李海蓮 李海香 趙明霞

文獻報道,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是孕婦常見的合并癥,發(fā)病率為5%～13%,由于妊娠期女性內(nèi)分泌改變、機體營養(yǎng)過剩等因素,GDM 發(fā)病率不斷升高[1-2]。GDM屬于高危妊娠,若孕婦血糖控制不良,易導致孕婦羊水過多、胎兒早產(chǎn)、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局,威脅母嬰健康[3-4]。GDM一般無需藥物治療,主要措施在于嚴格控制飲食并適當運動,增加胰島素敏感性,從而維持正常的糖脂代謝[5-6]。國內(nèi)GDM干預普遍存在孕婦思想認識不足、健康教育效果差、飲食與運動干預依從性差的問題,因此,有必要尋找一種有效的模式來改善這種不良現(xiàn)狀。國外多項研究[7-8]發(fā)現(xiàn),運動干預和飲食干預能良好地調(diào)節(jié)GDM孕婦的血糖水平,對降低母嬰不良預后也有積極作用。最新研究[9]發(fā)現(xiàn),內(nèi)脂素(Visfatin)、絲氨酸蛋白酶抑制因子(Vaspin)與胰島素抵抗關系密切,在糖尿病患者中血清Visfatin、Vaspin呈較高水平,Visfatin、Vaspin或許可以作為評價GDM干預效果的標志物。本研究從脂代謝、血清Visfatin和Vaspin水平以及母嬰結(jié)局的角度探討產(chǎn)前強化飲食聯(lián)合體力活動干預對GDM孕婦的影響,為臨床產(chǎn)科GDM防治提供參考,報道如下。

對象與方法

1.研究對象:選取2020年5月至2021年12月本院收治的120例GDM孕婦為研究對象。納入標準為(1)符合GDM的診斷標準[10],妊娠中期經(jīng)糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)確診;(2)年齡20～35歲;(3)孕周24～28周;(4)孕前體重指數(shù)18.5～24.0 kg/m2。排除標準為(1)合并妊娠期高血壓、心臟病、腎病等;(2)嚴重糖尿病,血糖控制不佳,繼發(fā)酮癥酸中毒等嚴重并發(fā)癥;(3)合并肝腎功能障礙;(4)合并血液病、皮膚病、結(jié)締組織疾病、消化道疾病;(5)藥物、毒品、酒精成癮史,吸煙史;(6)既往有畸形兒生產(chǎn)史的孕婦;(7)近6個月內(nèi)接受其他研究。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批準號:2020624),研究對象均簽署知情同意書。

采用信封法分組隱匿、隨機數(shù)字表法進行簡單隨機分組,分為聯(lián)合組和對照組各60例。兩組孕婦均無中途退出研究或失訪。樣本量計算:參考統(tǒng)計學公式[11]

表1 兩組孕婦一般資料比較例(%)]

2. 方法:(1)對照組孕婦進行常規(guī)健康教育。產(chǎn)科護士當面口頭宣教,并發(fā)放宣傳手冊供孕婦閱讀,醫(yī)院也會定期舉辦健康教育講座,每月1次,邀請孕婦聽講座學習。健康教育的內(nèi)容主要包括指導孕婦了解控制血糖、控制體重的重要性,如何做好飲食管理、體重管理、運動管理、血糖監(jiān)測管理。(2)聯(lián)合組孕婦在常規(guī)健康教育的基礎上進行產(chǎn)前強化飲食聯(lián)合體力活動干預。強化飲食干預包括①產(chǎn)科、營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科聯(lián)合會診,針對孕婦個體情況,制定個性化的飲食方案。②本研究參照中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量[12]對于孕中期、孕晚期孕婦的要求,孕中期孕婦根據(jù)身體活動水平輕、中、重,要求攝入能量分別為2 100 kcal/d、2 400 kcal/d、2 700 kcal/d,蛋白質(zhì)70 g/d,總碳水化合物占50%～65%,總脂肪20%～30%;孕晚期孕婦根據(jù)身體活動水平輕中重,要求攝入能量分別為2 250 kcal/d、2 550 kcal/d、2 850 kcal/d,蛋白質(zhì)85 g/d,總碳水化合物占50%～65%,總脂肪20%～30%。推薦孕婦適量攝入不飽和脂肪酸如亞油酸、α-亞油酸,適量攝入富含維生素和礦物質(zhì)的食物,每日推薦攝入量;維生素A 770μg,維生素D 600 U,維生素E 15μg,維生素K 90μg,維生素C 85 mg,維生素B1 1.4 mg,維生素B2 1.4 mg,煙酸18 mg,維生素B6 1.9 mg,葉酸600μg,維生素B12 2.6μg,鈣1 000 mg,鐵27 mg,鋅11 mg,碘220μg,硒60μg。定期監(jiān)測孕婦體重改變情況,較理想的增長速度為:孕早期(1～3個月)共增長1～2 kg;孕中期及孕晚期,每周增長0.2～0.5 kg(肥胖者每周增長0.2 kg,超重者每周增長0.2 kg,正常體重每周增長0.4 kg,低體重每周增長0.5 kg),總增長10～12 kg(肥胖孕婦增長7～9 kg)。凡每周增重小于0.3 kg或大于0.55 kg的孕婦,應適當調(diào)整能量攝入,使每周體重增量維持在0.5 kg左右。③提倡少量多餐,每日分6餐,早餐占全天總熱量的1/9,午餐和晚餐各占5/18,上午、下午及睡前加餐各占1/9。進食需要定量、定時,以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為標準。④護士指導孕婦手機安裝卡路里計算器,每日寫飲食日記,記錄每日的進食種類、熱量,計算每日每餐進食的卡路里,嚴格控制每日的能量攝入。護士每周收集孕婦飲食日記,營養(yǎng)師分析飲食控制情況,并針對性地給予指導。⑤主食選擇富含膳食纖維的雜糧和谷類食物;嚴格控制飽和脂肪酸攝入量,盡量選擇橄欖油作為烹飪油;控制膽固醇攝入量200 毫克/日;水果蔬菜選擇維生素豐富、含糖量少的;膳食纖維攝入量30 g以上。體力活動干預:①晚餐后1 h平路徒步走2公里,時間控制在40 min,每周5次。孕婦還可以進行瑜伽、有氧操替代,每次30～40 min有氧運動。②進行中等強度運動,以運動后有微汗,輕松愉快,食欲、睡眠良好,稍感疲乏,肌肉酸痛但休息后可消失,次日體力充沛為適宜。護士每月隨訪,監(jiān)測血糖變化,評估飲食、運動干預的效果,若效果不明顯或孕婦自覺強度較大難以堅持,及時調(diào)整干預方案。控制目標:使孕婦空腹血糖控制在5.3 mmol/L以內(nèi)、餐后2 h血糖控制在6.7 mmol/L以內(nèi)。所有孕婦均干預8周。

3. 觀察指標:在干預前、干預后,由護士分別收集以下資料:(1)血糖:首先檢測空腹血糖,護士囑咐孕婦空腹8 h,第二天清晨護士使用魚躍950血糖儀(江蘇魚躍醫(yī)療設備有限公司)當面檢測空腹血糖,首先對孕婦手指尖用酒精消毒,晾干以后用采血針采血,然后將血糖儀打開,用血糖儀試紙條輕輕吸血,數(shù)秒鐘后儀器自動顯示血糖值。孕婦餐后2 h后,護士再次檢測餐后2 h血糖。(2)血脂、Visfatin、Vaspin:護士囑咐孕婦空腹8 h,第二天清晨護士采集孕婦的空腹靜脈血,立即送檢,檢測血漿總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、Visfatin、Vaspin。護士查閱檢查單報告,記錄上述指標數(shù)值。(3)母嬰結(jié)局:觀察兩組孕婦是否剖宮產(chǎn)、羊水過多,胎兒是否發(fā)生早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒。

結(jié)果

1. 兩組孕婦干預前后的血糖比較:干預前,聯(lián)合組與對照組孕婦的空腹血糖、餐后2 h血糖比較,差異無統(tǒng)計學意義。干預后,聯(lián)合組與對照組孕婦的空腹血糖、餐后2 h血糖均明顯降低(P<0.05),并且聯(lián)合組的空腹血糖、餐后2 h血糖低于對照組,組間差異均有統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 兩組孕婦干預前后的血糖比較

2.兩組孕婦干預前后的血脂比較:干預前,聯(lián)合組與對照組孕婦的血漿TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較,差異無統(tǒng)計學意義。干預后,聯(lián)合組與對照組孕婦的血漿TC、TG、LDL-C水平明顯降低,血漿HDL-C水平明顯升高(P<0.05),并且聯(lián)合組的血漿TC、TG、LDL-C水平低于對照組,血漿HDL-C水平高于對照組,組間差異均有統(tǒng)計學意義,見表3。

表3 兩組孕婦干預前后的血脂比較

3.兩組孕婦干預前后的血清Visfatin、Vaspin水平比較:干預前,聯(lián)合組與對照組孕婦的血清Visfatin、Vaspin水平比較,差異無統(tǒng)計學意義。干預后,聯(lián)合組與對照組孕婦的血清Visfatin、Vaspin水平明顯降低(P<0.05),并且聯(lián)合組的血清Visfatin、Vaspin水平低于對照組,組間差異均有統(tǒng)計學意義,見表4。

表4 兩組孕婦干預前后的血清Visfatin、Vaspin水平比較

4.兩組母嬰結(jié)局比較:兩組剖宮產(chǎn)、羊水過多、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫和巨大兒比較,組間差異無統(tǒng)計學意義;但聯(lián)合組總的不良母嬰結(jié)局發(fā)生率低于對照組,組間差異有統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 兩組母嬰結(jié)局比較[例(%)]

討論

大量研究[13]證實,糖尿病與飲食、運動存在密切關聯(lián),飲食、運動干預對控制糖尿病患者的血糖、調(diào)節(jié)糖脂代謝具有積極意義。本研究對GDM孕婦實施產(chǎn)前強化飲食聯(lián)合體力活動干預,干預后聯(lián)合組的空腹血糖、餐后2 h血糖低于對照組,說明產(chǎn)前強化飲食聯(lián)合體力活動干預明顯降低GDM孕婦的血糖水平;干預后,聯(lián)合組的血漿TC、TG、LDL-C水平低于對照組,血漿HDL-C水平高于對照組,說明產(chǎn)前強化飲食聯(lián)合體力活動干預有助于孕婦維持正常的脂代謝。劉燕[14]研究探討飲食干預聯(lián)合運動指導對GDM孕婦血糖水平的影響,也發(fā)現(xiàn)飲食、運動干預可有效提高GDM孕婦血糖水平的控制率,這與本研究結(jié)果相似。王欣[15]研究也表示,運動療法聯(lián)合飲食療法顯著降低GDM孕婦空腹血糖、餐后2 h血糖,是GDM最常用、最有效的治療方法。

Visfatin是一種脂肪細胞因子,主要由內(nèi)臟脂肪細胞分泌,目前研究顯示Visfatin與多種糖脂代謝性疾病如糖尿病、肥胖、高脂血癥、脂肪肝的發(fā)生密切相關,內(nèi)臟脂肪越多,Visfatin水平越高[16]。Vaspin是內(nèi)臟脂肪特異性的絲氨酸蛋白酶抑制因子,具有胰島素增敏作用,在肥胖、糖尿病患者中Vaspin異常高表達[17],而在糖耐量正常的人群中Vaspin較少表達。既往研究[18]發(fā)現(xiàn),GDM孕婦血清Visfatin、Vaspin呈較高水平。本研究從Visfatin、Vaspin的角度評價產(chǎn)前強化飲食聯(lián)合體力活動干預對GDM孕婦胰島素抵抗的影響,結(jié)果顯示,干預后兩組孕婦的血清Visfatin、Vaspin水平均明顯下降,并且聯(lián)合組的血清Visfatin、Vaspin水平低于對照組,說明產(chǎn)前強化飲食聯(lián)合體力活動干預顯著改善GDM孕婦胰島素敏感性。Visfatin、Vaspin的作用機制較為復雜,有研究表示Visfatin、Vaspin抑制肝糖原內(nèi)生,促進胰島β細胞分泌胰島素,從而改善糖耐量[19-20]。

目前研究[21-22]已證實,GDM顯著增加妊娠不良結(jié)局的風險,GDM會使孕婦多飲多食,營養(yǎng)攝入過多,另外,血糖水平升高,糖分通過胎盤進入胎兒體內(nèi),胎兒胰腺組織分泌的胰島素將這些糖分轉(zhuǎn)化為脂肪,導致胎兒體重過度增長,成為巨大兒,孕婦無法自然分娩不得不采取剖宮產(chǎn);GDM還會引起羊水過多、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥,GDM孕婦在生產(chǎn)后也容易罹患2型糖尿病。本研究顯示,聯(lián)合組剖宮產(chǎn)、羊水過多、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒的比例低于對照組。吳錦霞[23]研究結(jié)果也表示,飲食及運動方案能夠有效控制GDM孕婦的孕期體重,提高順產(chǎn)率,改善妊娠結(jié)局。張慶環(huán)等[24]研究運動療法聯(lián)合飲食干預對妊娠期糖尿病患者血糖控制及母嬰結(jié)局的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)運動療法聯(lián)合飲食干預不僅降低血糖水平,早產(chǎn)、羊水過多、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓等并發(fā)癥,還大大降低了新生兒低血糖、早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率。產(chǎn)前強化飲食聯(lián)合體力活動干預改善孕婦糖脂代謝和母嬰結(jié)局的原因分析:第一,制定合理的飲食計劃,控制食物攝入種類和攝入量,減少了孕婦糖攝入,穩(wěn)定了孕期血糖水平,也能保證胎兒合理的營養(yǎng)供給,避免巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥。第二,妊娠期進行適量的運動,運動可以增加肌肉對葡萄糖的利用,消耗肌糖原,減輕胰島素抵抗,提高機體對胰島素的敏感性,增強胰島素與受體的親和力;有氧運動還可以促進血液循環(huán),提高血液中氧的含量,改善孕婦心肺功能,提高身體素質(zhì);運動可以有效控制地孕婦體重,避免體重增長過快[25]。產(chǎn)前進行體操或瑜伽等運動還可以幫助孕婦拉伸骨盆韌帶,有助于自然分娩以及產(chǎn)后身形的恢復。不過,妊娠期間的運動需以安全為主,不能太過激烈、勞累,否則容易影響胎兒生長,甚至引起早產(chǎn)。

綜上所述,產(chǎn)前強化飲食聯(lián)合體力活動干預有利于調(diào)節(jié)GDM孕婦的脂代謝,降低血清Visfatin和Vaspin水平,血糖控制效果良好,顯著改善母嬰結(jié)局。根據(jù)臨床經(jīng)驗,建議產(chǎn)前強化飲食聯(lián)合體力活動干預制定計劃應符合GDM孕婦自身的實際情況,不要將計劃定得過高,以免GDM孕婦難以做到而半途而廢,還會造成GDM孕婦心理受挫。GDM孕婦很容易產(chǎn)生懈怠心理,故應定期隨訪,強化教育和監(jiān)督,鞏固干預成果,直至孕婦順利分娩。