柳小玉 ,寧寧,張?chǎng)?齊越,于冰艷,張璐澔

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室,黑龍江 哈爾濱 150081)

21世紀(jì)以來(lái),全球范圍內(nèi)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生頻率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)[1,2],國(guó)內(nèi)外均出現(xiàn)了不同程度的“醫(yī)療擠兌”現(xiàn)象[3],醫(yī)療擠兌具有巨大的負(fù)面效應(yīng)和破壞力,在危機(jī)演變中具有重要的影響[4]。大量具有緊急醫(yī)療需求的人員集中在同一時(shí)間內(nèi)涌向二級(jí)及以上的公立醫(yī)院,無(wú)序擠占醫(yī)療資源,致使醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)失去衛(wèi)生服務(wù)供給(兌現(xiàn))能力則是醫(yī)療擠兌危機(jī)的集中表現(xiàn)[5]。醫(yī)療擠兌危機(jī)是高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)視域下多種風(fēng)險(xiǎn)因素耦合、疊加的最終呈現(xiàn)[6-12],探索直接或間接影響醫(yī)療擠兌危機(jī)的因素,揭秘醫(yī)療擠兌危機(jī)的形成機(jī)制,可以增強(qiáng)抵抗風(fēng)險(xiǎn)沖擊的能力,防止危機(jī)事件的發(fā)生。本研究利用解釋結(jié)構(gòu)模型法,探討醫(yī)療擠兌危機(jī)驅(qū)動(dòng)因素間的邏輯層次,揭示各驅(qū)動(dòng)因素間的結(jié)構(gòu)關(guān)系,為防范化解醫(yī)療擠兌危機(jī)提供理論基礎(chǔ)。

1 驅(qū)動(dòng)因素的識(shí)別

1.1 ISM模型方法

解釋結(jié)構(gòu)模型(interpretive structural model ,ISM)是一種以分析一些因素眾多且內(nèi)部關(guān)系復(fù)雜的問(wèn)題為目的的系統(tǒng)分析方法[13]。它可以將系統(tǒng)分解成清晰的、多階級(jí)的結(jié)構(gòu)形式,然后分析要素與要素之間的直接關(guān)聯(lián)關(guān)系以及整個(gè)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。ISM模型的分析步驟為:(1)根據(jù)專家咨詢,確定醫(yī)療擠兌危機(jī)各驅(qū)動(dòng)因素間的邏輯關(guān)系;(2)建立鄰接矩陣;(3)確定可達(dá)矩陣;(4)進(jìn)行層級(jí)劃分;(5)構(gòu)建醫(yī)療擠兌危機(jī)驅(qū)動(dòng)因素的ISM模型。

1.2 驅(qū)動(dòng)因素的確認(rèn)

本研究在中國(guó)知網(wǎng)上分別以“醫(yī)療擠兌”“資源擠兌”“恐慌性購(gòu)買”為關(guān)鍵詞和主題詞進(jìn)行檢索,將搜集到的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析,初步識(shí)別和提取醫(yī)療擠兌危機(jī)的驅(qū)動(dòng)性因素。為提高研究結(jié)果的精準(zhǔn)性,邀請(qǐng)33位衛(wèi)生應(yīng)急領(lǐng)域?qū)W者進(jìn)行咨詢,最終確定醫(yī)療擠兌危機(jī)的19個(gè)驅(qū)動(dòng)因素,如表1所示。

表1 醫(yī)療擠兌危機(jī)的驅(qū)動(dòng)因素

2 建立解釋結(jié)構(gòu)模型

2.1 構(gòu)建鄰接矩陣

為確定19個(gè)驅(qū)動(dòng)因素之間存在的相互關(guān)系,向從事衛(wèi)生應(yīng)急領(lǐng)域研究的33位專家征詢意見(jiàn),將兩因素之間存在直接影響關(guān)系的閾值定為60%,通過(guò)判斷因素集合中的每?jī)蓚€(gè)因素之間是否存在二元關(guān)系,來(lái)構(gòu)建鄰接矩陣A=[aij]n×n,

n=19,得到醫(yī)療擠兌危機(jī)驅(qū)動(dòng)因素的鄰接矩陣A,見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)療擠兌危機(jī)驅(qū)動(dòng)因素的鄰接矩陣A

2.2 可達(dá)矩陣的建立

利用解釋結(jié)構(gòu)模型在線計(jì)算平臺(tái),輸入建立好的鄰接矩陣,根據(jù)可達(dá)矩陣的計(jì)算公式,(A+I)K+1≠(A+I)K=(A+I)K+1=R,K≥2,計(jì)算出醫(yī)療擠兌危機(jī)的可達(dá)矩陣M。見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)療擠兌危機(jī)驅(qū)動(dòng)因素的可達(dá)矩陣M

續(xù)表3

2.3 驅(qū)動(dòng)因素的層級(jí)關(guān)系劃分

驅(qū)動(dòng)因素的層級(jí)劃分以可達(dá)矩陣為基礎(chǔ),通過(guò)可達(dá)矩陣M進(jìn)行因素層次化處理,分析可得可達(dá)集R(Si)、先行集H(Si)和交集C(Si)。如果C(Si)=R(Si)∩H(Si)=R(Si),說(shuō)明元素Si屬于當(dāng)前層級(jí),當(dāng)前層級(jí)所有因素確定之后將其從可達(dá)矩陣中剔除,按照此步驟繼續(xù)拆解,直到所有元素找到其所處的層級(jí),見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)療擠兌危機(jī)驅(qū)動(dòng)因素可達(dá)集迭代程序步驟1

根據(jù)層級(jí)關(guān)系劃分結(jié)果可得醫(yī)療擠兌危機(jī)驅(qū)動(dòng)因素的解釋結(jié)構(gòu)模型圖,見(jiàn)圖1。ISM模型結(jié)果顯示,我國(guó)醫(yī)療擠兌危機(jī)的19個(gè)驅(qū)動(dòng)因素存在一個(gè)四級(jí)階梯結(jié)構(gòu),其中第一層級(jí)因素是表象層,第二層級(jí)、第三層級(jí)因素是中間層,第四層級(jí)因素是根源層。

圖1 醫(yī)療擠兌危機(jī)驅(qū)動(dòng)因素的ISM模型圖

3 討論

3.1 第四層與第三層的驅(qū)動(dòng)因素關(guān)系分析

由ISM模型可知,處于第四層級(jí)的“風(fēng)險(xiǎn)防控體系構(gòu)建水平”和“醫(yī)療衛(wèi)生體系協(xié)同程度”是驅(qū)動(dòng)醫(yī)療擠兌危機(jī)形成的深層根源因素,兩者直接而又深刻的影響著危機(jī)監(jiān)測(cè)預(yù)警能力這一中間層因素。面對(duì)類型各異的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)實(shí),建立完善的風(fēng)險(xiǎn)防控體系是減少危機(jī)事件衍生的關(guān)鍵步驟[14]。風(fēng)險(xiǎn)防控體系能在危機(jī)發(fā)生前對(duì)潛在的醫(yī)療擠兌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警,避免因醫(yī)療資源的不均衡分布導(dǎo)致醫(yī)療擠兌現(xiàn)象的發(fā)生;系統(tǒng)中各個(gè)部分和各個(gè)子系統(tǒng)之間的配合度是影響系統(tǒng)協(xié)作效率的重要因素[15],醫(yī)療擠兌危機(jī)的早期預(yù)警,離不開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生體系的高度配合和協(xié)同參與。創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生體系的協(xié)同長(zhǎng)效機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系協(xié)同機(jī)制的建設(shè),理順醫(yī)療擠兌危機(jī)早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)研判的具體工作機(jī)制,發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)危機(jī)監(jiān)測(cè)預(yù)警的哨點(diǎn)作用,進(jìn)而規(guī)避醫(yī)療擠兌危機(jī)的發(fā)生。

3.2 第三層與第二層的驅(qū)動(dòng)因素關(guān)系分析

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),危機(jī)監(jiān)測(cè)預(yù)警能力在受到根源層因素影響的同時(shí),也直接影響著中間層因素危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力來(lái)間接驅(qū)動(dòng)醫(yī)療擠兌危機(jī)的形成。對(duì)醫(yī)療擠兌危機(jī)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估并采取措施來(lái)減輕或規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)是將風(fēng)險(xiǎn)管理理論由理論指導(dǎo)轉(zhuǎn)向?qū)嵺`應(yīng)用的價(jià)值過(guò)程[16]。危機(jī)監(jiān)測(cè)預(yù)警能力是實(shí)施危機(jī)評(píng)估的第一道程序,建立科學(xué)有效的預(yù)警體系,可以提升危機(jī)整體評(píng)估能力,將危機(jī)事件發(fā)生的可能性降到最低。當(dāng)危機(jī)監(jiān)測(cè)預(yù)警的第一道防線無(wú)法有效發(fā)揮作用時(shí),及時(shí)確定危機(jī)事件的種類和性質(zhì),測(cè)定醫(yī)療擠兌危機(jī)潛在的危害性風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),發(fā)揮危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基石作用,及時(shí)彌補(bǔ)第一道防線的缺陷,筑牢第二道防線的地基,防止危機(jī)事件進(jìn)一步惡化。醫(yī)療衛(wèi)生體系要根據(jù)自身醫(yī)療資源保障能力,多渠道跟蹤監(jiān)測(cè)醫(yī)療資源占用情況,及時(shí)監(jiān)測(cè)判別醫(yī)療資源供需失衡危機(jī)苗頭的潛在信息,建立危機(jī)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制,對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),規(guī)避醫(yī)療擠兌危機(jī)的發(fā)生。

3.3 第二層和第一層的驅(qū)動(dòng)因素關(guān)系分析

由ISM模型可知,驅(qū)動(dòng)醫(yī)療擠兌危機(jī)形成的第一層因素是事件危害程度、事件可控程度等14個(gè)因素。第一層因素對(duì)醫(yī)療擠兌危機(jī)的形成具有最直接的驅(qū)動(dòng)作用[17]。衛(wèi)生應(yīng)急知識(shí)儲(chǔ)備這一中間層因素驅(qū)動(dòng)多個(gè)頂層因素,容易導(dǎo)致醫(yī)療擠兌危機(jī)事件的形成。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生對(duì)社會(huì)的危害程度一旦超出公眾衛(wèi)生應(yīng)急知識(shí)的儲(chǔ)備能力,事件不可控范圍將持續(xù)擴(kuò)大,遭到首波沖擊的醫(yī)療行業(yè)極易出現(xiàn)醫(yī)療擠兌危機(jī)。充足的衛(wèi)生應(yīng)急知識(shí)的儲(chǔ)備不僅能夠提高對(duì)謠言的識(shí)別能力,降低自身的恐慌情緒,明晰自身的醫(yī)療服務(wù)利用偏好,不盲目從眾,而且還能夠防止危機(jī)事件負(fù)面影響的擴(kuò)散,提高政府公信力,及時(shí)阻斷醫(yī)療擠兌危機(jī)的形成路徑,防范和化解醫(yī)療擠兌危機(jī)。促進(jìn)醫(yī)療擠兌危機(jī)應(yīng)急知識(shí)科普的常態(tài)化,對(duì)專業(yè)人員和公眾以不同手段來(lái)豐富其應(yīng)急知識(shí)的儲(chǔ)備,才能保證用理智的心態(tài)去化解突如其來(lái)的醫(yī)療擠兌危機(jī)。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估理論能量化和測(cè)量某一事件帶來(lái)的危害或損失的可能程度[18]。評(píng)估潛在的醫(yī)療擠兌風(fēng)險(xiǎn),可以防止危機(jī)事件的發(fā)生或減輕危機(jī)事件的危害程度,總結(jié)和分析風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的階段性工作,將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)控制在可控范圍之內(nèi),不僅能夠緩解公眾的恐慌情緒,而且能夠提高政府的公信力,防止各種風(fēng)險(xiǎn)不斷累積惡化從而誘導(dǎo)醫(yī)療擠兌危機(jī)事件的發(fā)生。建立智能化危機(jī)預(yù)案觸發(fā)機(jī)制,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等智能化平臺(tái)對(duì)醫(yī)療擠兌危機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)源進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)測(cè),正確評(píng)估和研判危機(jī)風(fēng)險(xiǎn),防范和化解醫(yī)療擠兌危機(jī)。

3.4 第一層因素之間的驅(qū)動(dòng)關(guān)系分析

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),頂層因素之間的互相作用也會(huì)驅(qū)動(dòng)著醫(yī)療擠兌危機(jī)的形成,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的偏好和分級(jí)診療制度的完善度之間存在互相驅(qū)動(dòng)關(guān)系。Andersen醫(yī)療服務(wù)利用模型理論注意到人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用和自身的傾向特征、醫(yī)療服務(wù)需求有關(guān)[19]。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生使患者就醫(yī)行為的選擇出現(xiàn)了“頂端聚集”的就醫(yī)結(jié)構(gòu)失衡現(xiàn)象,患者出于對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的偏好主動(dòng)“向上就醫(yī)”,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用出現(xiàn)了“倒金字塔”結(jié)構(gòu)[20],分級(jí)診療制度無(wú)法有效發(fā)揮作用,醫(yī)療擠兌危機(jī)應(yīng)時(shí)而生;大規(guī)模公共衛(wèi)生事件危機(jī)中的分級(jí)診療制度致力于緩解大醫(yī)院的就診壓力,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法充分發(fā)揮守門(mén)人的作用,資源配置不均衡等問(wèn)題仍然突出,醫(yī)療資源供給和需求之間矛盾激化,催化醫(yī)療擠兌危機(jī)的發(fā)生。

醫(yī)療資源應(yīng)急增量配置水平和應(yīng)急醫(yī)療資源儲(chǔ)備水平影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治容量。醫(yī)療資源是醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的基礎(chǔ),突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控與醫(yī)療救治需要調(diào)動(dòng)大量的應(yīng)急醫(yī)療資源,醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給方,其醫(yī)療資源應(yīng)急增量配置水平和儲(chǔ)備水平無(wú)法滿足突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)供給,在各種復(fù)雜因素的作用下容易演化成為醫(yī)療擠兌危機(jī)。

醫(yī)療擠兌危機(jī)的治理需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、媒體和公眾等多元主體之間的功能耦合。政府作為最基本的治理主體,發(fā)揮其領(lǐng)導(dǎo)作用,進(jìn)行社會(huì)控制和資源調(diào)配,及時(shí)公布權(quán)威信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分了解現(xiàn)有醫(yī)療資源的缺口,提升醫(yī)療資源的冗余性建設(shè),夯實(shí)醫(yī)療保障的基礎(chǔ)。媒體應(yīng)宣傳可靠信息,緩解公眾恐慌情緒,防止醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象的發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療擠兌危機(jī)的破壞力度極大。因此,尋求醫(yī)療擠兌危機(jī)的化解之法是應(yīng)對(duì)未來(lái)重大災(zāi)難的關(guān)鍵議題所在。本文通過(guò)構(gòu)建解釋結(jié)構(gòu)模型揭示出醫(yī)療擠兌危機(jī)各個(gè)層級(jí)之間的驅(qū)動(dòng)關(guān)系,為醫(yī)療擠兌危機(jī)的預(yù)防和恰當(dāng)處理提供了可借鑒的理論依據(jù)。