依從性較低，導(dǎo)致其難以長(zhǎng)期堅(jiān)持科學(xué)飲食及合理運(yùn)動(dòng)，血糖控制效果不佳，最終對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和母嬰健康產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[3]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技能（IMB）是一種行為綜合干預(yù)，其以信息為基礎(chǔ)，動(dòng)機(jī)為驅(qū)動(dòng)力，幫助個(gè)體樹(shù)立正確觀念，引導(dǎo)其完成行為改變，并有意識(shí)地持續(xù)實(shí)施，目前已逐漸被廣泛應(yīng)用于心臟病、2型糖尿病等患者健康行為的改變[4]。基于此，本研究將基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)用于GDM孕婦中進(jìn)行探討，以便尋找出更有效的護(hù)理方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年8月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的174例GDM孕婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組87例。對(duì)照組年齡23～39歲，平均年齡（30.85±4.17）歲；孕周24～32周，平均孕周（29.45±0.52）周；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦39例；身體質(zhì)量指數(shù)20～24 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（22.81±1.12）kg/m2；文化水平：初中及以下7例，高中/中專18例，大專34例，本科及以上28例。觀察組年齡22～40歲，平均年齡（31.14±4.25）歲；孕周24～31周，平均孕周（28.97±0.49）周；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦36例；身體質(zhì)量指數(shù)20～24 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（22.93±1.07）kg/m2；文化水平：初中及以下8例，高中/中專20例，大專32例，本科及以上27例。兩組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有孕婦及其家屬均簽訂了關(guān)于本研究的知情同意書。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②單胎妊娠；③年齡22～40歲；④經(jīng)檢查子宮發(fā)育無(wú)異常；⑤孕前經(jīng)檢查糖代謝正常且于首次確診為GDM；⑥認(rèn)知功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前伴有糖尿病者；②長(zhǎng)期使用其他影響糖代謝藥物；③有不良孕產(chǎn)史者；④存在器質(zhì)性精神障礙者；⑤神志不清、智力損傷或失語(yǔ)者；⑥存在凝血、免疫系統(tǒng)疾病者；⑦依從性差，無(wú)法主動(dòng)配合本研究者。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理。以單向知識(shí)教學(xué)為主，向孕婦簡(jiǎn)要宣傳疾病誘因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、防治措施等疾病知識(shí)，適當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，確保孕婦始終保持樂(lè)觀情緒，避免情緒波動(dòng)對(duì)血糖水平的不利影響；同時(shí)向孕婦及其家屬發(fā)放GDM健康教育手冊(cè)，并耐心講解健康內(nèi)容，加強(qiáng)用藥和飲食鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)孕婦保持清淡飲食，少食多餐，根據(jù)自己的情況和耐受性適當(dāng)進(jìn)行散步、做操等有氧運(yùn)動(dòng)；在孕期積極控制體質(zhì)量，解釋藥物對(duì)病情控制的重要性，指導(dǎo)其定期定量服用藥物以及胰島素的使用方法，勿私自添加或減少藥物，以免造成嚴(yán)重后果。

觀察組在此基礎(chǔ)上行基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)。首先，成立一個(gè)由護(hù)士長(zhǎng)、糖尿病?？谱o(hù)士（1名）、高年資責(zé)任護(hù)士（4名）和內(nèi)分泌科醫(yī)生（1名）組成的教育團(tuán)隊(duì)，在孕婦入院后，了解并掌握其基本信息，并根據(jù)其教育水平協(xié)同評(píng)估制訂干預(yù)方案，并對(duì)孕婦及其家屬提供針對(duì)性健康指導(dǎo)。（1）信息：①采用健康講座（內(nèi)附視頻、PPT）的形式講解GDM概念、對(duì)母嬰的風(fēng)險(xiǎn)、如何進(jìn)行血糖控制、產(chǎn)后注意事項(xiàng)，每2周進(jìn)行1次，60 min/次；②利用護(hù)-患、患-患間的互動(dòng)教育模式，鼓勵(lì)孕婦積極提問(wèn)和討論，加深其對(duì)GDM危險(xiǎn)性和自我管理重要性的理解；③將GDM的管理、不良影響等相關(guān)內(nèi)容制作成電子教材，生成二維碼供孕婦隨時(shí)學(xué)習(xí)；④建立微信群，邀請(qǐng)?jiān)袐D及其家屬加入，護(hù)士定期在群內(nèi)推送相關(guān)健康知識(shí)，輪流24 h在線接受患者咨詢，耐心答疑。（2）動(dòng)機(jī)：①以一對(duì)一、面對(duì)面的形式與孕婦進(jìn)行交談，鼓勵(lì)其積極表達(dá)對(duì)自身癥狀的想法，并引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)到自我護(hù)理對(duì)GDM改善的重要性，一旦發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁情緒，立即進(jìn)行心理疏導(dǎo)，至少每2周進(jìn)行1次，15～30 min/次；②邀請(qǐng)血糖控制良好的孕媽媽在現(xiàn)場(chǎng)分享治療經(jīng)驗(yàn)，互相鼓勵(lì)和學(xué)習(xí)；③與家屬加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)家屬多監(jiān)督，提醒孕婦堅(jiān)持定期血糖監(jiān)測(cè)；家屬應(yīng)積極給予孕婦心理安慰，使其能夠以積極的態(tài)度面對(duì)疾病；④進(jìn)行電話隨訪，1次/周，重點(diǎn)關(guān)注孕婦心理健康，告知其可多看喜劇、聽(tīng)音樂(lè)，并進(jìn)行深呼吸練習(xí)以保持活躍心態(tài)。（3）行為技巧：①血糖監(jiān)測(cè)：向孕婦講授血糖儀的使用方法，然后指導(dǎo)其自行進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)并進(jìn)行記錄，糾正體驗(yàn)中的錯(cuò)誤，積極贊揚(yáng)其正確操作，增強(qiáng)正確行為記憶力；②飲食：根據(jù)孕婦的孕周、體質(zhì)量等身體狀況確定體質(zhì)量類型，以制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師向孕婦講解飲食相關(guān)知識(shí)（成分、熱量計(jì)算、合理搭配等），先讓孕婦根據(jù)解釋內(nèi)容自行進(jìn)行一日三餐制訂，再由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行評(píng)估調(diào)整，增強(qiáng)孕婦對(duì)飲食結(jié)構(gòu)的直觀感覺(jué)；③運(yùn)動(dòng)：告知孕婦在飯后30 min或1 h開(kāi)始有氧運(yùn)動(dòng)（瑜伽、慢走等），不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，時(shí)間＞30 min/次，并引導(dǎo)其在合理運(yùn)動(dòng)前后自測(cè)血糖，以直觀體驗(yàn)血糖變化，注意運(yùn)動(dòng)期間應(yīng)有家屬或護(hù)理人員陪同；④用藥：先向孕婦解釋降糖藥物使用原則、注意事項(xiàng)、階梯療法原理，再服用藥物；⑤通過(guò)電話或微信對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行提醒，1次/3 d。

兩組均持續(xù)干預(yù)至分娩后24 h。

1.4 觀察指標(biāo)

①妊娠壓力。干預(yù)前后，采用妊娠壓力量表進(jìn)行評(píng)估，包括認(rèn)同父母角色（0～45分）、確保母子健康安全（0～24分）、身體外形和身體活動(dòng)改變（0～12分），評(píng)分越高，妊娠壓力水平越高[6]。

②血糖指標(biāo)水平。干預(yù)前后，采用血糖分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：雅思青島厚美德生物科技，魯械注準(zhǔn)20152400304，型號(hào)：GLM-77）測(cè)量空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 hPBG）；于晨起抽取外周靜脈血3 mL，轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min，采用全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：深圳邁瑞生物醫(yī)療，粵械注準(zhǔn)20192220392，型號(hào)：BS-350S）檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

③自我管理能力。干預(yù)前后，采用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）評(píng)估兩組孕婦自我管理能力，該量表包括飲食（0～28分）、運(yùn)動(dòng)（0～14分）、血糖監(jiān)測(cè)（0～14分）、足部護(hù)理（0～14分）4個(gè)維度，得分越高自我管理能力越高[7]。

④母嬰不良分娩結(jié)局。統(tǒng)計(jì)兩組早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子癇前期、新生兒低血糖、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等的發(fā)生情況。不良分娩結(jié)局發(fā)生率=（早產(chǎn)+剖宮產(chǎn)+子癇前期+新生兒低血糖+胎兒宮內(nèi)窘迫+新生兒窒息）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠壓力比較

干預(yù)后，觀察組妊娠壓力各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組妊娠壓力比較 （±s，分）

表1 兩組妊娠壓力比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

身體外形和身體活動(dòng)改變干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組8734.37±4.1215.07±2.08*18.36±2.2512.37±1.68*9.41±1.154.12±0.72*對(duì)照組8734.42±4.2518.22±2.64*18.43±2.3114.21±1.82*9.52±1.135.17±0.85*t 0.079 8.7420.202 6.9290.636 8.792 P 0.937＜0.0010.840＜0.0010.525＜0.001組別例數(shù)認(rèn)同父母角色確保母子健康安全

2.2 兩組血糖水平比較

干預(yù)后，觀察組FPG、2 hFPG、HbA1c水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血糖水平比較 （±s）

表2 兩組血糖水平比較 （±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

HbA1c（%）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組878.35±1.135.07±1.02*11.44±2.126.11±1.04*8.26±1.226.07±0.92*對(duì)照組878.42±1.146.25±1.73*11.56±2.177.14±1.82*8.19±1.537.84±0.95*t 0.407 5.4800.369 4.5830.334 12.484 P 0.685＜0.0010.713＜0.0010.739＜0.001組別例數(shù)FPG（mmol/L）2 hFPG（mmol/L）

2.3 兩組自我管理能力比較

干預(yù)后，觀察組SDSCA各維度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組自我管理能力比較 （±s，分）

表3 兩組自我管理能力比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

足部護(hù)理干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組878.23±1.5216.75±2.33*6.57±1.2210.35±1.82*7.42±1.3510.14±1.56*6.42±1.0511.16±1.15*對(duì)照組877.97±1.7615.62±2.24*6.36±1.07 8.43±1.56*7.54±1.25 8.82±1.61*6.27±1.1310.58±1.33*t 1.0433.2611.207 7.4710.608 5.4920.9073.077 P 0.2990.0010.229＜0.0010.544＜0.0010.3660.002組別例數(shù)飲食運(yùn)動(dòng)血糖監(jiān)測(cè)

2.4 兩組母嬰不良分娩結(jié)局比較

觀察組母嬰不良分娩結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組母嬰不良分娩結(jié)局比較 [n（%）]

3 討論

GDM是一種常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥，可表現(xiàn)為糖耐量異常和血糖升高，有研究人員在調(diào)查研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)孕婦因疾病原因或多或少都存在情緒壓力方面的問(wèn)題[7]。研究顯示，有效的護(hù)理措施可幫助患者建立對(duì)疾病的良好認(rèn)知，降低妊娠壓力，促使其以積極的態(tài)度面對(duì)疾病，提高疾病干預(yù)效果[8]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組妊娠壓力各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)能夠降低孕婦妊娠壓力。分析原因可能為通過(guò)一對(duì)一、面對(duì)面的心理訪談，構(gòu)建醫(yī)患間信任關(guān)系；利用護(hù)患、患患互動(dòng)模式給予心理安慰，增強(qiáng)孕婦歸屬感，使其能夠相互理解和接納，以淡化疾病特殊性，同時(shí)督促家屬參與，給予孕婦心理支持，進(jìn)一步減輕心理壓力[9]。

也有研究顯示，孕婦行為變化意愿的積極轉(zhuǎn)變能夠改變健康行為，以有效控制血糖[10]。由此可見(jiàn)，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)改善健康行為對(duì)臨床血糖控制和預(yù)后恢復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組FPG、2 hFPG、HbA1c水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組SDSCA各維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)能夠提高孕婦自我管理能力，降低血糖水平。分析原因可能為IMB模型的護(hù)理干預(yù)以孕婦為中心，使其感覺(jué)到被尊重，有利于相互信任關(guān)系的建立，加強(qiáng)自我管理信心[11]。同時(shí)IMB模型的護(hù)理干預(yù)注重理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，通過(guò)體驗(yàn)式血糖檢測(cè)、運(yùn)動(dòng)及飲食管理，充分調(diào)動(dòng)孕婦主觀能動(dòng)性，提高依從性，以改變不合理生活方式，增強(qiáng)血糖控制效果[12]。

此外，GDM中葡萄糖和脂質(zhì)代謝異常以及胎兒快速生長(zhǎng)等因素的組合可誘發(fā)早產(chǎn)、新生兒低血糖等不良分娩結(jié)局，長(zhǎng)期還會(huì)增加母體及子代T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)，形成惡性循環(huán)，而為保證自身預(yù)后及新生兒安全，亦需GDM孕婦長(zhǎng)期堅(jiān)持健康飲食、合理用藥等正確生活習(xí)慣，這便要求其需具有較強(qiáng)的主觀意識(shí)[13-14]。本研究中觀察組母嬰不良分娩發(fā)生率（13.80%）低于對(duì)照組（27.59%）（P＜0.05），進(jìn)一步說(shuō)明了基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)GDM母嬰不良分娩結(jié)局所帶來(lái)的正面影響。分析原因可能為該干預(yù)以視頻、PPT的健康講座形式告知孕婦危險(xiǎn)因素對(duì)母嬰健康的不良影響，引起孕婦注意，與此同時(shí)通過(guò)專業(yè)干預(yù)團(tuán)隊(duì)提供行為指導(dǎo)，激發(fā)其改變行為動(dòng)機(jī)，提高疾病管理意識(shí)，使其盡早控制孕期血糖，有效降低血糖對(duì)母體及胎兒的影響，改善母嬰結(jié)局[15]。

綜上所述，基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)在GDM孕婦中應(yīng)用價(jià)值較高，可降低孕婦妊娠壓力，提高自我管理能力，改善血糖水平，改善母嬰分娩結(jié)局，值得臨床應(yīng)用。在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，豐富觀察指標(biāo)，以更好地對(duì)該干預(yù)模式的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行探討。