郝習(xí)君,王凱月,秦夢蝶,馬瀟斌 ,邢琰,郭全榮△,陳長香

(1華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院,河北 唐山 063210;2石家莊市第一醫(yī)院)

我國慢性病患者達2.6億,老年人居多,慢病醫(yī)療支出占整個疾病經(jīng)濟負擔(dān)的70%[1],嚴重損害國民健康和國家經(jīng)濟發(fā)展。老年慢病主要表現(xiàn)為患病率高、多病共存、并發(fā)癥多、病情變化快、甚至長期失能等[2],常常是一朝確診,終身治療,反復(fù)就診成為“常態(tài)”,就醫(yī)延遲導(dǎo)致慢性病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加[3]。中共中央國務(wù)院印發(fā)《健康中國2030規(guī)劃綱要》,明確了對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的態(tài)度,提出發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的健康服務(wù)[4],使醫(yī)療與健康信息化進入了高速發(fā)展期,數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)成為一種新興服務(wù)體制,體現(xiàn)出了多項優(yōu)勢。數(shù)字化就診是指利用數(shù)字化技術(shù)、借助網(wǎng)絡(luò)平臺而提供的掛號、候診、就醫(yī)、繳費、檢查、檢驗、取藥,直至就醫(yī)結(jié)束的全流程數(shù)字化就診服務(wù),提高患者就診效率[5],是緩解醫(yī)院就醫(yī)壓力,解決患者就醫(yī)困難,體現(xiàn)就醫(yī)公平的有效途徑之一。然而數(shù)字化就醫(yī)服務(wù)的發(fā)展沒有規(guī)范要求,各醫(yī)院發(fā)展不平衡,尤其是老年慢病患者由于年齡、健康狀態(tài)、信息化技術(shù)應(yīng)用困難等原因[4]導(dǎo)致應(yīng)用不暢或不能應(yīng)用,極大影響了老年人這一脆弱群體的就醫(yī)服務(wù),尤其是后疫情時代對數(shù)字化就醫(yī)服務(wù)需求更為突出,因此調(diào)查和分析數(shù)字化就診服務(wù)的需求及其影響因素,為更快更好地改進醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)字化服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量提供可靠依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2021.11～2022.11選取京津冀三地18個不同等級醫(yī)院的住院老年慢病患者作為調(diào)查對象(北京10家,其中三級7家,二級1家,一級2家;天津4家,其中三級3家,二級1家;河北4家,其中三級3家,二級1家)。(1)納入標準:①年齡≥60歲,生命體征平穩(wěn),且所患慢性疾病為課題組前期調(diào)研排名前十的老年人?；悸6];②意識比較清楚,語言表達相對流暢,對問卷問題可以獨立完成或研究人員幫助能夠完成;③知情同意,接受調(diào)查。(2)排除標準:有嚴重精神疾患和嚴重認知障礙者。共調(diào)查652人,回收有效630份,有效回收率96.6%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

通過文獻梳理和對醫(yī)院相關(guān)人員的實地考察構(gòu)建“慢病老年人數(shù)字化就診需求評測問卷”,并進行了專家函詢,最終問卷8個條目,各條目的Cronbach’s α系數(shù)在0.799-0.845之間,總的Cronbach’s α系數(shù)為0.942。每個條目采用五級評分,從“不需要”到“非常需要”1～5分,分數(shù)越高,需求越大,且將5級中不需要和不太需要劃分為低需求,將一般需要和有點需要劃分為中等需求,將很需要劃分為高需求。依據(jù)健康生態(tài)學(xué)理論構(gòu)建影響因素框架,包括①個人因素層面:性別、年齡、文化程度、婚姻、失能、使用設(shè)備預(yù)約掛號等;②家庭因素層面:家人對采用數(shù)字化就醫(yī)支持等;③社會因素層面:受他人對于數(shù)字化就醫(yī)評價影響、醫(yī)院數(shù)字化平臺功能等。

1.3 調(diào)查方法

由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員遵循自愿和保密原則,持介紹信進入醫(yī)院進行床邊調(diào)查,所有的問卷均現(xiàn)場回收,降低無效問卷數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析,數(shù)字化就診需求評分用均數(shù)、標準差描述,需求率用頻數(shù)、百分比描述;對數(shù)據(jù)進行直方圖的正態(tài)分布檢驗結(jié)果顯示數(shù)據(jù)基本符合正態(tài)分布,因此單因素分析計量資料用t檢驗方差分析,多因素采用多元線性回歸分析;運用AMOS 26.0軟件建立慢病老年人數(shù)字化就診需求影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型,分析各因素間的相互作用。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 慢病老年人數(shù)字化就診需求

慢病老年人對數(shù)字化就診需求比較高,主要處于中高需求,大多條目的中高需求構(gòu)成比在80%以上,其中最高的為“電子保存?zhèn)€人詳細資料和病例的需求”構(gòu)成比為88.0%,其次是“在線獲取醫(yī)院緊急救護服務(wù)的需求”構(gòu)成比為87.2%,最低的為“在線查詢病案資料的需求”也高達80.2%。高需求層面,“在線預(yù)約掛號的需求”和“獲取電子版就診檔案的需求”的高需求構(gòu)成比比較高,分別為36.8%和32.9%。數(shù)字化就診需求總評分為29.20±7.691。詳見表1。

表1 慢病老年人數(shù)字化就診需求狀況

2.2 影響慢病老年人數(shù)字化就診需求的單因素分析

結(jié)果顯示文化程度、年齡、性別、婚姻、使用設(shè)備預(yù)約掛號、子女對采用數(shù)字化就醫(yī)支持、失能、受他人對數(shù)字化就醫(yī)評價影響、醫(yī)院數(shù)字化平臺功能、經(jīng)濟收入能否支持數(shù)字化就醫(yī)與慢病老年人數(shù)字化就診需求有關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 影響慢病老年人數(shù)字化就診需求的單因素分析

2.3 影響慢病老年人數(shù)字化就診需求的多因素分析

以數(shù)字化就診需求總評分為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量,進行多因素分析。結(jié)果顯示文化程度、婚姻、子女對數(shù)字化就醫(yī)支持、失能、受他人對數(shù)字化就醫(yī)評價影響、醫(yī)院數(shù)字化平臺功能、經(jīng)濟收入能否支持數(shù)字化就醫(yī)等是慢病老年人數(shù)字化就診需求的影響因素。見表3。

表3 影響慢病老年人數(shù)字化就診需求的多因素分析

2.4 慢病老年人就診需求影響因素結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

通過前期多因素分析結(jié)果以及專業(yè)知識初步建立理論模型:主要涉及慢病老人的文化程度、婚姻、子女對采用數(shù)字化就醫(yī)支持、失能、受他人對數(shù)字化就醫(yī)評價影響、醫(yī)院數(shù)字化平臺功能和經(jīng)濟收入。

變量全部納入探索性因子分析,構(gòu)建各變量并賦值,變量符合正態(tài)分布,可以采用AMOS對模型路徑擬合、極大似然估計方法進行模型參數(shù)估計。根據(jù)探索性因子分析,應(yīng)用Amos軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型(Structural Equation Model,SEM),對初始模型進行擬合分析,在初始模型的基礎(chǔ)上對模型進行修正,修正指數(shù)優(yōu)化模型,檢驗水準α=0.05,修正后模型適配度良好(見表4)。最終模型的建立以子女對采用數(shù)字化就醫(yī)支持、失能、受他人對數(shù)字化就醫(yī)評價影響、醫(yī)院數(shù)字化平臺功能和經(jīng)濟收入構(gòu)建就醫(yī)需求影響因素的最終模型。5個變量共生成7條路徑影響數(shù)字化就醫(yī)需求,7條路徑的路徑系數(shù)均具有顯著性(P<0.05),詳見表5、圖1。

圖1 慢病老年人就診需求影響因素結(jié)構(gòu)方程模型圖

表4 結(jié)構(gòu)方程模型整體適配度

表5 各變量標準化路徑系數(shù)及顯著性檢驗(n=630)

SEM各變量作用效果及效應(yīng)分析,根據(jù)β值,對就醫(yī)需求直接影響的變量依次為經(jīng)濟收入、就醫(yī)支持照顧、醫(yī)院數(shù)字化平臺功能,其總效應(yīng)值分別為3.072、1.830、-1.775。失能、受他人就醫(yī)評價影響可通過就醫(yī)支持照顧間接影響就診需求;就醫(yī)支持照顧和經(jīng)濟收入影響可通過醫(yī)院數(shù)字化平臺功能間接影響就診需求。見表6.

表6 就診需求SEM各潛變量作用效應(yīng)(n=630)

3 討論與建議

3.1 慢病老年人醫(yī)院數(shù)字化就診需求較高,醫(yī)院信息化就診管理應(yīng)持續(xù)改進

本研究對630名慢病老年患者進行了數(shù)字化就診需求調(diào)查。結(jié)果顯示,慢病老年人對數(shù)字化就診需求總得分為29.20±7.691分。從調(diào)查項目來看,8個數(shù)字化診療需求項目的中高需求率均在80%以上,其中在線預(yù)約掛號和獲取電子版就診檔案的高需求率最高,分別為36.8%和32.9%,與汪曉露的社區(qū)居民預(yù)約就診需求86.0%的研究結(jié)論基本一致[7],這體現(xiàn)了大多數(shù)慢病老年患者對數(shù)字化就診抱有強烈需求。這可能因為慢病老年患者多有行動不便、就醫(yī)不方便的情況,數(shù)字化服務(wù)能減少其就醫(yī)障礙[8]。但實際上,現(xiàn)階段我國各醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)進展不均,信息化水平差異較大,缺乏適老化個性化的老年數(shù)字醫(yī)療服務(wù)[8]。因此,盡管近年來我國醫(yī)療數(shù)字化轉(zhuǎn)型提速,但醫(yī)療系統(tǒng)尚未能充分滿足這一巨大的數(shù)字化就醫(yī)需求。展望未來,隨著慢性病患者規(guī)模的擴大,老年患者對數(shù)字化就醫(yī)的需求還將持續(xù)增長。一方面,醫(yī)療機構(gòu)需加快推進門診數(shù)字化改造,打造更智慧便捷的就醫(yī)過程,以適應(yīng)大眾尤其是老年患者日益增長的數(shù)字化就醫(yī)需求;另一方面,政策端應(yīng)加大對醫(yī)療機構(gòu)數(shù)字化建設(shè)的支持力度,制定數(shù)字醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃,加快培育數(shù)字化醫(yī)療人才,以更好地推動醫(yī)療數(shù)字化轉(zhuǎn)型,滿足患者數(shù)字化就醫(yī)需求。

3.2 慢病老年人數(shù)字化就診需求的影響因素涉及個人、家庭、社會諸多因素,應(yīng)全面考量

本研究對630名慢病老年患者數(shù)字化就診需求影響因素的單因素和多因素分析顯示,文化程度、婚姻、失能、子女對數(shù)字化就醫(yī)支持、受他人對數(shù)字化就醫(yī)評價影響、醫(yī)院數(shù)字化平臺功能、經(jīng)濟收入能否支持數(shù)字化就醫(yī)等因素與慢病老年人數(shù)字化就診需求有關(guān)(P<0.05)。

(1)影響慢病老年人數(shù)字化就診需求的個人特征分析:①本結(jié)果顯示,文化程度越高的慢病老年人數(shù)字化就診需求大,與有關(guān)學(xué)者的研究結(jié)論一致[9-10]。這可能因為文化程度高者對于數(shù)字化就診服務(wù)的接受和理解程度高,需求較高,文化程度越高的患者,作為社會上的“信息富有者”,掌握著較多的信息資源,健康素養(yǎng)一般也較高,而健康素養(yǎng)較高的患者更在意健康狀況并積極進行自我保健,更可能借助現(xiàn)代移動信息技術(shù)尋求醫(yī)療信息和服務(wù),因此需求較高[10]。②本結(jié)果顯示,有配偶的慢病老年人數(shù)字化就診需求大,與蘇映雪等研究結(jié)論一致[11]。這可能因為我國目前老人大多是空巢居住,作為配偶一起居住和生活會及時發(fā)現(xiàn)配偶的細微變化,比較關(guān)注慢病老人的身心健康和患病后能否及時就醫(yī)等問題,加之年齡大腿腳不便,去醫(yī)院就醫(yī)負擔(dān)也就相應(yīng)增加,因此為解決看病費時費力問題,增大了數(shù)字化就診需求[11]。而喪偶老人一般會和子女同住,一旦就醫(yī)大多由子女提供幫助,因此喪偶老年人自身對數(shù)字化就醫(yī)需求的關(guān)注度降低。③本研究顯示慢病老年人存在失能者對于數(shù)字化就診需求較高,與馬瀟斌等研究結(jié)論一致[12]。這可能因為失能與慢病是相互影響的,失能老年人衰弱程度重,直接導(dǎo)致老人會經(jīng)常多次去醫(yī)院就醫(yī),且困難較多[13-14],非常希望能獲取線上就診的服務(wù)。④本結(jié)果還顯示,經(jīng)濟收入越高者對于數(shù)字化就診服務(wù)需求率越高,與王苑蓉[15]和牟麗[16]的研究結(jié)果一致。這可能因為是數(shù)字化服務(wù)的使用往往產(chǎn)生一定的費用,收入越高的老年慢病患者,經(jīng)濟基礎(chǔ)越好,良好的經(jīng)濟基礎(chǔ)可以為費用較高的數(shù)字化就診服務(wù)提供保障,使醫(yī)療資源可及性更高[17]。因此,高收入群體可能更愿意尋求和使用數(shù)字化就診服務(wù)模式?？傊?建議醫(yī)護人員在提供數(shù)字化健康服務(wù)的過程中,要把文化程度較低、配偶陪同就診、失能的老年慢病患者作為重點干預(yù)對象。醫(yī)院在提供數(shù)字化就診服務(wù)時要考慮到費用問題,滿足弱勢群體的數(shù)字化就診的需求。

(2)影響慢病老年人數(shù)字化就診需求的家庭支持因素分析:本結(jié)果顯示,子女對慢病老人采用數(shù)字化就醫(yī)的支持度高者對于數(shù)字化診療需求較高,這和劉研然[18]等研究結(jié)論也存在一致性。這可能因為子女是老年人的依靠,尤其是失能老人、高齡老人,他們與社會隔離[19],與其他人的接觸減少,對子女的依賴度增加,子女對老人的關(guān)心與支持直接影響老年人的就醫(yī)行為[12]。子女的支持如技術(shù)支持可以教會慢病老年人使用智能設(shè)備,使老年人對數(shù)字化就診程序較為清楚,增加了與媒介的接觸面,對就診平臺難操作和不放心的擔(dān)憂也較少,因熟悉才能利用,另外子女的經(jīng)濟支持可以為使用數(shù)字化服務(wù)提供費用保障。建議加強中國傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念教育,子女要及時了解和學(xué)習(xí)信息化就醫(yī)服務(wù)的發(fā)展動態(tài),積極支持和有效利用數(shù)字化就醫(yī)平臺,解決老年人的就醫(yī)困境,降低家庭陪伴就醫(yī)的負擔(dān)。

(3)影響慢病老年人數(shù)字化就診需求的社會因素分析:①本結(jié)果顯示,受他人對數(shù)字化就醫(yī)評價的影響大的慢病老人就診需求較高,說明數(shù)字化就診的優(yōu)勢已經(jīng)深入人心,受到了使用者的正面宣傳,這結(jié)果不同于趙曉銀[20]等的研究結(jié)論。這可能因為老年人在社交過程中,接觸的主要是親人朋友和醫(yī)務(wù)人員,而“家人朋友推薦”和“醫(yī)務(wù)人員推薦”是老年患者知曉數(shù)字化就診的主要途徑,尤其是醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)威人士,他們所傳遞的信息更容易被老年患者所信任,其意見也易被老年患者采納。②本結(jié)果還顯示,認為醫(yī)院數(shù)字化平臺功能少者對于數(shù)字化就診需求較高,提示目前醫(yī)院數(shù)字化服務(wù)平臺的功能尚不能滿足慢病老年患者的就診需要。建議未來需要廣泛開發(fā)更多的服務(wù)功能,便于慢病老年患者的就醫(yī)看診,完善醫(yī)療服務(wù)體系,適應(yīng)信息化發(fā)展的時代要求,緩解門診排隊時間長、候診人數(shù)多等問題[21]。

3.3 老年慢病患者數(shù)字化就診需求的主要影響路徑是子女支持和醫(yī)院平臺功能

本研究構(gòu)建的慢病老年人就診需求影響因素結(jié)構(gòu)方程模型顯示,經(jīng)濟收入、子女?dāng)?shù)字化就醫(yī)支持照顧、醫(yī)院數(shù)字化平臺功能三個變量直接影響慢病老人就診需求,失能、受他人就醫(yī)評價影響可通過子女就醫(yī)支持間接影響就診需求,經(jīng)濟收入除直接效應(yīng)外,也通過醫(yī)院數(shù)字化平臺功能間接影響就診需求?？梢钥闯鲎罱K落腳點是子女支持和醫(yī)院平臺功能。因此建議,數(shù)字化就醫(yī)平臺功能和體系的開發(fā)應(yīng)重視患者尤其是慢病老年患者的應(yīng)用困難,拓展應(yīng)用功能,優(yōu)化服務(wù)模式,更多的考慮最弱群體老年人的失能狀況、經(jīng)濟收入等因素,降低線上信息獲取難度、降低理解難度、降低學(xué)習(xí)成本、縮短操作鏈路、簡化操作方式,使各家醫(yī)院真正邁向“數(shù)字化”就診模式[22]。同時加大正向宣傳力度,提升全社會對就醫(yī)模式變革的認識水平,充分發(fā)揮數(shù)字化就醫(yī)的重要作用,降低門診秩序維護難度和成本[23],同時化解醫(yī)患面對面容易產(chǎn)生的矛盾,優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境,助力健康中國發(fā)展。

總之,老年慢病患者數(shù)字化就診需求較高、影響因素復(fù)雜,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)進一步加強和改善數(shù)字化就診服務(wù)的力度,多方調(diào)研患者需求,尤其是慢病反復(fù)就醫(yī)老年群體的各種需求,不斷依據(jù)適老和服務(wù)特色探索適老數(shù)字化就診服務(wù)策略,暢通線上就醫(yī)渠道,減輕就醫(yī)負擔(dān),推動信息化醫(yī)療的不斷發(fā)展[24]。