吳亮鋒,任建萍,王錦晶,王文婷,梁曉雪

(杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,浙江 杭州 311121)

頸肩痛是常見的臨床疾病,又稱機(jī)械性頸痛,是頸椎在活動(dòng)過(guò)程中,頸部軟組織結(jié)構(gòu)如肌肉、韌帶、肌腱損傷,或是關(guān)節(jié)囊拉傷、撕裂引起的非特異性頸痛,常容易錯(cuò)失治療良機(jī)而轉(zhuǎn)化為慢性的頸肩痛,給患者的生活質(zhì)量和工作效能帶來(lái)了不可忽視的影響[1]。近年來(lái),隨著智能電子產(chǎn)品普及所導(dǎo)致的生活方式轉(zhuǎn)變,慢性頸肩痛發(fā)病率不斷升高,26%至71%的成年人患有頸肩疼痛且有著年輕化的趨勢(shì)[2],逐漸成為人們關(guān)注的健康問(wèn)題之一。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中,中醫(yī)藥以其獨(dú)特的理論體系和綜合治療方法,在健康管理中發(fā)揮著重要作用。研究表明,中醫(yī)療法對(duì)頸椎病相對(duì)于西醫(yī)療法效果更好、患者接受度高、經(jīng)濟(jì)且副作用少[3]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展慢性頸肩痛的中醫(yī)健康管理過(guò)程中,慢性病患者對(duì)社區(qū)中醫(yī)師的信任程度是影響患者是否選擇中醫(yī)治療的重要因素之一。然而現(xiàn)有對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)患信任度的研究主要聚焦在家庭醫(yī)生信任度的研究[4,5],基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中社區(qū)中醫(yī)師醫(yī)患信任度的研究還有待進(jìn)一步補(bǔ)充。鑒于此,本研究在慢性頸肩痛發(fā)病率不斷升高的背景下,基于患者視角,對(duì)杭州市三個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展社區(qū)中醫(yī)師信任度研究,探析慢性頸肩痛患者社區(qū)中醫(yī)師信任度現(xiàn)狀及其影響因素,為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生信任度,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)健康管理對(duì)慢性病的優(yōu)勢(shì)提供改善建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2020年8～9月,采取隨機(jī)抽樣結(jié)合典型抽樣的方法進(jìn)行調(diào)查。首先根據(jù)杭州市主城區(qū)區(qū)域劃分隨機(jī)抽取三個(gè)區(qū),分別為拱墅區(qū)、上城區(qū)、西湖區(qū),接著在三個(gè)區(qū)采用典型抽樣抽取3個(gè)中醫(yī)健康管理服務(wù)開展較好的社區(qū),以每家社區(qū)接受中醫(yī)健康管理服務(wù)的慢性頸肩痛患者作為研究對(duì)象,共抽取244名符合條件的慢性頸肩痛患者。患者納入標(biāo)準(zhǔn)為:符合慢性頸肩痛診斷標(biāo)準(zhǔn),參照加拿大2014年成人頸痛治療循證指南;年齡在40到85歲;過(guò)去四周在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受過(guò)中醫(yī)針灸治療;患者能表達(dá)自主意愿,有一定的閱讀及理解能力,自愿參加本研究?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)為:有嚴(yán)重并發(fā)癥,例如心臟疾病、惡性腫瘤、肝臟疾病等;有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重失語(yǔ)患者,以及其他影響填寫真實(shí)性的患者。

1.2 研究方法

本研究所采用的資料采集工具包括:①自制基線資料調(diào)查表;②維克森林醫(yī)師信任量表(WF-PTS)中文版:由董恩宏等[6]于2012年修訂,此量表廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域醫(yī)患關(guān)系的研究中。量表包括仁愛(ài)和技術(shù)能力兩個(gè)維度,兩個(gè)維度各5個(gè)條目,仁愛(ài)維度主要關(guān)注醫(yī)生是否表現(xiàn)出溫暖、關(guān)懷和體貼等特質(zhì),技術(shù)維度主要涉及醫(yī)生是否提供科學(xué)的診斷治療,是否具備豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)等專業(yè)素質(zhì)。條目采用Likert量表設(shè)計(jì)五個(gè)選項(xiàng),“5”表示非常認(rèn)同,“1”表示不知道沒(méi)感覺(jué)。量表總分50分,得分越高表明醫(yī)生信任度越高;③自制滿意度評(píng)價(jià)表:共有18個(gè)條目,患者用此表評(píng)價(jià)對(duì)科室的設(shè)備環(huán)境、中醫(yī)藥服務(wù)效果、就醫(yī)流程等內(nèi)容的滿意狀況,量表?xiàng)l目設(shè)計(jì)與信任度量表一致,總分越高表明滿意度越高;④長(zhǎng)海痛尺表:用來(lái)衡量慢性頸肩痛患者的疼痛程度。長(zhǎng)海痛尺最早由我國(guó)學(xué)者陸小英[7]于2003年提出,此量表將數(shù)字疼痛量表與描述疼痛量表兩量表結(jié)合運(yùn)用,使得疼痛刻度和疼痛等級(jí)相互匹配,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)疼痛程度和疼痛治療干預(yù)實(shí)驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

244名調(diào)查對(duì)象中,女性有188人(77%);在文化程度方面,小學(xué)及以下、初中學(xué)歷為主(26.6%);個(gè)人月收入多為每月3000～5999元(51.6%);職業(yè)類型多以企業(yè)、公司人員為主,共122人(50%);中醫(yī)體質(zhì)方面,以平和質(zhì)為主,共62人(25.4%);自我健康狀況評(píng)價(jià)以中等健康為主(61.5%);病程≤5年者居多(45.9%);疼痛程度方面,長(zhǎng)海痛尺均分為(4.29±1.19)分;滿意度總分大于70分居多,共135人(55.3%)。

2.2 影響社區(qū)中醫(yī)健康服務(wù)醫(yī)師信任度的單因素分析

慢性頸肩痛患者的平均信任度得分為(39.59±3.23),仁愛(ài)維度、技術(shù)能力維度得分分別為(19.32±1.96),(20.27±1.61)。單因素分析結(jié)果顯示,文化程度、職業(yè)類型、中醫(yī)體質(zhì)、醫(yī)師職稱、長(zhǎng)海痛尺評(píng)分以及滿意度評(píng)價(jià)之間的差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 影響社區(qū)中醫(yī)健康服務(wù)醫(yī)師信任度的單因素分析分)

2.3 社區(qū)中醫(yī)師信任度影響因素的多元線性逐步回歸分析

以調(diào)查對(duì)象仁愛(ài)維度得分、技術(shù)能力維度得分、總量表得分為因變量,將患者的一般人口學(xué)特征、完成治療情況、接受治療周數(shù)、隨訪是否有效、滿意度和長(zhǎng)海痛尺作為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。研究結(jié)果表明,調(diào)查對(duì)象中醫(yī)體質(zhì)、長(zhǎng)海痛尺評(píng)分、自我健康狀況評(píng)分、隨訪是否有效、滿意度評(píng)價(jià)對(duì)仁愛(ài)維度得分產(chǎn)生影響;調(diào)查對(duì)象的文化程度、中醫(yī)體質(zhì)、長(zhǎng)海痛尺評(píng)分以及滿意度評(píng)價(jià)是技術(shù)能力維度得分的影響因素;中醫(yī)體質(zhì)、隨訪是否有效、長(zhǎng)海痛尺評(píng)分以及滿意度評(píng)價(jià)是慢性頸肩痛患者對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)生信任度總量表得分的影響因素(見表2)。

表2 信任度總得分影響因素的多元線性逐步回歸

3 討論與建議

3.1 杭州市慢性頸肩痛患者對(duì)社區(qū)中醫(yī)師的信任度處于較高水平,仁愛(ài)維度能力仍需提高

本研究對(duì)杭州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者調(diào)查顯示,社區(qū)中醫(yī)師的仁愛(ài)維度、技術(shù)能力維度、信任總量表均分分別為(19.32±1.96),(20.27±1.61)和(39.59±3.23)分,條目均分為(3.84±0.74)分。既往研究結(jié)果顯示,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生信任度總分處于(31.6±6.7)～(38.00±6.42)分[8,9],表明杭州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性頸肩痛患者對(duì)社區(qū)中醫(yī)師的信任度評(píng)價(jià)處于較高水平。通過(guò)不同維度比較可以看出,技術(shù)能力維度得分高于仁愛(ài)維度得分。量表兩個(gè)維度的差異與蔡琦等[10]的研究結(jié)果一致,可能與本次調(diào)查對(duì)象均為杭州市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用方有關(guān)。但與徐喆玥等[11]的研究結(jié)果相反,可能是由于該研究地點(diǎn)選擇在大型醫(yī)院。對(duì)于慢性病患者來(lái)說(shuō),相較于大型醫(yī)院,在基層醫(yī)療衛(wèi)生務(wù)機(jī)構(gòu)就診更容易建立、維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系,更方便與患者進(jìn)行充分的溝通交流且后續(xù)的跟進(jìn),有利于提高醫(yī)患之間的信任程度[12]。本研究結(jié)果表明,杭州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性頸肩痛患者在接受社區(qū)中醫(yī)健康服務(wù)的過(guò)程中,對(duì)醫(yī)生的技術(shù)水平更為信任,但也反映出社區(qū)中醫(yī)師在關(guān)懷、體貼等方面還有待進(jìn)一步提高。

3.2 杭州市慢性頸肩痛患者對(duì)社區(qū)中醫(yī)師信任度的影響因素分析

本研究對(duì)醫(yī)生信任度的多元線性回歸結(jié)果顯示,患者對(duì)隨訪效果評(píng)價(jià)的提高有助于提升對(duì)社區(qū)中醫(yī)師的信任。隨訪效果評(píng)價(jià)和信任度之間的關(guān)系可能是因?yàn)榛颊咴秸J(rèn)可隨訪的效果,越容易與社區(qū)中醫(yī)師建立長(zhǎng)期隨訪的連續(xù)性,醫(yī)患雙方間的溝通聯(lián)系越緊密信任程度越高[13]?；颊呶幕潭仁轻t(yī)生信任度技術(shù)維度的影響因素,可能的原因是患者文化素養(yǎng)影響對(duì)中醫(yī)藥和健康知識(shí)的認(rèn)知程度[14],較高文化素養(yǎng)的患者更容易理解中醫(yī)藥的治療方案和建議,更能夠認(rèn)可和信任社區(qū)中醫(yī)師的技術(shù)能力。此外自我健康狀況評(píng)價(jià)高的慢性頸肩痛患者相對(duì)于自評(píng)健康狀況低者對(duì)醫(yī)生信任度更高。自我健康狀況評(píng)價(jià)高的患者更傾向于保持積極的態(tài)度并主動(dòng)參與自己的治療過(guò)程,更愿意遵循醫(yī)生的建議和提高依從性,這樣的良性醫(yī)患關(guān)系能進(jìn)一步塑造醫(yī)患間的相互信任。本研究還發(fā)現(xiàn),滿意度越高患者越信任社區(qū)中醫(yī)師。滿意度是對(duì)包括醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)、態(tài)度、健康改善狀況以及診療環(huán)境在內(nèi)的綜合評(píng)價(jià),患者對(duì)各要素感知的滿意程度影響對(duì)醫(yī)生的信任。不同中醫(yī)體質(zhì)對(duì)信任度的影響不同,痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)患者相對(duì)于平和質(zhì)患者對(duì)社區(qū)中醫(yī)藥醫(yī)生信任度更高,而陰虛質(zhì)和特稟質(zhì)則呈現(xiàn)相反的結(jié)果。此外患者疼痛程度越大,對(duì)社區(qū)中醫(yī)師越不信任。就醫(yī)期望會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)生的信任程度[15],疼痛程度輕微的患者可能會(huì)更加注重中醫(yī)藥技術(shù)對(duì)疾病的早期干預(yù),相對(duì)來(lái)說(shuō)更有耐心等待治療效果的出現(xiàn);而疼痛程度更高的患者可能會(huì)對(duì)治療的效果的期望值更高,導(dǎo)致對(duì)社區(qū)中醫(yī)師產(chǎn)生了更高的信任壓力。

3.3 建議

3.3.1 提升醫(yī)護(hù)人員溝通技巧,注重人文關(guān)懷 人文關(guān)懷與良好的溝通技巧是提升醫(yī)患間信任度的重要因素[16]。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)展現(xiàn)人文關(guān)懷,能夠讓患者感受到醫(yī)生對(duì)其健康和福祉的關(guān)心,同時(shí)診療過(guò)程中展現(xiàn)出的耐心、細(xì)心的溝通技巧會(huì)讓患者感受到被尊重和重視,從而增強(qiáng)其對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信任感。為建立和維護(hù)和諧的醫(yī)患關(guān)系,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員仁愛(ài)技能培訓(xùn)。一方面要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧,避免機(jī)械地走流程,做到傾聽患者的訴求、清晰表達(dá)診療方案和預(yù)期效果以及理解和回應(yīng)患者的情緒反應(yīng),使其能夠更好地與患者進(jìn)行有效的溝通,確?；颊邔?duì)醫(yī)療決策的充分理解。另一方面培訓(xùn)不僅需要涵蓋溝通技巧的提升,更需要強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷能力的重要性,引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員重視患者及家屬的需求和情感,增強(qiáng)醫(yī)患之間的情感紐帶,建立起親近和信任的良好醫(yī)患關(guān)系。

3.3.2 完善診后隨訪流程,強(qiáng)化醫(yī)患溝通紐帶 診后隨訪作為診療過(guò)程中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié),在提供醫(yī)療服務(wù)的全周期性中扮演著不可或缺的角色。開展診后隨訪不僅有助于醫(yī)生對(duì)病情觀察和復(fù)發(fā)預(yù)防,同時(shí)也能提供必要的心理支持。對(duì)于慢性疼痛等慢性病患者,疾病的治療和生活方式的改變是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,隨訪的持續(xù)推進(jìn)有助于保證患者對(duì)醫(yī)囑的依從性。因此,除了加強(qiáng)診療過(guò)程中的溝通技巧和人文關(guān)懷,診療結(jié)束后社區(qū)中醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)重視隨訪服務(wù)。首先要建立和完善隨訪流程,充分發(fā)揮隨訪過(guò)程中的反饋協(xié)調(diào)機(jī)制,在隨訪中及時(shí)了解患者情況,同時(shí)調(diào)整所給予的中醫(yī)藥服務(wù)。除了提供隨訪服務(wù)之外,隨訪時(shí)的質(zhì)量會(huì)影響患者對(duì)隨訪的評(píng)價(jià)。同時(shí)隨訪人員的專業(yè)性也會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)生和治療方案的信任度[17]。因此在完善診后隨訪流程后,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)隨訪人員技能培訓(xùn),樹立“以患者為中心”的意識(shí),保證隨訪時(shí)的專業(yè)性和隨訪質(zhì)量,從而提升患者對(duì)隨訪效果的評(píng)價(jià),促進(jìn)醫(yī)患溝通的緊密程度。

3.3.3 樹立分級(jí)診療意識(shí),加強(qiáng)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè) 分級(jí)診療制度旨在引導(dǎo)患者分流,樹立“大病進(jìn)醫(yī)院,小病進(jìn)社區(qū)”的觀念,以達(dá)到合理調(diào)配衛(wèi)生資源的目的。而提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力、充分發(fā)揮基層中醫(yī)藥在慢性病診療中的應(yīng)用是順利推進(jìn)分級(jí)診療制度的落地,落實(shí)“基層首診”環(huán)節(jié)的核心和關(guān)鍵[18]。同時(shí)信任能夠促進(jìn)患者對(duì)中醫(yī)藥的理解、認(rèn)可和積極互動(dòng),有助于慢性病患者更好地參與到基層診療當(dāng)中,從而進(jìn)一步完善分級(jí)診療服務(wù)體系。信任度、基層中醫(yī)藥服務(wù)和分級(jí)診療制度三者相互促進(jìn)、缺一不可。為形成這一良性循環(huán),從外部環(huán)境來(lái)說(shuō),政府應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步號(hào)召分級(jí)診療制度與基層中醫(yī)藥的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng),在醫(yī)護(hù)人員和患者當(dāng)中樹立分級(jí)診療意識(shí)。同時(shí)要致力于推進(jìn)基層中醫(yī)藥政策的宣傳和落地,提高公眾對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)可度;從基層中醫(yī)藥服務(wù)能力自身建設(shè)來(lái)說(shuō),除了保證醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)和治療質(zhì)量的前提下,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)重視診療環(huán)境等中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和完善。建立周期性服務(wù)能力反饋機(jī)制,結(jié)合患者對(duì)服務(wù)能力的評(píng)價(jià)持續(xù)改善全方位的能力,力求患者對(duì)整體評(píng)價(jià)的滿意。