胡月云，周海霞，閆蔚伶，黃寶琴

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

兒科護(hù)理學(xué)屬于臨床護(hù)理學(xué)的分支，是具有兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)，病情變化快，患兒溝通困難，并需要特殊專科護(hù)理技巧的一門學(xué)科?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)兒科護(hù)理人才的培養(yǎng)。而傳統(tǒng)教學(xué)模式不能促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，因此，進(jìn)行臨床教學(xué)改革迫在眉睫。如何提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，探索新的教學(xué)改革和評(píng)價(jià)模式是臨床帶教工作必須認(rèn)真思考和解決的問題。

典型案例教學(xué)法（case-based teaching）是根據(jù)教學(xué)醫(yī)院自身情況及教學(xué)需求，通過典型的案例，促使學(xué)生分析問題和提出解決問題方案，在此過程中教師通過引導(dǎo)，促使學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)規(guī)律、原則并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)[1]。傳統(tǒng)臨床護(hù)理的臨床教學(xué)模式不利于學(xué)生順利轉(zhuǎn)化自己的理論知識(shí)，因此應(yīng)改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)，而典型案例教學(xué)法從討論到歸納，再深入實(shí)踐演練，各個(gè)環(huán)節(jié)保持了良好銜接，該教學(xué)模式下學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解更加深入。而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）在北美等發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)院校已研究數(shù)年，近年來我國越來越多的醫(yī)學(xué)院校也開始采用OSCE 作為評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床技能的工具。它由一系列根據(jù)教學(xué)要求設(shè)置的模擬臨床情景的考試站點(diǎn)所組成，測(cè)試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過每個(gè)考站，完成站點(diǎn)中的臨床任務(wù)并獲得成績(jī)，從而綜合評(píng)估學(xué)生的知識(shí)、技能和態(tài)度等臨床能力。相較于傳統(tǒng)方法，OSCE 具有客觀化、結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域。本研究擬將典型案例式教學(xué)法聯(lián)合OSCE考核模式運(yùn)用于兒科護(hù)理本科實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年7 月—2023 年6 月來我院實(shí)習(xí)的本科護(hù)理學(xué)生作為研究對(duì)象，采用便利抽樣的方法隨機(jī)分配，每組實(shí)習(xí)時(shí)間為4 周。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)法 采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式，即帶教教師按照既定的實(shí)習(xí)計(jì)劃講授兒科護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)和技能，并采用傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方式。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)法 帶教教師除按照既定的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行知識(shí)講解外，還要選擇典型的病例進(jìn)行討論，最后通過OSCE 考核。（1）師資隊(duì)伍遴選與培訓(xùn)。兩組師資均經(jīng)過護(hù)理教研室進(jìn)行帶教資質(zhì)選拔，選取熱愛護(hù)理事業(yè)，從事兒科臨床工作3 年以上、本科及以上學(xué)歷的臨床教師。（2）典型案例的編制。研究者與臨床帶教教師根據(jù)學(xué)生實(shí)際情況及教學(xué)大綱編制教學(xué)典型案例。（3）具體教學(xué)過程。第一階段：成立教學(xué)團(tuán)隊(duì)，由課題組負(fù)責(zé)人開展示范教學(xué)，規(guī)范教學(xué)流程，制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。第二階段：在學(xué)生進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)第一周開始，每周總帶教教師選定1～2 個(gè)病例，提前一天給學(xué)生提出要求，學(xué)生按要求提前做好準(zhǔn)備。學(xué)生自主評(píng)估患者病史及體格檢查，提出相應(yīng)護(hù)理診斷和護(hù)理措施，并針對(duì)病例給患者提供相關(guān)的健康宣教內(nèi)容，整個(gè)過程中臨床教師進(jìn)行引導(dǎo)和總結(jié)，最后教師評(píng)價(jià)學(xué)生的表現(xiàn)及存在的問題。典型案例（小兒支氣管肺炎）舉例見表1。第三階段：在實(shí)習(xí)最后一周對(duì)學(xué)生進(jìn)行OSCE 考核，總帶教教師及臨床帶教教師根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行站點(diǎn)考核，同時(shí)對(duì)學(xué)生在站點(diǎn)考核中存在的問題進(jìn)行指導(dǎo)?？荚囋O(shè)置5 個(gè)站點(diǎn)，見表2。

表1 小兒支氣管肺炎案例Table 1 Cases of bronchial pneumonia in children

表2 OSCE 考核站點(diǎn)設(shè)置Table 2 Site settings of OSCE assessment

1.2.3 評(píng)價(jià)方法（1）學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性量表。采用臧渝梨等[2]研制的學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性量表（ALS）對(duì)兩組護(hù)理學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由5 個(gè)維度21 個(gè)條目構(gòu)成，一致性信度系數(shù)為0.89。量表包括學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)性、學(xué)習(xí)目標(biāo)、深入學(xué)習(xí)和控制學(xué)習(xí)等5 個(gè)維度。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，正向條目分別賦予5、4、3、2、1 分，負(fù)性條目分別賦予1、2、3、4、5 分，得分越高說明學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性越高。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.89，量表效度0.86。（2）理論成績(jī)、綜合成績(jī)。在兒科實(shí)習(xí)結(jié)束后采用同一份試卷完成理論考核，并由同一教師完成閱卷評(píng)分?？値Ы探處煵捎媒y(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)完成相應(yīng)操作考核。（3）學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)的評(píng)價(jià)。使用自制的問卷調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的滿意度，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對(duì)調(diào)查內(nèi)容及含義進(jìn)行解釋說明，采用二維碼匿名方式作答。選項(xiàng)包括非常滿意、滿意、一般、不滿意。針對(duì)實(shí)驗(yàn)組設(shè)置兩個(gè)開放式問題：“請(qǐng)您描述一下對(duì)典型案例教學(xué)法的學(xué)習(xí)體會(huì)”和“請(qǐng)您描述一下OSCE 考核方式的感受”。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料先對(duì)其進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，若資料方差齊且符合正態(tài)分布，組間采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，采用兩樣本秩和檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料比較

本研究共納入同期進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)理本科學(xué)生107 人，其中女生94 人，男生13 人；年齡最小20 歲，最大年齡22 歲。對(duì)照組51 人，實(shí)驗(yàn)組56 人，兩組在性別、年齡、實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表3。

表3 護(hù)理學(xué)生基本資料Table 3 General information of nursing students

2.2 學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性

在兒科實(shí)習(xí)結(jié)束后，由總帶教教師向?qū)W生發(fā)放學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性量表。在學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)性和深入學(xué)習(xí)維度方面，實(shí)驗(yàn)組得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t 分別為3.984、-2.822，P<0.05），詳見表4。

表4 兩組護(hù)理學(xué)生學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性比較（±s，分）Table 4 Comparison of two groups of nursing students' learning initiative（±s，score）

表4 兩組護(hù)理學(xué)生學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性比較（±s，分）Table 4 Comparison of two groups of nursing students' learning initiative（±s，score）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=51）實(shí)驗(yàn)組（n=56）t P學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)性學(xué)習(xí)目標(biāo)深入學(xué)習(xí)控制學(xué)習(xí)扎實(shí)學(xué)習(xí)總分16.35±1.20 13.23±1.72 12.43±1.99 13.69±1.27 14.75±1.72 70.45±4.27 17.21±1.02 13.43±2.50 13.51±2.05 13.63±2.79 14.07±2.74 71.86±6.80 3.984-0.470-2.822 0.148 1.539-1.309<0.001 0.640 0.006 0.883 0.127 0.194

2.3 實(shí)習(xí)成績(jī)

每組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后完成理論考核，同時(shí)由總帶教教師采用統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)完成相應(yīng)操作考核。理論成績(jī)方面，實(shí)驗(yàn)組得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。綜合成績(jī)由40%理論成績(jī)、30%操作考核成績(jī)及30%平時(shí)實(shí)習(xí)積極性評(píng)價(jià)成績(jī)等綜合評(píng)價(jià)。綜合成績(jī)方面，實(shí)驗(yàn)組得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表5。

表5 兩組護(hù)理學(xué)生實(shí)習(xí)成績(jī)比較（±s，分）Table 5 Comparison of nursing students' internship scores between the two groups（±s，score）

表5 兩組護(hù)理學(xué)生實(shí)習(xí)成績(jī)比較（±s，分）Table 5 Comparison of nursing students' internship scores between the two groups（±s，score）

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=51）實(shí)驗(yàn)組（n=56）t P理論成績(jī)綜合成績(jī)81.61±5.44 84.22±4.29 84.02±5.82 86.63±4.79-2.214-2.745 0.029 0.007

2.4 學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)的評(píng)價(jià)

兩組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)其兒科實(shí)習(xí)情況進(jìn)行滿意度調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表6。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生有25 人對(duì)典型案例教學(xué)法結(jié)合OSCE 評(píng)價(jià)法表示非常滿意，表示通過此教學(xué)方法能促使自身主動(dòng)學(xué)習(xí)，并能通過病例分析討論深入掌握本?？萍膊〉睦碚撝R(shí)，OSCE考核模式很新穎，能通過標(biāo)準(zhǔn)化考核促進(jìn)自身學(xué)習(xí)。實(shí)驗(yàn)組部分學(xué)生開放性問題回答情況如下。S6：“通過典型案例討論，自己能主動(dòng)去查閱資料，并拓展了知識(shí)面?！?S11：“通過典型案例討論學(xué)習(xí)，勇于發(fā)表自己的意見，得到了教師肯定，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)自信心?！?S20：“OSCE 考核有明確的考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)習(xí)時(shí)能加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)和鍛煉?！?/p>

表6 護(hù)理學(xué)生實(shí)習(xí)滿意度比較[n（%）]Table 6 Comparison of nursing students' internship satisfaction[n（%）]

3 討論

3.1 典型案例教學(xué)法結(jié)合OSCE 評(píng)價(jià)的教學(xué)方法可提高學(xué)生學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力和深入學(xué)習(xí)能力

傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式中學(xué)生過分依賴帶教教師的講授，處于被動(dòng)接受狀態(tài)，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力不足，不能深入探索。本研究將典型案例教學(xué)法與OSCE 評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)性及深入學(xué)習(xí)方面明顯強(qiáng)于對(duì)照組（P<0.05）。這提示典型案例教學(xué)法結(jié)合OSCE 評(píng)價(jià)模式能提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及探索問題的能力。通過典型案例的學(xué)習(xí)，學(xué)生由以往的被動(dòng)聽課變成自己查資料、找問題，拓展了學(xué)習(xí)問題的深度，使得學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)性得到激發(fā)。而主動(dòng)參與典型案例討論，勇于表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)，并在學(xué)習(xí)中得到肯定，增強(qiáng)了個(gè)人自信心及對(duì)護(hù)理專業(yè)的熱愛程度，使得學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)性及深入學(xué)習(xí)得分明顯提高[3]。

3.2 典型案例教學(xué)法結(jié)合OSCE 評(píng)價(jià)的教學(xué)方法可提升教學(xué)質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論成績(jī)及綜合成績(jī)均高于對(duì)照組（P<0.05）。在傳統(tǒng)教學(xué)中，教師占主導(dǎo)地位，沒有足夠的時(shí)間讓學(xué)生去思考和解答相關(guān)問題，學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)，學(xué)習(xí)積極性及興趣都不高，因而不能深入掌握理論知識(shí)。通過典型案例分析與討論，學(xué)生學(xué)習(xí)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，并且可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[4]、分析和解決問題能力，有利于學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床實(shí)踐[5-6]。而通過OSCE 評(píng)價(jià)能綜合反映學(xué)生綜合能力，從而培養(yǎng)更多符合臨床需要的兒科護(hù)理人才。同時(shí)，典型案例教學(xué)法聯(lián)合OSCE 評(píng)價(jià)在其他專業(yè)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中也收到良好的教學(xué)效果[7-8]。

3.3 典型案例教學(xué)法結(jié)合OSCE 評(píng)價(jià)的教學(xué)方法可提升教學(xué)滿意度

教育部明確提出臨床護(hù)理能力是護(hù)理專業(yè)學(xué)生必須掌握的核心能力。傳統(tǒng)的護(hù)理教育評(píng)價(jià)方法往往形式單一，考核范圍窄，評(píng)價(jià)方法偏主觀，而推行OSCE 評(píng)價(jià)能全面評(píng)估學(xué)生的理論和臨床技能等綜合能力[9]。推行典型案例教學(xué)法結(jié)合OSCE評(píng)價(jià)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）提高學(xué)習(xí)效率。此次研究對(duì)象為本科學(xué)生，對(duì)教學(xué)方法及臨床教師有更高的要求，更喜歡嘗試新鮮的教學(xué)方式，而全新的教學(xué)模式更能激發(fā)其學(xué)習(xí)積極性。（2）增強(qiáng)自信心。學(xué)生主動(dòng)查閱資料，主動(dòng)分析問題，使得解決問題的能力得到鍛煉和提高，從而增強(qiáng)自信心。（3）增強(qiáng)溝通能力。兒科護(hù)理工作需要有較強(qiáng)的溝通能力，而小組內(nèi)討論問題、解決問題，可以鍛煉表達(dá)及溝通能力。因此，推行典型案例教學(xué)法結(jié)合OSCE 評(píng)價(jià)的教學(xué)方法，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性[10]。

綜上所述，典型案例教學(xué)法結(jié)合OSCE 評(píng)價(jià)的教學(xué)方法可提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)臨床護(hù)理思維能力，從而提高兒科臨床教學(xué)質(zhì)量及教學(xué)滿意度。