趙麗琴，張海龍，程 灝

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京 101149）

頸內(nèi)靜脈穿刺置管既是測量中心靜脈壓的途徑，又是快速擴容、用藥、放置右心導(dǎo)管或起搏導(dǎo)管的通道，是麻醉科醫(yī)師必備的操作技能，同時也是麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點內(nèi)容[1]。頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作包括體表定位和超聲引導(dǎo)兩種方法。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管屬于盲探性操作，依靠解剖標志于體表定位后實施穿刺，其成功主要依賴于操作者的經(jīng)驗，初學(xué)者很難掌握，且易造成機械損傷相關(guān)的并發(fā)癥[2]。因此，在麻醉學(xué)教學(xué)中，初學(xué)者進行此項操作時往往承受較大的心理壓力，甚至產(chǎn)生畏難情緒。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲輔助穿刺較盲探式穿刺具有更高的有效性及安全性[3-4]，并因此在臨床得到廣泛應(yīng)用。但對于不熟悉穿刺的初學(xué)者來說，用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺仍很困難，需要通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)和反復(fù)實踐方能熟練掌握。累積和（Cumulative Sum，CUSUM）法作為一種先進的統(tǒng)計方法，被應(yīng)用于多個外科和非手術(shù)領(lǐng)域，定量評估外科醫(yī)生和其他專家的學(xué)習(xí)曲線[5]。本研究使用CUSUM 分析法構(gòu)建了兩種頸內(nèi)靜脈穿刺置管的學(xué)習(xí)曲線，以了解初學(xué)者對這項技能的學(xué)習(xí)情況，并為這項操作的規(guī)范化培訓(xùn)和資格準入提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。選擇10 名第一或第二年的麻醉科住院醫(yī)師為研究對象，其本科所學(xué)專業(yè)為麻醉學(xué)，能熟練掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)，但均無頸內(nèi)靜脈穿刺置管實際操作經(jīng)驗，進科后均由同一名具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資格的醫(yī)師帶教。所有研究對象和所涉及的患者對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用實驗對照方法。將研究對象隨機分為超聲引導(dǎo)學(xué)習(xí)組（U 組）和體表定位學(xué)習(xí)組（L 組），每組5 名。本次研究開始前由帶教教師對所有研究對象進行標準化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：（1）講解理論知識。兩組住院醫(yī)師共同學(xué)習(xí)頸部解剖結(jié)構(gòu)，然后U 組學(xué)習(xí)超聲定位，L 組學(xué)習(xí)體表定位的基本操作技術(shù)。（2）觀看教學(xué)視頻。兩組住院醫(yī)師觀看各自操作方法的教學(xué)視頻。（3）臨床帶教。兩組住院醫(yī)師分別觀摩帶教教師應(yīng)用各自操作方法進行10 次實際頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作。隨后兩組住院醫(yī)師在帶教教師的指導(dǎo)下各進行25 例右頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作?；颊呷脒x標準：擇期需行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的外科手術(shù)患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級，性別不限，年齡35～68 歲。排除標準：有頸椎手術(shù)史，凝血功能異常，BMI>30 kg/m2。

1.3 頸內(nèi)靜脈穿刺置管過程

1.3.1 U 組頸內(nèi)靜脈穿刺置管過程U 組住院醫(yī)師完成麻醉準備工作后進行消毒鋪巾，將超聲探頭長軸于右側(cè)環(huán)狀軟骨水平處行橫向掃描，辨識頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈等解剖位置后移動超聲探頭，使穿刺目標（右頸內(nèi)靜脈）位于超聲顯示屏中央位置，以探頭中點外約1 cm 處為穿刺點，應(yīng)用平面外法進針，穿刺過程中保持輕度負壓，并實時監(jiān)視穿刺針的行進路徑，當(dāng)穿刺針尖亮點進入頸內(nèi)靜脈，可通暢回抽出暗紅色血液后置入中心靜脈導(dǎo)管，再次應(yīng)用超聲確認中心靜脈導(dǎo)管位置正確，覆蓋敷料。

1.3.2 L 組頸內(nèi)靜脈穿刺置管過程L 組住院醫(yī)師完成麻醉準備工作后進行消毒鋪巾，確定胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨等體表標志，選擇胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣構(gòu)成的三角形頂端平環(huán)狀軟骨處作為進針點，于頸動脈旁傾斜30°進針，針頭方向指向同側(cè)乳頭，穿刺過程中保持輕度負壓，可通暢回抽出暗紅色血液后置入中心靜脈導(dǎo)管，覆蓋敷料。

每名住院醫(yī)師操作中穿刺針退至皮下重新進針、誤入動脈即記錄為一次穿刺失敗。改變3 次方向仍未穿刺入頸內(nèi)靜脈、誤入動脈、穿刺時間超過20 分鐘則認定為穿刺失敗，交由高年資醫(yī)師完成操作。

1.4 評價指標

1.4.1 學(xué)習(xí)曲線繪制 使用CUSUM 分析法構(gòu)建兩種頸內(nèi)靜脈穿刺置管麻醉教學(xué)的學(xué)習(xí)曲線。CUSUM 計算公式：δ=Xi-Xo，Si=Xo 為評價指標所設(shè)目標值的失敗率，根據(jù)國內(nèi)外文獻[6-7]并參考我院熟練操作者的平均水平預(yù)先設(shè)定頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率為95%，預(yù)計失敗率為5%。Xi=0（該次穿刺置管成功）或Xi=1（該次穿刺置管失?。琗o=0.05。然后分別繪制兩組住院醫(yī)師總的學(xué)習(xí)曲線。以住院醫(yī)師的操作例數(shù)為橫坐標，對應(yīng)的累積和值為縱坐標繪制學(xué)習(xí)曲線散點圖，選取決定系數(shù)R2最接近1 的擬合曲線為最佳模型，即學(xué)習(xí)曲線。根據(jù)函數(shù)公式計算曲線斜率K，K 值在逐漸減小的過程中，開始變?yōu)樨撝?，其所對?yīng)的操作例數(shù)即為掌握該技術(shù)所需要的最少例數(shù)。

1.4.2 操作自信心評分 操作自信心即住院醫(yī)師對下一次操作成功完成的心理預(yù)期，于每次操作結(jié)束后由住院醫(yī)師進行自我評分。評分范圍為1～10 分，1 分代表非常不自信，10 分代表非常自信，評分越高表示自信心越強。

1.4.3 操作質(zhì)量評價 以住院醫(yī)師對最后3 名患者的操作作為質(zhì)量評價標準，記錄兩組住院醫(yī)師穿刺時間（開始穿刺至成功刺入頸內(nèi)靜脈）、操作時間（消毒至置管完畢）、首次穿刺成功例數(shù)、進針改變方向次數(shù)、總穿刺成功例數(shù)，以及并發(fā)癥（血腫、誤入動脈、血氣胸等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件對兩組住院醫(yī)師的基本情況數(shù)據(jù)及對最后3 名患者的操作情況數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov Smirnov 檢驗評估數(shù)據(jù)的正態(tài)性。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，對于連續(xù)變量的兩組，當(dāng)每組數(shù)據(jù)正態(tài)分布且方差具有齊性時，采用兩獨立樣本t 檢驗，否則采用Mann Whitney U 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師一般情況比較

兩組住院醫(yī)師在性別、年齡、麻醉科工作時間以及是否觀摩過頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師一般情況比較Table 1 Resident physicians' comparison of general information between two groups

2.2 兩組住院醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線

通過曲線擬合功能繪制兩組住院醫(yī)師總的CUSUM 函數(shù)曲線圖。U 組學(xué)習(xí)曲線函數(shù)為y=0.002 2x3-0.120 1x2+2.040 3x-0.946 4（R2=0.978 7，P=0.000），其導(dǎo)函數(shù)為y=0.006 6x2-0.240 2x+2.040 3，當(dāng)導(dǎo)函數(shù)為0 時，對應(yīng)的x 值為13.51，具體結(jié)果見圖1。U 組掌握頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作所需的最少插管例數(shù)為14例。L 組學(xué)習(xí)曲線函數(shù)為y=0.000 8x3- 0.068 8x2+1.730 9x-0.761 7（R2=0.982 9，P=0.000），其導(dǎo)函數(shù)為y=0.002 4x2-0.137 6x+1.730 9，當(dāng)導(dǎo)函數(shù)為0 時，對應(yīng)的x 值為18.63，具體結(jié)果見圖2。L 組掌握頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作所需的最少插管例數(shù)為19例。U 組掌握頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作所需的最少插管例數(shù)明顯少于L 組（P<0.05）。

圖1 U 組實施頸內(nèi)靜脈穿刺置管總體學(xué)習(xí)曲線Figure 1 Overall learning curve of the implementation of internal jugular vein puncture catheterization in U Group

圖2 L 組實施頸內(nèi)靜脈穿刺置管總體學(xué)習(xí)曲線Figure 2 Overall learning curve of the implementation of internal jugular vein puncture catheterization in L Group

2.3 兩組住院醫(yī)師操作自信心評分

兩組住院醫(yī)師的自信心評分均隨著操作次數(shù)的增加而提高（時間效應(yīng)，F(xiàn)=73.5 ，P<0.01）。U 組住院醫(yī)師前7 次操作的自信心評分較低，并且變化較為平緩。從第8 次開始有了明顯提高，第15 次以后逐漸穩(wěn)定。L 組住院醫(yī)師前11 次操作的自信心評分較低，并且變化較為平緩，從第12 次開始評分明顯提高，第21 次以后逐漸穩(wěn)定。兩組住院醫(yī)師自信心評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（組別效應(yīng)，F(xiàn)=10 764.3，P=0.729），見圖3。

圖3 兩組住院醫(yī)師操作自信心評分曲線Figure 3 Resident physician's operating confidence score curves for two groups

2.4 兩組住院醫(yī)師操作質(zhì)量評價

在對最后3 名患者的操作中，U 組5 名住院醫(yī)師的3 次操作均穿刺成功，L 組有1 名住院醫(yī)師改換穿刺點2 次仍未成功后由高年資醫(yī)師完成穿刺。總穿刺成功率兩組住院醫(yī)師間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。U 組住院醫(yī)師首次穿刺成功例數(shù)多于L 組，操作時間短于L 組，進針改變方向次數(shù)少于L 組，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。在不良反應(yīng)方面，L 組中有1 例誤入頸動脈，兩組均未發(fā)生他并發(fā)癥。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是醫(yī)生職業(yè)道路上的關(guān)鍵階段。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)旨在為住院醫(yī)師的職業(yè)生涯做準備，使其能為患者提供高質(zhì)量的臨床診療。臨床技能培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)廣泛應(yīng)用于危重患者救治管理及心內(nèi)直視手術(shù)中。傳統(tǒng)的體表定位穿刺技術(shù)對于初學(xué)者，甚至對于有經(jīng)驗的從業(yè)者來說都是一項常見且困難的任務(wù)[8]。借助可視化超聲技術(shù)引導(dǎo)，可有效減少頸內(nèi)靜脈穿刺的并發(fā)癥，在提高穿刺成功率的同時顯著縮短穿刺時間[9]。頸內(nèi)靜脈穿刺置管作為一項復(fù)雜的臨床操作技能，需要通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)和反復(fù)實踐方能熟練掌握。學(xué)習(xí)并掌握任何新技術(shù)的過程都存在特有的學(xué)習(xí)曲線。學(xué)習(xí)曲線反映了在一定時間內(nèi)獲得此項技能的速率，是評估學(xué)習(xí)效果的重要指標之一[10-11]。CUSUM 最初主要用于工業(yè)領(lǐng)域中的質(zhì)量控制，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以繪制學(xué)習(xí)曲線，并實時反饋，提供持續(xù)的技術(shù)質(zhì)量保證[12-13，5]。研究表明，依據(jù)CUSUM 構(gòu)建的學(xué)習(xí)曲線可為麻醉超聲技術(shù)的學(xué)習(xí)提供有效的指導(dǎo)[14-15]，故本研究使用這一方法繪制頸內(nèi)靜脈穿刺置管的學(xué)習(xí)曲線。

3.1 在頸內(nèi)靜脈穿刺置管教學(xué)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線更短、更易掌握

學(xué)習(xí)曲線快速上升期是技術(shù)學(xué)習(xí)的初始階段，此階段操作者處于探索時期，對操作步驟、操作手法和操作要點不熟悉，心理壓力較大，導(dǎo)致穿刺成功率較低。觀測值低于目標值，則依據(jù)CUSUM 計算公式δ=Xi-Xo 所得的δ 為正值，觀測值越低于目標值（穿刺成功率越低），則每一次操作的δ 值越大，CUSUM 值較前次增幅越大，此時的學(xué)習(xí)曲線呈現(xiàn)陡峭化。從本研究學(xué)習(xí)曲線分析，U 組、L 組快速上升期均為第1～8 次操作。U 組此階段主要是熟悉組織結(jié)構(gòu)的超聲圖像并掌握根據(jù)圖像調(diào)整穿刺角度和深度的手眼配合能力，L 組此階段主要為熟悉解剖結(jié)構(gòu)的體表定位標志及尋找頸動脈搏動，兩種操作方式技術(shù)積累過程相近。經(jīng)過初期的探索學(xué)習(xí)，住院醫(yī)師積累和鞏固了知識，操作技能逐漸提高，進入穩(wěn)步增長期。這個時期穿刺成功率逐漸提高，觀測指標逐漸接近目標值，每一次操作的δ 值（正值）則越來越小，累加之后的累積和值相較于快速上升期減小。在學(xué)習(xí)曲線圖中表現(xiàn)為曲線雖仍處于上升階段但曲線陡峭度低，進入較為平緩的平臺期。從學(xué)習(xí)曲線分析，U 組穩(wěn)步增長期為第9～14 次操作，L 組為第9～19 次操作。經(jīng)過了上升期的學(xué)習(xí)與經(jīng)驗總結(jié)，操作者的操作技術(shù)逐漸穩(wěn)定，進入技術(shù)成熟期，操作用時縮短且穿刺一次成功率較高，達到預(yù)設(shè)的目標值，操作的δ值為負值（此時公式δ=Xi-Xo 中Xi=0，δ=-0.05）。相應(yīng)的，累積和值逐漸減小，學(xué)習(xí)曲線表現(xiàn)出下降趨勢。從學(xué)習(xí)曲線分析，U組技術(shù)成熟期為第15～25 次操作，L 組為第20～25 次操作。

3.2 在頸內(nèi)靜脈穿刺置管教學(xué)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)可有效提升住院醫(yī)師的自信心

自信心是能力評價的指標之一[16]。本研究兩組住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)初期階段自信心評分曲線處于低位且變化趨勢不大，主要是因為住院醫(yī)師還處在學(xué)習(xí)探索階段，穿刺成功率較低，自信心不足。從自信心評分曲線分析，U 組此期為第1～7 次操作，L組此期為第1～11 次操作。造成差異的原因可能是由于超聲的可視化使住院醫(yī)師可以對目標血管進行精準定位，提高首次穿刺成功率，使住院醫(yī)師很快建立自信心，而體表定位屬盲探性操作，技術(shù)難度大，加之首次穿刺成功率較低，使住院醫(yī)師自信心的建立較為困難。隨著操作次數(shù)增加，經(jīng)驗不斷積累，技術(shù)顯著提高，穿刺成功率穩(wěn)步提高，自信心評分相應(yīng)提高，曲線則表現(xiàn)為穩(wěn)步上揚。自信心評分曲線中后期的變化趨勢與學(xué)習(xí)曲線變化較為相似。從總體來看，U 組住院醫(yī)師經(jīng)首次嘗試后自信心評分均高于L 組，這進一步凸顯超聲引導(dǎo)技術(shù)明顯提高了住院醫(yī)師的自信心。

3.3 在頸內(nèi)靜脈穿刺置管教學(xué)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)可有效提高住院醫(yī)師的操作質(zhì)量

本研究對住院醫(yī)師最后3 次的操作進行比較，此時所有住院醫(yī)師均已進入技術(shù)成熟期，能較為客觀地反映兩種教學(xué)方式的優(yōu)劣性?？偞┐坛晒β蕛山M住院醫(yī)師比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明熟練掌握兩種操作方式均能得到滿意的成功率。U 組住院醫(yī)師首次穿刺成功例數(shù)多于L 組（P<0.05）、操作時間短于L 組（P<0.05）、進針改變方向次數(shù)少于L 組（P<0.05），說明在頸內(nèi)靜脈穿刺置管教學(xué)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)可有效提高住院醫(yī)師的操作質(zhì)量。本研究的局限性在于學(xué)習(xí)曲線的影響因素眾多，本研究保證了住院醫(yī)師基礎(chǔ)水平、帶教教師指導(dǎo)水平以及學(xué)習(xí)環(huán)境的同質(zhì)性，但未對住院醫(yī)師每次操作的時間間隔進行具體限定，不同的操作時間間隔可能會對住院醫(yī)師操作流程的記憶和理解產(chǎn)生一定影響，從而影響實驗結(jié)果。而縮短操作時間間隔是否有助于住院醫(yī)師盡快掌握操作技能還有待繼續(xù)深入研究和探索。

4 結(jié)語

經(jīng)過系統(tǒng)的理論培訓(xùn)和正規(guī)的臨床實踐后，住院醫(yī)師分別可以通過14 次和19 次左右的操作基本掌握超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管和體表定位頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)。在頸內(nèi)靜脈穿刺置管教學(xué)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線更短、更易掌握，值得在麻醉學(xué)住院醫(yī)師技能操作學(xué)習(xí)中推廣。