鄧 夢

[江蘇省中醫(yī)院(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)，江蘇 南京 210000]

0 引言

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主體，承擔著保障居民身心健康的重要使命。 公立醫(yī)院在發(fā)展的過程中，要落實各項體制改革工作，保持較強的市場競爭意識，改變傳統(tǒng)粗放化的管理模式，全面提高管理工作的專業(yè)化程度。 公立醫(yī)院領導干部不僅要提升整體的風險管控意識，還應該落實內部控制工作，將內部控制和風險管理的各項因素進行協調，在控制經營成本的同時，增強服務意識和提高管理水平，促進公立醫(yī)院的健康發(fā)展。

1 公立醫(yī)院的風險評估

1.1 目標設定

公立醫(yī)院具有公益性質，風險管理和內部控制的目標之一就是提供高效、優(yōu)質、公平的醫(yī)療服務，維護整個社會的穩(wěn)定，提升人民的幸福指數。 公立醫(yī)院屬于我國行政事業(yè)單位，要在保證各項業(yè)務合法合規(guī)的前提下，提高資金的使用安全和效率，提高財務信息的準確性和完整性，確保各種信息在部門之間的有效傳達，緩解醫(yī)患關系，提高自身的綜合競爭力。 通過加強內部控制建設、約束工作人員的行為，有利于防范重大風險，避免帶來嚴重的經濟損失，確保各項資金和財產的安全。

1.2 風險識別和分析

基于內外部因素，通過對公立醫(yī)院的運行、管理可能產生潛在影響的事件進行分析發(fā)現，公立醫(yī)院的風險如下:①從機構設置、決策流程層面分析。 有些醫(yī)院風險管理意識薄弱，沒有明確風險管理和內控職能部門，或雖有類似機構但設置不合理；醫(yī)院內部沒有建立溝通協調和聯動機制，不能有效防止舞弊行為；重大事項決策流程不完善、執(zhí)行不到位，“三重一大”制度形同虛設；關鍵崗位的工作人員資質欠缺，沒有建立有效的業(yè)務培訓、績效評價和輪崗機制。 ②從預算管理層面分析。 一是預算準備工作不充分，存在醫(yī)院各部門間缺乏溝通協調、部分資金未能納入預算統(tǒng)一管理、資產配置與預算不能有效結合等情況；二是預算執(zhí)行時，不能嚴格按照財政部門批復的額度和使用范圍使用資金，部分項目存在進度不合理、無預算、超預算等問題；三是編制預決算報表時范圍不夠廣、數據不夠準確，未能與績效掛鉤等[1]。 ③從收支情況管理分析。 有些醫(yī)院收入未能實現歸口管理，相關憑證不規(guī)范、印章的保管和使用不符合規(guī)定；報銷業(yè)務流程不夠完善，缺乏相應的議事制度和審批制度，甚至存在使用虛假票據套取資金等違法行為；醫(yī)院往來賬目不夠清晰明了，如病人欠款等科目長期掛賬，未能及時計提壞賬準備和清理等。 ④從政府采購管理角度分析。 一是采購流程不夠規(guī)范，對某些采購管理崗位職責劃分不清，重大采購事項沒有經過集體決議或批準；二是招標存在弄虛作假行為，供應商資格不夠或者存在惡意避免公開招標等行為；三是未按規(guī)定及時執(zhí)行驗收程序，未能按照規(guī)定保存好相關的合同、協議和檔案。 ⑤從資產管理情況分析。 公立醫(yī)院固定資產種類眾多，很多醫(yī)療設備需要及時得到維護和更新，固定資產購置、使用和處理都必須符合相關政策的規(guī)定，醫(yī)院的各項資產都應實現歸口管理并明確使用責任；部分公立醫(yī)院未能對賬上資產進行定期或不定期的清查盤點，對盤虧或者盤盈的資產未能及時處理，存在賬實不符、賬賬不符等情況。 ⑥從建設項目管理情況分析。 因建設項目一般金額較大，必須嚴格按照預算審批金額和使用范圍執(zhí)行合同，按進度支付項目款項。 部分醫(yī)院建設項目存在未能按時竣工并編制決算報表、執(zhí)行過程中管理不到位等情況。 除此以外，內控部門還應重點關注是否存在截留、擠占、挪用或套取項目資金的情況，一旦發(fā)現要及時處理。 ⑦從科研經費管理角度看。 各大公立醫(yī)院為了取得科學技術的突破、給人民群眾帶來更好的醫(yī)療服務，均進行了大量的科學實驗研究項目。比如，使用科研經費時，需關注是否已將科研經費納入醫(yī)院財務預算統(tǒng)一管理，必須對項目經費集中核算、據實列支，確?？蒲薪涃M專款專用。 在醫(yī)院黨政領導下，財務、科研工作的分管院領導負責科研經費管理，核實科研經費管理的重大問題是否按照有關規(guī)定由醫(yī)院黨委會研究決定。 審計部門負責開展科研經費內部檢查或專項審計，對重大、重點科研項目開展過程跟蹤審計，監(jiān)督項目負責人及醫(yī)院各職能部門正確、合理地使用經費和管理經費。 ⑧從醫(yī)患關系層面看。 醫(yī)院因其職業(yè)的特殊性，常常需要處理緊張的醫(yī)患關系。 醫(yī)患關系是病人和醫(yī)護人員在醫(yī)療過程中產生的特定關系，針對近年來時常發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)鬧事件，公立醫(yī)院的相關部門和管理層必須做好應對措施。 在進行風險分析和內控管理時，醫(yī)院要重點關注是否已建立統(tǒng)一的醫(yī)療管理制度和嚴格的醫(yī)療評價體系，是否已建立快捷規(guī)范的醫(yī)療糾紛處理制度，將醫(yī)患糾紛的負面影響降到最低。

2 公立醫(yī)院內部控制現狀分析

現階段，我國的公立醫(yī)院對內部控制建設尚未形成足夠的重視，各地區(qū)的內控制度完善程度不一，在政府、醫(yī)院和管理層之間存在部分權責不分的情況。 有些醫(yī)院對運營管理和風險防控的意識還比較薄弱，不利于提高公共衛(wèi)生服務的質量和效率[2]。

2.1 預算管理有待加強

完善的預算管理制度不僅可以優(yōu)化資源配置、促進戰(zhàn)略發(fā)展、保障資金的安全，還可以讓各項財政性資金得到合理使用。 目前，各大公立醫(yī)院預算管理體系還不健全，管理部門對預算編制、審批流程規(guī)定比較籠統(tǒng)，業(yè)財融合程度較低；對在預算執(zhí)行過程中存在偏差的項目，具體原因分析不到位，發(fā)現問題后也沒有及時進行調整和糾正，失去了原本的管理職能。

2.2 領導層內控意識不足

我國大部分公立醫(yī)院均設立了風險管控或審計部門，但有的形同虛設，并沒有發(fā)揮實質性的作用。醫(yī)院不同于其他行業(yè)，領導層多是醫(yī)學臨床方面的專家，對相關內控和風險防控等專業(yè)知識缺乏深入了解，“重醫(yī)療業(yè)績、輕內部控制”等情況時有發(fā)生，不利于醫(yī)院的高質量發(fā)展。 部分員工將內部控制看做一種管理制度，將其當成任務去完成，缺乏長遠的戰(zhàn)略性眼光。

2.3 風險評估機制缺失，內部控制體系不完善

工作人員掌握的專業(yè)知識不足，不能精準地識別風險、分析風險并提前做好應對措施，導致風險評估效果欠佳，公立醫(yī)院的內部控制難以落實。 部分醫(yī)院在內部控制建設方面仍處于摸索階段，各個部門的分工不夠明確和具體，出現問題時不能及時找到相關負責人，導致問題進一步擴大，給醫(yī)院帶來巨大的損失。

2.4 內部控制監(jiān)督機制不健全

雖然很多公立醫(yī)院的組織體系包括了監(jiān)督評價部門或者審計部門，但部分工作人員對工作職責和范圍、對有關內控的管理政策學習不夠深入，導致監(jiān)管力度不夠，內控效果不盡如人意。 還有部分公立醫(yī)院的財務和審計隸屬于同一個部門，或者由財務人員兼任審計職責，影響了內部審計的獨立性，容易加大財務管理風險，對公立醫(yī)院的日常業(yè)務產生了負面影響[3]。

2.5 信息化建設滯后

醫(yī)院內部控制建設需要以信息系統(tǒng)為依托，部分公立醫(yī)院信息化建設比較滯后，業(yè)務模塊不全，各系統(tǒng)之間數據無法得到直接傳遞和共享，容易形成“信息孤島”。 在信息化進程中，有些醫(yī)院內部控制信息系統(tǒng)的權限設置不合理，無法實現業(yè)務自動記錄、信息實時對比和實時監(jiān)控等工作，不能及時發(fā)現和解決內部控制缺陷。 有些公立醫(yī)院甚至還依賴于手工操作、人工傳遞等方式，導致整個經濟活動存在人為操控的風險。 還有部分公立醫(yī)院只重視醫(yī)療專家，對信息技術專家的重視和培養(yǎng)不夠，導致信息系統(tǒng)開發(fā)進程緩慢，嚴重影響了內部控制的落實。

3 公立醫(yī)院內部控制建設路徑

3.1 建立良好的內部控制環(huán)境

醫(yī)院在發(fā)展過程中，要重視對內部控制環(huán)境的優(yōu)化整合，結合單位的實際情況做好全方位的風險識別和分析工作。 公立醫(yī)院應該自上而下建立一個堅實良好的內控環(huán)境基礎，增強風控意識，構建合理規(guī)范的財務內控體系。 首先，公立醫(yī)院需要制定符合自身發(fā)展戰(zhàn)略的內部控制管理制度，對各部門進行規(guī)范化管理。 領導人需要共同承擔一些職責，積極參與到醫(yī)療業(yè)務和行政后勤的各項工作中，做好協調工作，并進行全過程的監(jiān)督和控制。 其次，要加強黨組織的領導，統(tǒng)籌規(guī)劃并制定與內部控制和內部審計有關的各種規(guī)章制度，完善醫(yī)院的決策機制，落實好“三重一大”決策流程，形成有效、科學的執(zhí)行和監(jiān)督機制。 最后，公立醫(yī)院應當加強對員工的風險防控意識培養(yǎng)，上至管理層，下至每一個普通員工。 通過定期在院內開展相關知識的宣傳、教育與考核，以此強化員工對內部控制政策和制度的理解，進而讓全院職工都能意識到完善的內部控制制度對醫(yī)院的積極意義。

3.2 提高信息化建設水平

一個行之有效的信息交互共享平臺，可以讓公立醫(yī)院更快地發(fā)現內部控制缺陷，從而提出解決問題的辦法。 我國大部分公立醫(yī)院目前均配備有OA辦公系統(tǒng)、OES 醫(yī)院高效運營管理系統(tǒng)、HIS 醫(yī)院信息系統(tǒng)等，可以整合醫(yī)院各個部門和各項業(yè)務的數據和信息，實現醫(yī)院內部的信息共享和協同工作，提高醫(yī)療服務的質量和效率。 但有些信息系統(tǒng)還未達到內部控制體系的要求，很多業(yè)務如費用報銷、預算控制、資金批復等仍依賴于人工審核，不能利用醫(yī)院的相關運營系統(tǒng)和審批系統(tǒng)進行流程固化，從而規(guī)避相關風險。 真正對內部控制有積極作用的信息化平臺，能夠在系統(tǒng)中引入事前計劃和規(guī)避、事中控制和調整、事后分析和改進的工作流程，還可以借助各種新興技術來提升醫(yī)院處理信息數據的速度和能力，如大數據、移動互聯網等，打破空間和時間的壁壘，加速公立醫(yī)院的內部控制體系構建，提高醫(yī)院的內部執(zhí)行力和監(jiān)管力。

3.3 加強財務內控管理，促進業(yè)財融合

財務工作內控管理是公立醫(yī)院內部控制管理的重要組成部分，建立健全財務內部控制監(jiān)督體系對整個內控工作的落實有重要的作用。 對醫(yī)院的發(fā)展而言，需合理利用各種控制手段防范風險問題，全面提升醫(yī)療質量，對收入合理分配，對支出嚴格把控。公立醫(yī)院的收費需合法合規(guī)，票據要真實有效，嚴禁出現“拿回扣”“收紅包”等行為。 同時應加強對各項收入的會計核算，保證分類準確、入賬及時，不得私設小金庫或設立賬外賬。 對應收醫(yī)療款按時進行對賬和核銷，對有欠款的往來單位和個人及時進行催繳。 公立醫(yī)院對支出業(yè)務要規(guī)范申請和審批流程，重大金額的支出一定要經集體決策，確保不相容崗位相分離。 對各種報銷單據嚴格審核，逐層審批，對不符合規(guī)定、超預算或者無預算的各種單據一律不予批準。 公立醫(yī)院要將內控意識和行為規(guī)范嵌入經濟業(yè)務和財務管理的每一個環(huán)節(jié)，促進財務和業(yè)務的相輔相成、融合發(fā)展。

3.4 做好內部審計與監(jiān)督工作

公立醫(yī)院應當重視內部監(jiān)督和審計的作用，根據監(jiān)督與執(zhí)行相分離原則，內部控制和內部監(jiān)督不能由負責日常管理的部門承擔。 醫(yī)院應設立專門的審計部門，同時發(fā)揮紀檢部門在監(jiān)督中的作用。 首先要優(yōu)化內部監(jiān)督組織架構，科學合理配置監(jiān)督資源。 其次要推進審計范圍全覆蓋，尤其是對核心業(yè)務和關鍵項目，進行全時段、全范圍的持續(xù)監(jiān)督。 為了檢驗內控制度設計的合理性和運行的有效性，公立醫(yī)院還應聘請第三方獨立的審計機構，對本單位的內控制度的設立和運行情況進行專項審計，定期檢查內控關鍵崗位及人員的設置情況，及時發(fā)現內控建設的缺陷并提出改進建議。 隨著科學技術的發(fā)展，數字化審計模式逐漸普及，公立醫(yī)院需運用大數據技術創(chuàng)新審計方法，加強內部審計的信息化建設。審計工作方式由傳統(tǒng)的現場審計，逐步發(fā)展為與后臺數據分析相結合的審計模式，利用高效、便捷的軟件程序對各類數據進行匯總、分析，通過風險模型設立預警提示，提高審計的質量和效率。

3.5 注重預算績效管理，建立成果共享機制

公立醫(yī)院應加強頂層設計，建立全面預算管理與績效管理相結合的機制，建立“預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的全過程動態(tài)管理模式。 醫(yī)院管理層應根據績效考評結果進行決策，引導和規(guī)范員工行為，促進經營效率的提高[4]。 公立醫(yī)院還應該加強對內部控制報告的使用，通過對報告中反映的問題進行整改，加大執(zhí)行力度，完善監(jiān)督措施。比如人事處可以參考內部控制報告，對相關領導干部的工作業(yè)績進行考核并進行相應的獎懲；相關業(yè)務部門可以根據內部監(jiān)督和審計結果，對有問題有缺陷、不夠完善的工作流程和內容，及時進行調整和改進，提高工作效率。

4 結語

公立醫(yī)院的高質量發(fā)展，要以戰(zhàn)略目標為前提，引入全面風險管理理念，以全面預算績效管理和內部控制為手段，在提高經營效益的同時，為公眾提供更好的醫(yī)療服務。 公立醫(yī)院管理層還要樹立較強的風險意識，合理使用各種控制手段和方法，日常監(jiān)督和重點監(jiān)督相結合，內部審計和外部審計共同發(fā)揮作用，根據內外部環(huán)境的變化，持續(xù)優(yōu)化各個業(yè)務環(huán)節(jié)，建立完善的內部控制體系。