敖露,李芹,宋超,張雨萌,張雪莉 ,王秀麗△ ,潘杰

(1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/華西第四醫(yī)院,四川 成都 610041;2.四川大學(xué)健康城市發(fā)展研究中心;3.四川大學(xué)西部農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展研究中心;4. 四川省衛(wèi)生健康信息中心)

實施產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷是預(yù)防出生缺陷,提高出生人口質(zhì)量,以及降低家庭和社會負(fù)擔(dān)的重要舉措[1]。產(chǎn)前篩查針對一般低風(fēng)險孕婦,在懷孕早期和中期采用血清和影像技術(shù)評估胎兒可能存在特定先天性疾病或遺傳性疾病的風(fēng)險。產(chǎn)前診斷指對可疑出生缺陷的額胎兒在出生前應(yīng)對各種檢測手段,如超聲影像學(xué)、生物化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等技術(shù),全面評估胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育狀況,對先天性和遺傳性疾病做出身段,為胎兒宮內(nèi)治療(手術(shù)、藥物、基因治療等)及選擇性流產(chǎn)提供依據(jù)[2]。提高產(chǎn)前篩查率不僅能減少出生缺陷的發(fā)生[3],還能提高孕婦住院分娩率[4]。我國在2021全面實施三孩政策,帶來高危孕婦數(shù)量快速增加,出生缺陷防控面臨巨大現(xiàn)實壓力[5]。為促進(jìn)婦幼健康,實現(xiàn)我國人口高質(zhì)量發(fā)展[6],對產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的關(guān)注度日益提升。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2023年發(fā)布《出生缺陷防治能力提升計劃(2023—2027年)》,提出到2027年出生缺陷防治服務(wù)更加普惠可及,產(chǎn)前篩查率達(dá)到90%,篩查高風(fēng)險孕婦產(chǎn)前診斷服務(wù)逐步落實等發(fā)展目標(biāo)[7]。然而,在我國于2010年將產(chǎn)前篩查與診斷納入出生缺陷防治三級預(yù)防措施[8],并從服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)收費、服務(wù)保障等層面提供政策保障[7, 9-11]的背景下,2019年全國圍產(chǎn)兒出生缺陷的產(chǎn)前診斷比例僅19.09%。除需方產(chǎn)前篩查與診斷意識不強、依從性不高等原因外[12, 13],產(chǎn)前篩查與診斷機構(gòu)的稀缺與空間布局不合理也是主要限制因素[14-16]。

合理布局產(chǎn)前篩查與診斷機構(gòu),提升孕婦(尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū))獲取服務(wù)的便捷性(空間可及性,spatial accessibility),有助于提高母嬰健康教育覆蓋和改善依從性[17, 18],進(jìn)而提升產(chǎn)前篩查與診斷率。針對廣泛面向早、中期孕婦提供服務(wù)的產(chǎn)前篩查機構(gòu),應(yīng)當(dāng)以擴大對孕婦覆蓋為發(fā)展目標(biāo)。產(chǎn)前診斷機構(gòu)以接收產(chǎn)前篩查機構(gòu)送檢的標(biāo)本,以及接收篩查高危孕婦提供進(jìn)一步診斷服務(wù)為主要任務(wù),因此主要涉及機構(gòu)與機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)運[19]。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源空間可及性研究發(fā)展迅速,但大多聚焦于需方到達(dá)醫(yī)療服務(wù)供方獲取服務(wù)的便捷性[20-23],針對產(chǎn)前篩查與診斷這種涉及機構(gòu)間轉(zhuǎn)運的分層級、分階段的可及性,國內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。

空間可及性正被逐漸廣泛地應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生資源投入和相關(guān)政策制定[24-26],在以規(guī)劃引領(lǐng)發(fā)展的國家背景下,基于空間可及性評價結(jié)果加強空間統(tǒng)籌和定點資助,合理規(guī)劃產(chǎn)前篩查與診斷機構(gòu)的空間分布對提高出生人口質(zhì)量至關(guān)重要[15]?？臻g選址優(yōu)化是指在不同優(yōu)化目標(biāo)和約束條件下建模以解決醫(yī)療機構(gòu)空間布局不合理的問題,目前主流的優(yōu)化模型包括P中值模型實現(xiàn)平均就醫(yī)時間最小化[27]、最大覆蓋模型實現(xiàn)給定機構(gòu)點位下的覆蓋面積最大化[28]、集合覆蓋模型實現(xiàn)給定覆蓋面積下最少化機構(gòu)點[29]、固定成本選址模型實現(xiàn)固定成本下的服務(wù)量最大化等[30]。在我國產(chǎn)前篩查率要提高到90%,篩查高風(fēng)險孕婦產(chǎn)前診斷服務(wù)要逐步落實的發(fā)展目標(biāo)下,產(chǎn)前篩查機構(gòu)應(yīng)當(dāng)以達(dá)到指定覆蓋率下盡可能減少機構(gòu)數(shù)量為目標(biāo)進(jìn)行空間布局優(yōu)化,產(chǎn)前診斷機構(gòu)則應(yīng)當(dāng)以縮短與產(chǎn)前篩查機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)運成本為目標(biāo)進(jìn)行布局優(yōu)化。

因此,本研究以醫(yī)療衛(wèi)生資源空間配置具有明顯東西部差異的四川省為例,以最短路徑法為基礎(chǔ)提出了產(chǎn)前篩查與診斷機構(gòu)空間可及性的評價方法,并分別以最少新增機構(gòu)(產(chǎn)前篩查機構(gòu))和最短總旅行時間(產(chǎn)前診斷機構(gòu))為優(yōu)化目標(biāo)采用遺傳算法和ArcGIS的Location-Allocation(LA)模型提出四川省產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷機構(gòu)的空間優(yōu)化布局建議,以期為實現(xiàn)出生缺陷防治服務(wù)更加普惠可及,促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育和人口均衡發(fā)展提供科學(xué)支撐,同時為健康四川建設(shè)和健康中國發(fā)展提供實證經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

本研究基于2021年四川省衛(wèi)生健康委員會公布的產(chǎn)前篩查與診斷機構(gòu)清單[31]作為相關(guān)服務(wù)的供給方(空間可及性計算的供給方),收集醫(yī)療機構(gòu)的名稱、許可項目和機構(gòu)地址信息。使用WorldPop提供的1km*1km人口柵格的中國育齡婦女空間分布[32]作為相關(guān)服務(wù)的需求方(空間可及性計算的需求方)?？紤]孕婦的出行習(xí)慣采用基于路網(wǎng)的駕車時間作為獲取服務(wù)的交通成本(空間可及性計算的空間成本),收集由國家地理信息中心[33]提供的道路類型、道路形狀和區(qū)縣、市州、省級行政區(qū)劃矢量數(shù)據(jù)。在備選點的選擇上,考慮產(chǎn)前篩查服務(wù)對機構(gòu)能力、設(shè)備、人員配置[34]等的要求,為盡量減少建設(shè)成本,利用病案首頁數(shù)據(jù)識別能夠為高風(fēng)險和較高風(fēng)險孕婦提供產(chǎn)前保健服務(wù)及分娩服務(wù)的機構(gòu)作為產(chǎn)前篩查機構(gòu)空間優(yōu)化的備選點,同時將現(xiàn)有的產(chǎn)前篩查機構(gòu)作為產(chǎn)前診斷機構(gòu)空間優(yōu)化的備選點。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理

根據(jù)產(chǎn)前篩查與診斷機構(gòu)清單的地址信息利用高德API(https://lbs.amap.com/)獲取每個機構(gòu)的經(jīng)緯度信息,作為點數(shù)據(jù)導(dǎo)入ArcGIS10.8中。采用ArcGIS10.8網(wǎng)絡(luò)分析模塊構(gòu)建駕車模式下的四川省交通路網(wǎng),根據(jù)我國相關(guān)規(guī)定對高速公路、國道/城市快速路、省道、縣道、村道分別設(shè)定100、80、60、40、20 km/h的行駛速度?；诓“甘醉摂?shù)據(jù),將篩選能夠為高風(fēng)險或較高風(fēng)險的孕婦(基于五色劃分)[35]提供產(chǎn)前保健服務(wù)及分娩服務(wù)的機構(gòu)作為產(chǎn)前篩查機構(gòu)的備選點,最終從8140所醫(yī)療機構(gòu)中篩選出511所醫(yī)療機構(gòu),作為點數(shù)據(jù)導(dǎo)入ArcGIS10.8中。綜合以上數(shù)據(jù)構(gòu)建地理空間數(shù)據(jù)庫,基于ArcGIS10.8平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 數(shù)據(jù)分析

本研究的數(shù)據(jù)分析分為兩個階段。第一階段為現(xiàn)狀評價,采用最短路徑法計算當(dāng)前產(chǎn)前篩查服務(wù)與產(chǎn)前診斷服務(wù)的空間可及性。產(chǎn)前篩查服務(wù)的可及性為各個人口點到產(chǎn)前篩查機構(gòu)或產(chǎn)前診斷機構(gòu)(產(chǎn)前診斷機構(gòu)普遍能夠提供產(chǎn)前篩查服務(wù))的最短用時,并統(tǒng)計30 min、60 min和120 min下孕婦覆蓋比例。產(chǎn)前診斷服務(wù)的可及性為各個產(chǎn)前篩查機構(gòu)點到產(chǎn)前診斷機構(gòu)的最短用時,并以市州為單位計算平均用時。

第二階段為空間優(yōu)化配置及優(yōu)化前后對比。產(chǎn)前篩查機構(gòu)的空間優(yōu)化基于120 min服務(wù)范圍內(nèi)覆蓋的人口百分比最大化。目前四川省共有94所機構(gòu)(包括產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷機構(gòu))可以進(jìn)行產(chǎn)前篩查,根據(jù)四川省“衛(wèi)生健康十大行動”(以下簡稱“行動”)中“婦幼健康行動”相關(guān)要求[36],以新增最少數(shù)量的篩查機構(gòu),滿足阿壩州、甘孜州、涼山州120 min覆蓋率60%以上,其他市120 min內(nèi)覆蓋率90%以上作為優(yōu)化目標(biāo),建立優(yōu)化模型如下:

min∑xi-94,i=∈I

(1)

s.t.∑pjkyjk≥Gk,j∈J

(2)

xi∈{0,1},i∈I

(3)

yi∈{0,1},j∈J

(4)

其中,I為產(chǎn)前篩查機構(gòu)的備選點集合,J為需求點集合,k為市州的指示變量,xi表示備用機構(gòu)點i是否應(yīng)該發(fā)展為產(chǎn)前篩查機構(gòu)(應(yīng)該則為1,否則為0),yjk表示市州k的需求點j是否在120 min覆蓋范圍內(nèi)(覆蓋則為1,否則為0),Pjk為需求點j的人口數(shù)量占市州k人口數(shù)量的比值,Gk為市州k的人口覆蓋率要求(在三州為60%,在其他市為90%)。基于ArcGIS 10.8中網(wǎng)絡(luò)分析工具的OD矩陣計算得到的可及性結(jié)果(每個人口點的最短時間),使用R4.3.1中的GA包[37, 38]采用遺傳算法[39]對上述優(yōu)化函數(shù)進(jìn)行求解。

考慮到產(chǎn)前診斷機構(gòu)的備選點(現(xiàn)有的產(chǎn)前篩查機構(gòu)位點)主要分布在四川省東部,即使全部選中,仍然無法滿足120 min內(nèi)覆蓋所有的產(chǎn)前篩查機構(gòu),因此產(chǎn)前診斷機構(gòu)的優(yōu)化目標(biāo)調(diào)整為在維持機構(gòu)數(shù)量不變(16所)基礎(chǔ)上,最小化累計交通時間。由于產(chǎn)前篩查機構(gòu)和產(chǎn)前診斷機構(gòu)在設(shè)置要求上的相似性,其結(jié)果仍然具有現(xiàn)實指導(dǎo)意義。具體使用ArcGIS10.8網(wǎng)絡(luò)分析中的LA模型進(jìn)行求解。

最后對比優(yōu)化前后產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷機構(gòu)的可及性,為醫(yī)療資源優(yōu)化配置的有效性提供定量證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 四川省產(chǎn)前篩查和診斷機構(gòu)空間分布

四川省2021年經(jīng)審核批準(zhǔn)開展產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷服務(wù)的機構(gòu)分別為78所和16所(圖1 a),集中分布在路網(wǎng)密集,人口稠密的東部地區(qū),其中成都市擁有最多的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷機構(gòu),甘孜州無產(chǎn)前篩查機構(gòu),阿壩州、甘孜州和涼山州無產(chǎn)前診斷機構(gòu)。能夠為(較)高風(fēng)險孕婦提供保健和分娩服務(wù)的機構(gòu)(產(chǎn)前篩查備選機構(gòu))覆蓋四川省每個區(qū)縣,但同樣呈現(xiàn)東部更為聚集的趨勢(圖1 b)。

圖1 四川省產(chǎn)前篩查和診斷機構(gòu)及備選點空間分布

2.2 四川省產(chǎn)前篩查和診斷空間可及性

四川省育齡婦女獲取產(chǎn)前篩查服務(wù)的空間可及性如圖2 a所示。東部地區(qū)基本均處于產(chǎn)前篩查機構(gòu)120 min輻射范圍內(nèi),而甘孜州和阿壩州的大部分地區(qū)均處于120 min輻射范圍之外。從覆蓋人口來看,四川省53.86%的育齡婦女可以在30 min內(nèi)獲得產(chǎn)前篩查服務(wù),77.89%可以在60 min內(nèi)獲得服務(wù),91.30%可以在120 min內(nèi)獲得服務(wù)。分市州來看(表1),成都市、自貢市、德陽市、遂寧市、內(nèi)江市、資陽市已經(jīng)實現(xiàn)了120 min內(nèi)育齡婦女產(chǎn)前篩查全覆蓋,共計16個市州達(dá)到了“行動”要求的覆蓋率。甘孜州的覆蓋率最低,僅3.11%能在60-120 min內(nèi)獲取產(chǎn)前篩查服務(wù),其次為阿壩州和涼山州,120 min內(nèi)覆蓋育齡婦女均不到50%,除甘孜州、阿壩州、涼山州(簡稱,甘阿涼三州)地區(qū)外,宜賓市和瀘州市也沒有達(dá)到“行動”要求的覆蓋率。

圖2 四川省產(chǎn)前篩查服務(wù)及產(chǎn)前診斷服務(wù)的空間可及性

圖2 b展示了四川省產(chǎn)前篩查機構(gòu)與產(chǎn)前診斷機構(gòu)之間的最短交通成本。大部分產(chǎn)前篩查機構(gòu)均可在2 h內(nèi)到達(dá)最近的產(chǎn)前診斷機構(gòu),最長駕車時間為164 min。值得注意的是,位于瀘州市的一所產(chǎn)前診斷機構(gòu)不屬于任何篩查機構(gòu)的最近診斷機構(gòu)。分市州來看,大部分市州產(chǎn)前篩查機構(gòu)到達(dá)診斷機構(gòu)的平均用時都在60 min內(nèi),阿壩州、雅安市、眉山市、資陽市和廣安市的平均用時在60 min～120 min,巴中市、廣元市和涼山州的平均用時超過120 min。

表1 四川省21個市州產(chǎn)前篩查服務(wù)覆蓋率區(qū)域人口覆蓋率( % )30 min服務(wù)區(qū)60 min服務(wù)區(qū)120 min服務(wù)區(qū)四川省53.8677.8991.30成都市88.4797.91100.00自貢市65.3098.80100.00攀枝花市70.8886.1095.96瀘州市25.0155.7077.70德陽市72.0990.54100.00綿陽市61.9590.5897.91廣元市39.5762.4695.10遂寧市48.4388.99100.00內(nèi)江市64.7894.07100.00樂山市44.9271.3191.41南充市55.0985.8899.57眉山市45.6795.0499.95宜賓市32.5660.0387.99廣安市28.5184.4099.99達(dá)州市40.7869.8195.60雅安市31.4661.3891.20巴中市27.5462.9095.18資陽市40.9477.72100.00阿壩州11.3423.7132.42甘孜州0.000.003.11涼山州17.7826.6044.75表2 優(yōu)化后四川省21個市州產(chǎn)前篩查服務(wù)覆蓋率區(qū)域人口覆蓋率( % )30 min服務(wù)區(qū)60 min服務(wù)區(qū)120 min服務(wù)區(qū)四川省54.8780.0194.80成都市88.4797.92100.00自貢市65.3098.80100.00攀枝花市70.8886.1095.96瀘州市29.1964.8897.10德陽市72.0990.55100.00綿陽市61.9590.5897.91廣元市39.5759.7495.10遂寧市48.4388.99100.00內(nèi)江市64.7894.07100.00樂山市44.9271.3191.42南充市55.0985.8899.57眉山市45.6795.0499.95宜賓市39.1570.6695.05廣安市28.5184.4099.99達(dá)州市40.7869.8195.60雅安市31.4661.3891.64巴中市27.5462.9095.18資陽市40.9477.72100.00阿壩州20.1239.1971.90甘孜州12.4324.9862.28涼山州20.5133.4360.30

2.3 四川省產(chǎn)前篩查和診斷機構(gòu)空間優(yōu)化

產(chǎn)前篩查機構(gòu)的優(yōu)化結(jié)果如圖3 a所示,通過新增12所產(chǎn)前篩查機構(gòu)即可達(dá)到“行動”要求的三州地區(qū)覆蓋率達(dá)到60%,其他市覆蓋率達(dá)到90%。其中涼山州、宜賓市和瀘州市分別新增1所,阿壩州新增3所,甘孜州新增6所,具體新增機構(gòu)信息見表3。優(yōu)化后四川省54.87%的育齡婦女可以在30 min內(nèi)抵達(dá)最近的產(chǎn)前篩查機構(gòu)(提升1.01%),80.01%可以在60 min內(nèi)抵達(dá)(提升2.12%),94.80%可以在120 min內(nèi)抵達(dá)(提升3.50%)。各市州產(chǎn)前篩查服務(wù)120 min覆蓋育齡婦女比例分別上升0%-59.17%,其中甘孜州的改善最為顯著(表2)。

表3 新增產(chǎn)前篩查機構(gòu)基本情況

圖3 優(yōu)化布局后四川省產(chǎn)前篩查服務(wù)及產(chǎn)前診斷服務(wù)的空間可及性

基于優(yōu)化后的產(chǎn)前篩查機構(gòu)位點,對產(chǎn)前診斷機構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化,結(jié)果如圖3 b所示,優(yōu)化后的16所產(chǎn)前診斷機構(gòu)清單詳見表4,僅需改變7所產(chǎn)前診斷機構(gòu)的位置即可達(dá)到全局交通成本最低。由于新增的12所產(chǎn)前篩查機構(gòu)在位置布局中引入了新的變異,優(yōu)化之后四川省產(chǎn)前篩查機構(gòu)到達(dá)產(chǎn)前診斷機構(gòu)的平均駕車時間從49.51 min增加至62.18 min,原有78所產(chǎn)前篩查機構(gòu)前往產(chǎn)前診斷機構(gòu)的平均用時則縮短至29.14 min。優(yōu)化后用時超過120 min的產(chǎn)前篩查機構(gòu)點均為第一步優(yōu)化中的新增機構(gòu)點,其中位于甘孜州的新增機構(gòu)點1(詳見表3)所需時間最長,為673.92 min。從市州層面,東部地區(qū)除瀘州市外從產(chǎn)前篩查機構(gòu)前往診斷機構(gòu)的平均用時均在2 h內(nèi),用時最長的為甘孜州,平均用時超過400 min。

表4 產(chǎn)前診斷機構(gòu)重新布局情況

3 討論與建議

3.1 討論

3.1.1 四川省產(chǎn)前篩查服務(wù)存在明顯的區(qū)域差異

在生育率下降[40]、高危孕婦增加[41]、優(yōu)生優(yōu)育意識提升的背景下,產(chǎn)前篩查和診斷的關(guān)注度快速提升[7, 9, 42],而改善產(chǎn)前篩查和診斷服務(wù)的空間可及性是全面提升篩查率的重要基礎(chǔ)。本研究在現(xiàn)有空間可及性方法基礎(chǔ)上,結(jié)合產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷之間存在轉(zhuǎn)運與分層級、分階段關(guān)系的實際,提出了產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷可及性評價和空間優(yōu)化的方法,并以四川省為例進(jìn)行了實證研究?；诒狙芯康难芯拷Y(jié)果,能夠為四川省優(yōu)化婦幼健康服務(wù),落實生育支持政策提供科學(xué)支撐,同時能為促進(jìn)我國婦幼健康全生命周期發(fā)展提供理論基礎(chǔ)和實證經(jīng)驗。

整體而言,四川省產(chǎn)前篩查空間可及性較好,但地區(qū)均衡性較差,呈現(xiàn)出東聚集西分散的格局,這種格局和全國的產(chǎn)前診斷機構(gòu)分布的情況一致[20]。西部的主要問題在于產(chǎn)前篩查機構(gòu)數(shù)量不足(如阿壩州、甘孜州),東部則表現(xiàn)為部分地區(qū)機構(gòu)與人口分布協(xié)調(diào)性較差(如瀘州市、宜賓市)。與此同時,四川省產(chǎn)前診斷機構(gòu)的空間可及性較差,且空間配置效率不高,西部缺乏相應(yīng)的機構(gòu),東部機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)運時間有待進(jìn)一步縮短。

3.1.2 四川省產(chǎn)前篩查與診斷機構(gòu)分布與政策目標(biāo)存在一定偏差

四川省產(chǎn)前篩查與診斷機構(gòu)的空間分布尚不能滿足2023年四川省“行動”[36]中關(guān)于產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷機構(gòu)的配置要求,但優(yōu)化分析結(jié)果顯示僅需增加12所產(chǎn)前篩查機構(gòu)即可達(dá)到“行動”要求的產(chǎn)前篩查機構(gòu)覆蓋率內(nèi)地和三州分別不低于90%和60%的要求?！靶袆印敝刑岢雒總€縣(市、區(qū))均建成1所產(chǎn)前篩查機構(gòu),在實際執(zhí)行中,需要根據(jù)醫(yī)療資源空間優(yōu)化的結(jié)果結(jié)合現(xiàn)實情況,適當(dāng)調(diào)整,以實現(xiàn)提高資源配置效率,節(jié)省人力物力財力的目的。同時,以產(chǎn)前篩查機構(gòu)為基礎(chǔ),加強定點扶持,重新對產(chǎn)前診斷機構(gòu)進(jìn)行布局,即可在不新增產(chǎn)前診斷機構(gòu)數(shù)量的前提下極大改善產(chǎn)前診斷機構(gòu)的可及性,也無需嚴(yán)格參照“行動”每個市州(阿壩州、甘孜州除外)至少建成1所產(chǎn)前診斷機構(gòu)的要求。表3和表4分別羅列了優(yōu)化后新增的產(chǎn)前篩查機構(gòu)與優(yōu)化布局后的產(chǎn)前診斷機構(gòu),多為縣人民醫(yī)院及婦幼保健院,建設(shè)難度相對更低,也符合當(dāng)前政策下建設(shè)區(qū)域醫(yī)療資源中心、縣域次中心的整體方向[42]。優(yōu)化結(jié)果為政府決策提供有益的參考,在我國政府財政“吃緊”的背景下保障有效的產(chǎn)出。

3.1.3 人力資源短缺是實現(xiàn)規(guī)劃目標(biāo)的主要制約因素

為進(jìn)一步分析優(yōu)化策略的建設(shè)阻力,本研究在表3中列舉了12所新增產(chǎn)前篩查機構(gòu)的基本信息、設(shè)備配置和人力資源配置情況,并根據(jù)2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的產(chǎn)前篩查機構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[34],總結(jié)了主要的建設(shè)阻力。選中的醫(yī)療機構(gòu)均為二級及以上機構(gòu),編號7、11和12的為三級醫(yī)療機構(gòu)。1家為中醫(yī)綜合醫(yī)院(編號11),2家為婦幼保健院(編號3、5),其余均為綜合醫(yī)院。12家醫(yī)院均有母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證,除編號5的機構(gòu)沒有影像技師外,其他機構(gòu)均有2名及以上的檢驗技師和影像技師,但缺少從事臨床咨詢的婦產(chǎn)科醫(yī)師。這12家機構(gòu)要發(fā)展為產(chǎn)前篩查機構(gòu)都需要成立醫(yī)學(xué)倫理委員會,同時與產(chǎn)前診斷機構(gòu)建立轉(zhuǎn)會診關(guān)系,除7、11、12外均需加強檢驗檢測實驗室建設(shè)。產(chǎn)前診斷機構(gòu)建設(shè)的主要挑戰(zhàn)在人力資源上,除3、5、6外均具有符合資歷的技術(shù)人員,可經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后展開工作,編號3、5、6的機構(gòu)則需要外聘醫(yī)師或者通過醫(yī)聯(lián)體支援單位的工作人員下沉以展開工作?？傊?物資可以通過政府統(tǒng)籌配置進(jìn)行完善,人力資源則主觀性更強,人力不足或仍將成為機構(gòu)發(fā)展的最大阻礙。

3.2 政策建議

3.2.1 “直接行動”的政策工具提供硬件保障

為進(jìn)一步落實優(yōu)化方案,政府需要恰當(dāng)選擇政策工具以實現(xiàn)產(chǎn)前篩查服務(wù)90%覆蓋的目標(biāo)?！爸苯有袆印钡恼吖ぞ?包括提供財政補貼、減稅和其他激勵措施等。政府需要為定點機構(gòu)提供必要的設(shè)備和儀器,加強各個機構(gòu)薄弱點的建設(shè);牽頭建立完善的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng),保證篩查結(jié)果的安全性和隱私保護(hù)。同時加強現(xiàn)有機構(gòu)層級之間的分工合作。產(chǎn)前篩查機構(gòu)應(yīng)加強檢驗檢測實驗室、醫(yī)學(xué)影像科室等醫(yī)技科室和咨詢門診建設(shè),產(chǎn)前診斷機構(gòu)應(yīng)強化對產(chǎn)前篩查機構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。省級產(chǎn)前診斷中心做好全省人才培養(yǎng)、質(zhì)量管理和疑難病例轉(zhuǎn)會診工作,區(qū)域產(chǎn)前診斷中心則要發(fā)揮技術(shù)輻射作用。在人才培養(yǎng)上,一方面政府需要規(guī)范從事產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷技術(shù)人員持證上崗;另一方面,要持續(xù)實施全國出生缺陷防治人才培訓(xùn)項目,結(jié)合行業(yè)發(fā)展趨勢,加強對掌握生物醫(yī)學(xué)信息、基因檢測、醫(yī)學(xué)人工智能等前沿技術(shù)的人才建設(shè)。

3.2.2 “志愿型”政策工具提高主觀能動性

“志愿型”政策工具包括在尊重民族地區(qū)宗教信仰的前提下加強宣傳教育,用好全媒體宣傳平臺和融媒體傳播手段,提高孕婦及其家庭的健康意識。開展婚育健康知識進(jìn)企業(yè)、社區(qū)、校園活動,加強重點人群宣教。此外,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要加強出生缺陷防治宣傳動員和健康教育,有條件地區(qū)將出生缺陷防治服務(wù)納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包,以便于為孕婦提供全面咨詢和教育,增加公眾對產(chǎn)前篩查的認(rèn)識和接受度。在調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性方面,可以將相關(guān)培訓(xùn)及健康教育納入績效考核,實行獎勵機制,以激勵機構(gòu)派遣符合要求的醫(yī)務(wù)人員參與專業(yè)培訓(xùn),以提升專業(yè)技能等。