陳布彤,涂斯婧,王前強△

(1廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院, 廣西 南寧 530021;2廣西中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院;3杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 )

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國平均家庭戶規(guī)模為2.62人,較2010年減少0.48人。目前,我國有4000多萬失能、半失能老年人,預(yù)測顯示到2030年和2050年,我國失能老人規(guī)模將分別達到6168萬人和9750萬人[1]。面對家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化和失能老人數(shù)量快速增長的雙重困境,失能老人的養(yǎng)老服務(wù)和長期照護正成為社會亟待解決的難題[2]。為保障失能人群生活質(zhì)量、豐富和完善我國社會保障體系,2016年6月,人力資源社會保障部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》,率先在全國15個城市啟動第一批長期護理保險制度建設(shè)試點工作。2020年9月,南寧市被列入第二批長期護理保險試點城市,自試點以來,南寧市長期護理保險(以下簡稱長護險)在托底民生保障、釋放就業(yè)活力、賦能產(chǎn)業(yè)發(fā)展方面取得了明顯成效,但南寧市長護險目前僅將城鎮(zhèn)職工納入?yún)⒈７秶?與居民的實際需求之間存在差距。而南寧市長護險的發(fā)展正處于起步階段,居民對長護險的意愿訴求不容忽視。深度挖掘影響居民長護險參保意愿的重要因素,有利于使政策的實施符合居民的實際需求和心理預(yù)期,更好地體現(xiàn)長護險政策的普惠性和公平性。

國內(nèi)外學(xué)者基于需求側(cè),從宏觀和微觀視角對長護險參保意愿進行了大量研究,取得了豐富的研究成果。其中,研究對象主要以職工[3]、青年人[4]等群體為主,針對現(xiàn)實需求較高、購買能力較弱的居民群體的長護險參保意愿影響因素實證調(diào)查較少,無法較好的掌握不同群體長護險參保意愿情況。研究地點多集中于東部經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū),如:戴衛(wèi)東等[4]針對青年人長護險參保意愿在江蘇和安徽兩省進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)教育程度、對老年生病及收入的擔憂狀況以及對長護險政策不了解等是影響參保意愿的重要因素,缺少對欠發(fā)達地區(qū)居民參保意愿影響因素的調(diào)查,難以全面反映我國不同地區(qū)的長護險參保意愿及其影響因素。研究方法普遍采用描述性統(tǒng)計方法和二元回歸模型[5]進行分析。描述性統(tǒng)計雖能直觀反映調(diào)查數(shù)據(jù)的分布特征,但無法分析變量間的相互作用[6];常用的回歸模型中存在解釋變量間的多重共線性而導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差的問題[7]。而結(jié)構(gòu)方程模型能在方法層面較好的避免這些不足,分析各影響因素之間的因果關(guān)系,解決不可直接準確測量的變量問題。此外,在以往的研究中,理論分析和實證研究多分開進行,各學(xué)者在對影響長護險參保意愿因素的選擇上存在一定的主觀性,較少有一定理論指導(dǎo)下開展的實證研究?；谏鲜鲈?本文將理論與實證相結(jié)合,從不同維度探索影響欠發(fā)達地區(qū)居民長護險參保意愿的重要因素,以期為完善長護險政策設(shè)計提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

2023年3-4月,本研究采用分層隨機抽樣法,依據(jù)南寧市區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展程度將其7個市轄區(qū)劃分為高、中、低3個層次,每個層次內(nèi)包含2～3個市轄區(qū),在每個層次內(nèi)隨機抽取1個轄區(qū);然后根據(jù)南寧市社區(qū)名單,對抽到的3個市轄區(qū)內(nèi)的所有社區(qū)進行編碼,在每個抽到的市轄區(qū)內(nèi)隨機抽取1～2個社區(qū),在每個社區(qū)里隨機抽取120～150名符合要求的居民進行問卷調(diào)查。調(diào)查對象選取標準為:(1)年齡在20歲及以上;(2)在調(diào)查地生活滿半年以上;(3)未納入長護險參保范圍的城鄉(xiāng)居民;(4)自愿參與本調(diào)查,具有正常的語言溝通能力,能配合完成調(diào)查。共發(fā)放問卷548份,問卷的排除標準為:問卷主體部分95%以上的答案是同一選項的;問卷回答有明顯的前后矛盾或與現(xiàn)實不符的;問題作答缺失值≥5%的,最終收回有效問卷488份,問卷有效率為89.05%。根據(jù)Kendall粗略估計的計算方法,樣本量應(yīng)取觀察變量數(shù)的5～10倍,本研究所用量表共18個條目,回收樣本量超出觀察變量數(shù)10倍以上,符合要求。

1.2 調(diào)查方法

本研究在有機融合計劃行為理論[8-10]、技術(shù)接受模型[11]、信任理論模型[12,13]的基礎(chǔ)上加入外部情境變量作為補充,形成初始調(diào)查問卷,并提出4項研究假設(shè)。經(jīng)濟因素正向影響參保意愿;主觀規(guī)范正向影響感知有用性、信任程度和參保意愿;感知有用性正向影響參保意愿;信任程度正向影響感知有用性和參保意愿。初始調(diào)查問卷形成后,由2名課題組成員與4名衛(wèi)生政策、醫(yī)療保險領(lǐng)域的專家學(xué)者、5名南寧市普通居民對問卷的初始題項進行討論。根據(jù)討論結(jié)果對問卷進行修正后,課題組于2022年12月在南寧市青秀區(qū)開展預(yù)調(diào)研,共發(fā)放100份問卷,其中有18份問卷因回答不認真或填寫不完整而被剔除,最終問卷回收率為82%?；陬A(yù)調(diào)研數(shù)據(jù)分析結(jié)果,對問卷進行合理修改,進而形成正式調(diào)查問卷。

正式問卷分為3部分,共18項測量指標。第1部分為人口學(xué)信息:性別、年齡、戶籍類型、文化程度等。第2部分為經(jīng)濟因素、主觀規(guī)范、感知有用性、信任程度4個維度,共計14個條目。經(jīng)濟因素包括個人收入、子女收入和家庭收入3個條目。主觀規(guī)范包括政府號召、朋友支持、家人支持、個人支持4個條目。感知有用性包括獲得費用補償、減輕人力負擔、提升老年生活質(zhì)量3個條目。信任程度包括對政府公信力的信任、長護險定點護理機構(gòu)的信任、保險公司的信任以及對長護險政策自身運行狀況的信任4個條目。第3部分為居民長護險參保意愿的測量指標,包括居民認為參加長護險是一項明智的選擇、居民愿意參加長護險、居民計劃參加長護險、居民愿意鼓勵家人參加長護險4個條目。除人口學(xué)信息外,其余部分的測量指標均采用likert5級量表進行測量,1=非常不符合,2=比較不符合,3=不確定,4=比較符合,5=非常符合。

1.3 統(tǒng)計分析方法

問卷回收后,采用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進行錄入、缺失值處理,并進行描述性分析、信效度檢驗和探索性因子分析,P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示,問卷中5個潛變量“經(jīng)濟因素”“主觀規(guī)范”“感知有用”“信任程度”“參保意愿”的Cronbach’s系數(shù)分別為0.840、0.908、0.917、0.881、0.922,均大于0.8,說明問卷數(shù)據(jù)信度高,具有較好的一致性,適合進一步進行回歸模型檢驗。KMO檢驗系數(shù)為0.902,P<0.000,說明問卷具有良好的效度。在信效度得到保證的情況下,運用Amos28.0的最大似然法對居民參保意愿進行驗證性因子分析,各潛變量的CR值分別為0.843、0.908、0.918、0.882、0.921,均大于0.7,表明問卷具有良好的收斂效度;AVE值分別為0.844、0.802、0.807、0.888、0.864,均大于0.5,且大于該潛變量和其他潛變量相關(guān)的平方,表明各潛變量之間具有良好的區(qū)分效度。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次共調(diào)查南寧市居民488人,其中男性211人(43.24%);女性277人(56.76%);年齡在20～29歲(27.66%)居多;戶籍類型多為農(nóng)村戶口(59.22%);文化程度以大?；虮究茷橹?52.87%);婚姻狀況為已婚的較多,共278人(56.97%);子女數(shù)量多為0個(46.31%);多數(shù)人(41.19%)對長護險政策不太了解;居民對長護險的參與意愿總均分為(3.46±0.90)分,得分率為62.50%。

2.2 不同人口學(xué)特征下居民長期護理保險參保意愿的單因素分析

不同戶籍類型、婚姻狀況對居民長護險參保意愿的影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同性別、年齡、文化程度、子女數(shù)量、自評健康狀況、長護險了解程度對居民長護險參保意愿的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 不同人口學(xué)特征的居民長期護理保險參與意愿得分

2.3 南寧市居民長期護理保險參保意愿影響因素分析

采用AMOS24.0對模型進行驗證分析,通過最大似然法對假設(shè)模型進行不斷修正,得到擬合程度較好的修正模型,見圖1。該模型大部分指標均達到良好標準,表明模型擬合較好,P值因樣本量較大、模型較為復(fù)雜,導(dǎo)致指標數(shù)值未達要求,故不做重點考慮,見表2。對該模型進行回歸系數(shù)分析,結(jié)果顯示:經(jīng)濟因素對參保意愿僅有直接影響,總效應(yīng)為0.173;主觀規(guī)范影響參保意愿,總效應(yīng)為0.505,其中直接效應(yīng)為0.233,通過信任程度、感知有用性對參保意愿的間接效應(yīng)為0.272;感知有用性對參保意愿僅有直接影響,總效應(yīng)為0.240;信任程度影響參保意愿,總效應(yīng)為0.364,其中直接效應(yīng)為0.288,通過感知有用性對參保意愿的間接效應(yīng)為0.076,見表3。

表2 修正后結(jié)構(gòu)方程模型指標檢驗結(jié)果

表3 南寧市居民長護險參保意愿影響因素結(jié)構(gòu)方程模型效應(yīng)分解

圖1 修正后結(jié)構(gòu)方程模型

3 討論與建議

3.1 南寧市居民長護險參保意愿相對較低

本研究結(jié)果顯示,南寧市居民長護險參保意愿得分率僅為62.50%,低于徐鶯等[14]對新鄉(xiāng)居民長護險參保意愿(75.24%)和張奇林等[15]對青島居民長護險參保意愿(64.71%)的研究結(jié)果。雖然南寧市居民參保意愿相對較低,但并不意味著他們對長護險的需求不強,可能是居民對長護險的潛在需求受到了經(jīng)濟因素的制約。最優(yōu)保險理論認為財富狀況、償付能力與保險需求正相關(guān)[16],商品價格和消費者的經(jīng)濟水平是影響消費者購買行為的重要因素。長護險本質(zhì)上也是商品,如果在居民經(jīng)濟能力能夠承受相應(yīng)成本的條件下,參保長護險可以降低其因失能而帶來的風險,那么居民會選擇參保,相反則不會參保。廣西作為西部欠發(fā)達地區(qū),居民的經(jīng)濟收入水平相對較低,2022年南寧市居民人均可支配收入每月僅為2825.25元[17],低于全國水平(3073.58元)[18]。在這種情況下,南寧市居民會對生活之外的支出較為謹慎。因此,政府可通過對南寧市長護險定點護理機構(gòu)在稅收、場地等方面給予一定優(yōu)惠政策的方式,促使護理機構(gòu)擴大供給規(guī)模、降低服務(wù)價格,使得更多的居民有能力參保長護險。此外,政府今后應(yīng)遵循多渠道、科學(xué)合理、動態(tài)調(diào)整的原則建立居民長護險籌資機制,在當前僅由個人和單位承擔南寧市長護險籌資責任的基礎(chǔ)上引入財政投入,拓展民間捐贈、福彩公益金等第三方基金收入來源,減輕政府和居民負擔。

3.2 年齡、文化程度、子女數(shù)量、自評健康狀況等對居民長護險參保意愿有影響

結(jié)果顯示,年齡、文化程度、子女數(shù)量、自評健康狀況、長護險了解程度是影響居民長護險參保意愿的重要因素。年齡越大、自評健康狀況越差的居民,其參保意愿越強,這與楊建平[19]的研究結(jié)果相同?？赡苁且驗檩^為年輕的居民身體健康狀況較好,且剛踏入社會不久,對養(yǎng)老風險的感知能力較弱[20];年紀較長的居民隨著身體機能和勞動能力的逐漸衰退,對養(yǎng)老問題的認識和重視程度明顯提升[21],因而年齡越大、自評健康狀況越差的居民越愿意參保。文化程度和對長護險了解程度較高的居民有更強烈的參保意愿,這與戴衛(wèi)東等[4]的研究結(jié)果一致,可能是因為文化程度和對長護險了解程度較高的居民受傳統(tǒng)思想觀念的束縛較弱,對于疾病的認知能力較強,接受醫(yī)療衛(wèi)生信息的渠道更廣,更愿意通過保險的方式來分攤疾病風險。子女數(shù)量與參保意愿呈負相關(guān)關(guān)系,即子女數(shù)量越多,南寧市居民參保意愿越低,可能是因為南寧市多數(shù)居民更習(xí)慣于居家養(yǎng)老,將子女作為發(fā)生失能需求時的優(yōu)先選擇和護理依靠[22],這一結(jié)果也與我國“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念相契合。因此,政府應(yīng)根據(jù)年齡、文化程度、子女數(shù)量和自評健康狀況等因素,有針對性地強化長護險宣傳,通過持續(xù)打造和推廣“邕小護”特色服務(wù)品牌和“邕有長護”宣傳專欄等多元化方式,確保長護險政策能深入到居民的日常生活中[23],提高公眾對長護險的認識和參保率。并設(shè)定具體的宣傳效果評估指標,以持續(xù)提升失能人員照護服務(wù)的質(zhì)量和居民的幸福感。同時,政府還可以結(jié)合南寧市居民的實際情況設(shè)置靈活多檔的長護險參保補貼標準。在居民長護險基金運行穩(wěn)定后,建立科學(xué)動態(tài)的費率調(diào)整機制,充分考慮長護險基金與高齡補貼、重度殘疾人補貼等社會福利資金的接續(xù)與有機融合,從而保障南寧市居民長護險基金的可持續(xù)運行。

3.3 主觀規(guī)范、感知有用性正向影響居民長護險參保意愿

結(jié)果顯示,主觀規(guī)范、感知有用性正向影響居民的長護險參保意愿。主觀規(guī)范受規(guī)范信念和遵守動機的影響,規(guī)范信念表示個體感受到家人、朋友等重要的人認為其是否應(yīng)該踐行某項行為,而遵守動機則是指遵從這些重要的人的動機[24]。通過本研究發(fā)現(xiàn),在長護險參保行為中,居民的外在壓力主要來自政府、家人或朋友等社會網(wǎng)絡(luò),其中家人對居民長護險參保意愿的影響程度最大,這可能是因為當居民發(fā)生失能風險時,家人承擔照護責任是大部分居民的共識,而隨著生育率的逐年下降以及工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的持續(xù)推進,家庭規(guī)模不斷縮小,家人難以同時兼顧自身工作和失能護理,更愿意通過長護險分擔或減輕失能護理責任[19],居民也會因體諒家人的感受而自愿參保。研究中發(fā)現(xiàn)感知有用性同樣正向影響居民的長護險參保意愿,這與Courbage等[25]對法國長期護理保險需求影響因素實證分析結(jié)果相同。居民購買任何商品時,均會對其價值進行考量,當其了解到長護險作為醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險的補充,可以為家中失能、失智人員提供良好的照料服務(wù),提升老年生活質(zhì)量,便會感知到長護險的有用性,進而對長護險產(chǎn)生積極的行為態(tài)度和參保意愿。因此,南寧市政府在對長護險進行宣傳時,不僅應(yīng)使居民認識到參保長護險、接受家庭成員以外正式照護的優(yōu)勢與長處,逐漸改變其單純依靠家人照護的傳統(tǒng)觀念,還應(yīng)針對南寧市居民的家人重點介紹長護險的保障功能,為南寧市全人群、尤其是城鄉(xiāng)居民建立全方位、立體化的長護險宣傳陣地,使居民及其身邊的人都能切實體會到長護險政策實施的益處。

3.4 居民對政府、長護險政策、定點護理機構(gòu)和保險公司的信任程度是影響其長護險參保意愿的重要因素

結(jié)果顯示,信任程度正向影響居民的感知有用性和參保意愿。在經(jīng)濟因素、主觀規(guī)范、感知有用性、信任程度4個維度中,信任程度對參保意愿的作用效應(yīng)最大。政府信任是信任程度中影響居民長護險參保意愿的重要因素。高度的政府信任會促使居民選擇配合政府行為,對長護險政策擁有良好的心理預(yù)期,反之亦然[26]。獲得全面、優(yōu)質(zhì)、多樣化的照護服務(wù)是南寧市居民參保長護險的主要目的,但南寧市長護險定點護理機構(gòu)在提供居家上門照護服務(wù)時,由于服務(wù)過程難以記錄、服務(wù)內(nèi)容難以量化、服務(wù)時長難以統(tǒng)一,尚未建立統(tǒng)一、高效的護理員服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系,容易使南寧市居民對長護險的服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生懷疑[27]。申坤[28]在對長護險影響因素進行研究時,發(fā)現(xiàn)公眾普遍對保險公司缺乏信任,認為保險公司業(yè)務(wù)能力不高,所以對長護險無參保意愿。這也符合相關(guān)信任理論中所提到的,個體對某項事物或行為的信任傾向會影響其接受該事物或執(zhí)行該行為[29]。因此,南寧市居民對長護險政策、長護險定點護理機構(gòu)和保險公司的信任不足也會抑制其對長護險的參保意愿。政府今后在制定南寧市居民長護險政策時,應(yīng)尊重公民的主體地位,通過南寧市政民互動信息平臺、醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站等多渠道傾聽居民對長護險政策的意見,并深入實地調(diào)查,出臺符合南寧市經(jīng)濟發(fā)展水平、養(yǎng)老習(xí)慣等實際情況的政策措施,以提高居民對政府的信任程度。對長護險各環(huán)節(jié)的工作情況建立評估機制和考核準則,通過南寧市長護險管理子系統(tǒng)對長護險服務(wù)情況進行定期回訪,并將回訪結(jié)果納入長護險承辦機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)的年度考評體系,有效增加居民參保的積極性和安全感。