郭躍偉 ,毛君 , 王明永 , 苗志 ,卜勇軍 , 張慕洋

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院醫(yī)學人文學院, 河南 新鄉(xiāng) 453003;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院衛(wèi)生健康管理學院;3.商丘醫(yī)學高等?？茖W校;4.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院;5.新鄉(xiāng)醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院)

2013年8月16日國務院印發(fā)《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》,明確提出各地要積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合[1],這從政策層面體現(xiàn)國家對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的重視與支持。當前,國內(nèi)學者更多分析研究的是基于國家層面相關醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策,而對地方政策關注較少,由于我國各地發(fā)展水平參差不齊,研究地方層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策便顯得更具有針對性。根據(jù)河南省第七次全國人口普查公報中常駐人口年齡構(gòu)成顯示,其常住人口60歲及以上占18.08%,其中65歲及以上占13.49%[2],公報顯示,60歲及以上人口比重較第六次上升5.35個百分點,按照聯(lián)合國最新標準,65歲以上老人占總?cè)丝诘?%,即該地區(qū)進入老齡化社會。由此可見,河南省已經(jīng)步入老齡化社會,老齡化問題日趨嚴重[3]。一方面老齡化步伐加快,老年人健康問題愈發(fā)突出,對醫(yī)療的需求越來越大[4];另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老難以滿足人民群眾對健康養(yǎng)老的需求[5]。基于此,從服務對象的實際出發(fā),將“醫(yī)療”與“養(yǎng)老”有機結(jié)合[6],探索一種新型養(yǎng)老模式,滿足老齡化社會中老年人對健康和養(yǎng)老的需求。本文選取河南省2016-2023年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文本作為研究對象,以政策工具和參與主體構(gòu)建二維框架,采用內(nèi)容分析法對河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策進行分析,剖析現(xiàn)有政策的不足之處,提出相應合理化建議,構(gòu)建更加科學有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系。

1 資料來源

通過檢索河南省人民政府、河南省衛(wèi)健委等有關部門的官網(wǎng)以及北大法寶網(wǎng)站,以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“康養(yǎng)”“健康養(yǎng)老”“護理院”等為關鍵詞,查找2016-2023年河南省政府公開發(fā)布的政策文本,經(jīng)過篩選,納入文本池,見表1。其中納入標準為:(1)政策內(nèi)容與醫(yī)療和養(yǎng)老資源緊密相關,直接規(guī)定或體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關發(fā)展等相關內(nèi)容;(2)政策文本為規(guī)范性公文,主要包括法律法規(guī)、規(guī)劃、通知、意見等;(3)發(fā)文單位為河南省政府及其直屬機構(gòu)或國務院各部委。

2 研究方法

2.1 政策文件編碼

基于政策工具的視角,使用內(nèi)容分析法,在上述27份政府公開文件中查找到與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關的政策條款共172條,按照“政策序號-具體章節(jié)號-具體條款號-段落號”進行編碼。鑒于政策文件數(shù)量及條款內(nèi)容較多,在此不再贅述,僅舉例說明。例如“16-2-4-2”,表示第16份政策文件“關于印發(fā)《河南省促進健康產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展行動方案 (2020-2022年)》的通知”中的第二章節(jié)“重大工程”內(nèi)第四條款的第二段“深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。簡化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)審批登記,推動……加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的規(guī)范化管理”。最后將所有編碼錄入Excel中進行描述性分析。

2.2 分析框架構(gòu)建

政策本質(zhì)上是對價值和資源的權(quán)威分配,政策工具是實現(xiàn)政策目標的手段[7-8],本文在借鑒學者已有研究的基礎上,構(gòu)建河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策工具與政策參與主體分析二維框架,見圖1。具體如下:

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具二維分析框架

2.2.1 X維度:政策工具維度

根據(jù)分類標準不同,政策工具有多種不同類型的分類方法,本文選取Rothwell和Zegveld的分析模型[9],該模型將政策工具分為環(huán)境型、供給型和需求型三類:供給型政策工具通過對人才、資金、硬件以及相應科技信息等實際投入,推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務發(fā)展;需求型政策工具通過政府政策補貼、采購等方式增加老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的需求,掃清外部對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務發(fā)展的障礙;環(huán)境型政策工具通過制定相應的法律法規(guī),指引醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的發(fā)展方向,營造良好的政策環(huán)境,見圖2。

圖2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具分析模型

2.2.2 Y維度:參與主體維度

公共政策的參與主體是實現(xiàn)公共決策和公共治理有效社會參與的必要條件[10]。本文結(jié)合河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展情況,將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參與主體分為政府,養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社會組織和健康產(chǎn)業(yè)。

3 結(jié)果

3.1 政策工具維度量化結(jié)果

總體來看,在河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關政策中,三種政策工具的應用情況存在顯著差異。在納入分析的172條編碼條目中,環(huán)境型政策工具使用數(shù)量最多,達到108條占比63%;供給型政策工具使用數(shù)量位列第二,達到49條占比29%;使用數(shù)量量少的需求型政策工具15條占比8%。具體分析每一類型工具的構(gòu)成,在108條環(huán)境型政策工具中,政策導向工具運用頻次最多,數(shù)量達到47條,總體占比27%、類內(nèi)占比44%;其次為目標規(guī)劃工具占比18%;監(jiān)督考核、金融支持、法規(guī)管制和社會宣傳等工具數(shù)量依次減少,分別為16條、6條、5條、3條,類內(nèi)占比分別為14.8%、5.6%、4.6%、2.8%, 總占比分別為9%、3%、2.9%、1.7%。在49條供給型政策工具中,基礎設施建設21條,科技信息支持11條,人才支持10條,資金投入4條,用地保障3條,其類內(nèi)占比分別為43%、23%、20%、8%和6%,總占比分別為12.2%、6.4%、5.8%、2.3%。在15條需求型政策工具中,政策補貼工具運用最多,數(shù)量為5條,服務外包和試點示范項目工具運用的數(shù)量均為4條,政府采購工具使用數(shù)量僅2條,是所有政策工具中使用數(shù)量最少的類型。見表2。

表2 政策工具分布情況

3.2 參與主體維度量化結(jié)果

從參與主體維度分析(見表3),在172條河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文本編碼中,包含政府參與主導的政策105條,總占比達61%,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社會組織參與的政策分別有28條和21條,占比為16%和12%,養(yǎng)老機構(gòu)和健康產(chǎn)業(yè)相對較少,分別有14條和4條,占比為8%和3%。數(shù)據(jù)顯示:在促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策中,政府參與主導最多,而健康產(chǎn)業(yè)參與度最低。

表3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具二維分布表

3.3 政策工具與參與主體維度耦合量化結(jié)果

對政策工具與參與主體進行耦合分析(見表3),從參與主體維度視角看,由政府參與主導的政策工具運用最多,除需求型的“服務外包”之外的其他類型都有所涉及,數(shù)量為105條,在172條中占比達61%;其次是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與的政策工具,包括基礎設施建設、人才支持、服務外包、目標規(guī)劃、社會宣傳和政策導向等,數(shù)量為28條、占比16%;社會組織參與的政策工具為21條、占比12%,不涉及資金投入、用地保障、政府采購、財政補貼、法規(guī)管制、監(jiān)督考核等;由養(yǎng)老機構(gòu)參與的政策工具為14條、占比8%,僅涉及基礎設施建設、目標規(guī)劃與政策;健康產(chǎn)業(yè)參與的政策數(shù)量最少,僅4條占比3%,涉及到基礎設施建設、試點示范項目、目標規(guī)劃、政策導向等供給型與環(huán)境型的四個方面,每一個方面1項政策。從政策工具的視角分析,基礎設施建設、目標規(guī)劃和政策導向型工具與5個參與主體耦合均較好;而涉及資金投入、用地保障、財政補貼、法規(guī)管制和監(jiān)督考核等政策,只有政府力量的參與和體現(xiàn)。

4 討論

4.1 河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策內(nèi)容豐富、層次鮮明、目標清晰

2016年以來河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策文件整體呈現(xiàn)內(nèi)容豐富、層次鮮明、目標清晰的特征。從內(nèi)容上看,包括發(fā)展規(guī)劃、實施方案、實施意見、支持體系建設、先行先試方案、專項行動方案、政策評價指標與效果評估方案等,基本上涵蓋了政策制定、實施、監(jiān)督與評價全流程。從層次上看,能夠根據(jù)國家推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策部署、結(jié)合河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合狀況的發(fā)展變遷,及時遞增出臺相關政策及配套支持政策方案,在宏觀上大力推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合,中觀層面出臺不同階段的發(fā)展規(guī)劃,微觀層面注重產(chǎn)業(yè)的協(xié)同發(fā)展、試點的設立與推廣、社區(qū)服務體系的建構(gòu)等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體落腳點。所有政策的目標均指向如何通過政策體系的全面布局,推進與支持河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合來促進省域健康養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展,顯示出省委省政府貫徹落實國家政策的決心和重視度,也表明了河南省關于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的政策質(zhì)量在不斷完善。

4.2 X維度:政策工具結(jié)構(gòu)不平衡

環(huán)境型政策工具過度使用。表2數(shù)據(jù)顯示,在政策工具使用過程中,環(huán)境型工具使用占一半以上,其中政策導向、法規(guī)管制以及目標規(guī)劃在類內(nèi)占比為45%。雖然此三種政策工具能指明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展方向,政策環(huán)境開放積極[11],但整體過于宏觀化,缺少具體實施細則,因自身模糊性導致可實施性不強[12]從而導致社會宣傳淪為口號鼓勵而無實際意義。政府部門適度地監(jiān)督考核有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的規(guī)范實施,法規(guī)管制能很大程度規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場運作,為規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場化提供有力依據(jù)。然而通過文本數(shù)量可知,法規(guī)管制和監(jiān)督考核數(shù)量使用分別為5條和16條,二者存在一定差距,說明政府在使用政策工具時可能出現(xiàn)政出多門的情況,標準各異,各部門間各自為政,互不兼容。最后金融支持工具運用較少,會使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合釋放的市場活力和科技產(chǎn)品的研發(fā)顯得后勁不足[13]。對比其他省市發(fā)現(xiàn),環(huán)境型政策工具占比過高在廣西[14]以及南京[7]同樣有此類問題。

需求型政策工具缺失。表2數(shù)據(jù)顯示,需求型政策工具使用占比僅為8%。說明在實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的過程中忽視了供需關系中需求側(cè)“拉動”的作用,作為政策引導作用較強的政府采購比例最低,總占比僅為1%,由此弱化了社會資本參與的積極性,從而進一步導致服務外包以及財政補貼也處于較低水準。在政府采購中,主要涉及針對符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)購買基本醫(yī)療和基本養(yǎng)老的服務,但缺少具體的購買體系和采購標準,導致其難以發(fā)揮實際效果,加之其購買比例較低,不利于營造市場氛圍,釋放市場活力,進而會弱化環(huán)境型工具的影響作用。無論在國家層面[5]還是地方性[11]政策具體實施過程中,需求拉力不足是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策施行中普遍存在的問題。

供給型政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)不合理,但符合現(xiàn)階段省情。表2數(shù)據(jù)顯示,在供給型政策工具中,政府更加偏好使用科技信息支持、基礎設施建設工具,資金支持和用地保障較少,對人才的支持在政策中的顯示度要弱于基礎設施建設的顯示度。一方面,河南省目前正處于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合起步探索階段,基礎設施的供給可以為吸引相關人才和社會力量的積極參與打下基礎、提供基本保障;另一方面,資金投入的短缺往往又難以保障醫(yī)護人員的待遇福利,容易造成人才的流失,而人才又是推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施的強有力保障,基礎設施的投入與資金的支持在政策影響中會此長彼消,降低政策激發(fā)的綜合力度。

4.3 Y維度:參與主體分布不均衡

5個主體在政策工具中參與的分布不均衡。表3數(shù)據(jù)顯示,政府參與主導的政策工具占一半以上。一方面,政府適度的參與能夠在政策資金、人才供給等方面給予扶持和引導,另外政府在多元主體中占據(jù)核心地位,能夠擔負戰(zhàn)略指引和監(jiān)管服務的職責[15],有利于市場化形成,滿足老年人特色化需求;另一方面,政府過度參與可能會降低醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策所形成市場的靈活性,導致資源浪費,另外過度參與也可能造成程序繁瑣,從而導致決策滯后,不利于市場化形成。福利多元主義[16]認為只有發(fā)達的社會組織,才能帶來優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務,但由表3數(shù)據(jù)可知,社會組織僅占多元主體的12%。

4.4 政策工具與參與主體耦合度分析

通過X-Y維度分析框架,結(jié)合表3數(shù)據(jù),能夠反映政策工具和參與主體的關聯(lián)性。通過分析可知,政策工具與參與主體之間匹配度較弱。從參與主體角度分析,政府作為參與主體與政策工具關聯(lián)相對較好,這體現(xiàn)出河南省政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的高度重視,也反映政府在政策上的引導作用,有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場化的形成。然而其余4個參與主體僅與基礎設施建設、目標規(guī)劃和政策導向產(chǎn)生相對較好交互,這說明參與主體在各政策工具的均衡性仍需加強,養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社會團體以及健康產(chǎn)業(yè)作為市場的主要參與者并未充分發(fā)揮其作用,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場仍存在巨大的潛能有待開發(fā)。

5 建議

5.1 優(yōu)化政策工具間結(jié)構(gòu),加強各政策工具協(xié)調(diào)性

河南省使用政策工具呈現(xiàn)出明顯“一重兩輕”——重環(huán)境、輕供給、輕需求的傾向,說明政府在推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策過程中將精力集中于營造良好的政策環(huán)境而忽略了對促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展具體支持舉措的關注[17],不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的高效實施。因此需科學構(gòu)建政策工具整體框架,提高供給型工具和需求型工具的使用比重,創(chuàng)新三類政策工具多元化發(fā)展,使工具間的協(xié)同度達到效用最大化[18],提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策整體效力。針對環(huán)境型政策工具,應適當降低目標規(guī)劃和政策導向工具的使用傾向,防止醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展過度依賴政府營造的優(yōu)質(zhì)社會環(huán)境,從而弱化了市場本身的作用,不利于市場積極性的發(fā)展[19],同時優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu),既要明確各部門的權(quán)力和責任,又要做好制度銜接[20],加強各部門間溝通和協(xié)作,形成事前支持鼓勵—事中監(jiān)督評估—事后聯(lián)動獎懲的全周期環(huán)境建設與跟蹤體系[21]。針對供給型政策工具,在保障基礎設施建設的基礎上,政府應加強與之配套的資金投入、人才支持、科技信息支持和用地保障的投入比例。具體而言,政府在政策上給予傾斜,在增加資金投入的同時,可以搭建信息平臺,統(tǒng)籌醫(yī)療、護理、養(yǎng)老服務等相關資源;在用地保障上,應結(jié)合機構(gòu)型、社區(qū)型和居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的各自特點進行規(guī)劃[22],把重點放在存量分配整合而非增量供給;在人才支持上,可以出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人員薪酬待遇、晉升進修等細點化培訓方案構(gòu)建分級培訓模式[23-24]。從財力、人力、物力和科技力全方位統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)高效發(fā)展。針對需求型政策工具,要持續(xù)有利發(fā)揮需求型政策工具的拉動能力,政府作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的領導者,可以加大其對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的采購力度,引領拉動買方市場,吸引資本投入,同時通過服務外包、財政補貼和試點示范項目建設等工具手段制定具體的實施細則,比如可以開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合職業(yè)發(fā)展的改革試點,對相關從業(yè)人員職稱晉升上給予多樣性選擇,或者購買第三方評估服務,提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務質(zhì)量,拓寬市場,以增強宏觀政策的可實施性,充分調(diào)動市場積極性。

5.2 協(xié)調(diào)各參與主體在政策工具中分布,釋放市場活力

從參與主體維度分析,高效實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策需要5個參與主體共同努力,形成合力。政府可以通過其職能構(gòu)建良好的施政環(huán)境,包括政策引導以及法律法規(guī)監(jiān)管等,也可以通過政府采購、財政補貼等方式刺激市場,通過宏觀調(diào)控保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施的質(zhì)量。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的醫(yī)院等場所、醫(yī)護人員以及相關醫(yī)療設備等元素都是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的重要參與者,保障醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關權(quán)益,同時提供政策上便利,提高其在政策工具中的參與度。養(yǎng)老機構(gòu)也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要組成部分,可以從資金投入和財政補貼等方面來鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)提供相應醫(yī)療服務,同時加大社會宣傳力度,加強其與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間的合作聯(lián)系。社會組織和健康產(chǎn)業(yè)是市場的重要組成部分,他們的參與能夠豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式,帶來市場活力,可以通過服務外包、財政補貼以及試點示范項目建設等具體刺激措施鼓勵社會組織和健康產(chǎn)業(yè)主體參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中來。

5.3 加強各參與主體在各個政策工具中的交互協(xié)作

根據(jù)利益相關者理論,政策工具作用于利益相關者所產(chǎn)生的作用力會影響政策本身實施效果[25],參與主體作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的利益相關者,加強其與各政策工具間協(xié)作,有助于實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的高效化。一方面政府作為5個參與主體中的龍頭,要做好政策的支持和制度的監(jiān)管,就表3文本分析顯示,這方面相對較好。另一方面,要加強其余4個參與主體與政策工具的交互頻次,對于社會組織和健康產(chǎn)業(yè),應該提供適當金融支持以及財政補貼,同時探索PPP融資模式,拓寬融資渠道[26],吸引更多市場投入。對于養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),二者可以通過合作和協(xié)調(diào)來實現(xiàn)優(yōu)勢互補,這離不開政府的支持和協(xié)調(diào),除政策和目標的宏觀引導外,還應該加強資金、人才以及信息等具體方面措施的支持,也可以通過獎勵考核等輔助方式來提高醫(yī)療和養(yǎng)老服務的質(zhì)量?？傊?健全多元協(xié)同參與的運行機制,加強政府、社會、市場和個人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事務中的協(xié)同參與,努力構(gòu)建符合河南省省情的多層次、全方位、一體化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系[27]。