黎趙,韋姍姍,張桂鳳,徐義海,石龍,韋站

(右江民族醫(yī)學(xué)院 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院,廣西 百色 533000)

健康是人類共同的追求,也是享受美好生活的重要前提條件[1]。雖然我國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展取得了舉世矚目的成就,但由于不充分不平衡的發(fā)展醫(yī)療保障制度未能充分回應(yīng)人民群眾多元化、個(gè)體化的醫(yī)療需求,有礙于人民群眾對(duì)美好健康生活的向往。2021年國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》,提出“以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,醫(yī)療救助為托底,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度[2]。”隨后,惠民保憑借著保費(fèi)低廉、適用對(duì)象范圍廣以及保額高的特點(diǎn)迅速被大眾認(rèn)可與接受。由此,推動(dòng)“惠民?！卑l(fā)展逐步成為多層次醫(yī)保體系建設(shè)重要突破口[3]。

1 研究回顧與理論基礎(chǔ):惠民保政策的全過(guò)程治理

2021年以來(lái)惠民保受到理論界與實(shí)務(wù)界的廣泛關(guān)注,到2022年底全國(guó)已有29個(gè)省(區(qū)、市)的288個(gè)地級(jí)市實(shí)施了惠民保,被社會(huì)譽(yù)為“小醫(yī)?！被颉皽?zhǔn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)[4]。一些學(xué)者基于惠民保廣東省和浙江省的調(diào)查[5]、江蘇典型地區(qū)的比較分析[6]總結(jié)惠民保發(fā)展的地方經(jīng)驗(yàn),闡釋惠民保對(duì)完善多層次醫(yī)療保障制度的重要意義。另有學(xué)者提出目前惠民保存在政府主導(dǎo)模式和商業(yè)保險(xiǎn)主導(dǎo)模式兩種發(fā)展模式[7],并結(jié)合美國(guó)、新加坡的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)提出惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的政策建議。也有一些學(xué)者基于大數(shù)據(jù)的分析提出惠民保的優(yōu)化待遇方案[8]及與基本醫(yī)保藥品保障銜接的方法[9],總結(jié)惠民保推動(dòng)多層次醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展的基本經(jīng)驗(yàn)[10]。綜合既往文獻(xiàn)的觀點(diǎn),雖然惠民保一定程度緩解普通家庭對(duì)昂貴藥品的開(kāi)支壓力,但是惠民保發(fā)展歷史較短,在提供多層次醫(yī)療保障層面還存在諸多不足。既往研究多以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省(市、區(qū))惠民保試點(diǎn)為例展開(kāi)探討,少有討論經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后省(市、區(qū))惠民保發(fā)展。而且當(dāng)前研究多基于惠民保政策實(shí)施中多元主體共治的治理場(chǎng)景,從多中心治理理論的視角展開(kāi)探討[11];也有瞄準(zhǔn)治理碎片化與單一性問(wèn)題,從協(xié)同治理理論視角進(jìn)行研究[6]。這些研究聚焦政策實(shí)施階段如何實(shí)現(xiàn)公共價(jià)值,卻忽略了政策制定階段、政策執(zhí)行階段、政策反饋等政策全過(guò)程的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性與整體治理。

自20世紀(jì)70 年代中期以來(lái),政策全過(guò)程治理理論被政策科學(xué)家們廣泛應(yīng)用到各自的研究日程:創(chuàng)始(Initiation)、預(yù)評(píng)(Estimation)、選擇(Selection)、執(zhí)行(Implementation)、評(píng)估(Evaluation)、終止 (Termination)[12]。政策全過(guò)程治理理論是由美國(guó)學(xué)者加里·布魯爾(Garry D. Brewer,1974)提出的,他認(rèn)為公共政策的運(yùn)行流程主要包括政策的制定、政策的執(zhí)行、政策的評(píng)估、政策的調(diào)整和政策的終結(jié)五個(gè)環(huán)節(jié)。政策過(guò)程指的是政策主體、政策客體以及它們與政策環(huán)境之間的相互關(guān)系和相互作用,讓政策系統(tǒng)表現(xiàn)出一個(gè)動(dòng)態(tài)的運(yùn)作過(guò)程[13]。就惠民保政策而言,它以保障市民的基本就醫(yī)需要為基礎(chǔ),但最終離不開(kāi)政策主體對(duì)政策的制定及與政策實(shí)施過(guò)程的相互影響和相互作用。換言之,保險(xiǎn)公司和政府對(duì)政策的制定離不開(kāi)惠民保實(shí)施過(guò)程的干預(yù)和指導(dǎo)。而居民作為惠民保的政策客體,與其他政策主體(保險(xiǎn)公司、政府)相互促進(jìn)。這些互動(dòng)不但不斷推動(dòng)惠民保的完善,而且可以更好地回應(yīng)居民多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。由此,本文以“惠邕?！焙汀鞍倩荼！痹圏c(diǎn)實(shí)施為例,構(gòu)建政策全過(guò)程治理分析框架(具體如圖1所示)剖析當(dāng)前惠民保的發(fā)展困境及其成因,探尋惠民保政策全過(guò)程治理之道,以期為多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展提供政策參考。

圖1 政策全過(guò)程治理分析框架

2 惠民保發(fā)展的趨勢(shì)和“惠邕?！薄鞍倩荼！睂?shí)施的現(xiàn)狀

惠民保又叫“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”,是一種由政府、保險(xiǎn)公司和第三方機(jī)構(gòu)共同開(kāi)發(fā),具有“低保費(fèi)”“高保額”“低準(zhǔn)入門(mén)檻”“方便理賠”“城市定制”的特點(diǎn)。而“惠邕?！薄鞍倩荼！睂儆诨菝癖５牡胤叫哉邔?shí)踐。它是在南寧市和百色市醫(yī)療保障局、金融工作辦公室共同指導(dǎo)下,由中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)廣西監(jiān)管局監(jiān)督,根據(jù)兩市醫(yī)療和生活水平,專為兩市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員設(shè)計(jì)的一款政府指導(dǎo)普惠性補(bǔ)充醫(yī)保。惠邕保無(wú)年齡限制、健康狀況不限,既往癥可保可賠付,每年保費(fèi)79元,為參保人提供最高300萬(wàn)的醫(yī)療保障以及每天200元新冠住院補(bǔ)助[14]。“百惠?！北ＹM(fèi)比“惠邕?！备?元,但是“百惠?！北取盎葭弑！逼鸶毒€低0.5萬(wàn)元。這兩種惠民保政策各有利弊,都堅(jiān)持公益導(dǎo)向、保本微利,與社會(huì)保險(xiǎn)緊密銜接,是一項(xiàng)惠民利民的社會(huì)性政策。

2.1 惠民保實(shí)施的現(xiàn)狀

一是參保群體不斷增加。當(dāng)前我國(guó)從深圳在2015年首次實(shí)施重大疾病補(bǔ)充醫(yī)保后,覆蓋面和人群持續(xù)擴(kuò)展。此險(xiǎn)種被保險(xiǎn)業(yè)公認(rèn)為“惠民?！钡碾r形,從推出之后備受廣大市民的青睞。截至2022年12月1日,惠民保覆蓋29個(gè)省級(jí)行政區(qū)。全國(guó)共推出263款惠民保產(chǎn)品。2021年5月31日至2022年12月1日,全國(guó)新增惠民保產(chǎn)品共123款?；菝癖臇|部沿海城市不斷往中部發(fā)展,中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)逐步開(kāi)展惠民保的業(yè)務(wù)發(fā)展[15]?！盎葭弑！薄鞍倩荼！奔词菑V西(西部)欠發(fā)達(dá)省區(qū)試點(diǎn)惠民保的政策實(shí)踐。

二是保費(fèi)規(guī)模逐步擴(kuò)大。據(jù)統(tǒng)計(jì),2022年惠民保保費(fèi)規(guī)模達(dá)到178億元。由于保險(xiǎn)覆蓋面逐步擴(kuò)展。因此,平均保險(xiǎn)費(fèi)率會(huì)不斷提高,預(yù)計(jì)到2025年,惠民保的保費(fèi)規(guī)模有望達(dá)到500億人民幣[16]。從參保率情況來(lái)看,2020年以來(lái),在政府部門(mén)對(duì)惠民保的扶持程度逐步提高、對(duì)個(gè)人賬戶的開(kāi)放程度逐步提高、對(duì)營(yíng)銷的持續(xù)宣傳、對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的接受程度的提高等諸多原因的作用下,投保的人數(shù)也隨之增加。2021年我國(guó)惠民保參保人數(shù)達(dá)到8600萬(wàn)。

2.2 “惠邕保”實(shí)施的現(xiàn)狀

“惠邕?！睆?022年4月20日開(kāi)始實(shí)施,一直受到市民的歡迎。根據(jù)南寧市醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:“惠邕?！蹦蠈幨性圏c(diǎn)實(shí)踐取得了一定的成效,獲得了107.7萬(wàn)人/年的參保量和15%的參保覆蓋率,比人口規(guī)模相近的長(zhǎng)沙惠民保高2.5個(gè)百分點(diǎn),比國(guó)內(nèi)90%以上的案例都要多?！盎葭弑！边\(yùn)行模式在廣西梧州、百色、河池等多個(gè)城市獲得復(fù)制推廣,并吸引河南、湖北、寧夏等全國(guó)多個(gè)城市的政府部門(mén)前來(lái)學(xué)習(xí)調(diào)研,示范帶動(dòng)效應(yīng)顯著[17]。“惠邕?！钡膶?shí)施成效突出表現(xiàn)為理賠金額不斷增加。截至2022年12月31日,“惠邕?！睂?shí)現(xiàn)保費(fèi)收入8506.31萬(wàn)元,提供最高風(fēng)險(xiǎn)保障3.3萬(wàn)億元,其中財(cái)政出資為南寧市未消除貧困風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象29663人進(jìn)行投保[17]。截至2023年3月31日,累計(jì)受理案件數(shù)20484件,賠款金額總計(jì)2546.6萬(wàn)元,案均賠款5296.58元,單筆最高賠付金額331503.07元。單個(gè)案件最高拉動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例58.1%,平均拉動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例5.1%,售后服務(wù)總評(píng)價(jià)數(shù)客戶滿意率98.42%[18]。如表1所示,筆者調(diào)查獲得“惠邕保”共保保險(xiǎn)公司銷售達(dá)成情況數(shù)據(jù),各個(gè)保險(xiǎn)公司銷售均取得了較高的業(yè)績(jī)。也反映了惠邕保2022年實(shí)施以來(lái),發(fā)展較為迅猛。

表1 “惠邕?！惫脖１ｋU(xiǎn)公司銷售達(dá)成情況(數(shù)據(jù)截至2022年12月26日)

2.3 “百惠?！睂?shí)施的現(xiàn)狀

“百惠保”自2022年7月11日實(shí)施以來(lái)也受到市民的青睞。根據(jù)百色市醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù):截至2023年8月19日,“百惠保”總參保人數(shù)239430人,覆蓋約6%的基本醫(yī)保參保人,累計(jì)保費(fèi)收入18,196,680元。如表2所示,“百惠保”10家共保體公司僅有中國(guó)人壽保險(xiǎn)百色分公司超額達(dá)成目標(biāo),達(dá)成率為124.45%,占比共保體銷售總量的44.2%。其余9家共保保司均未完成任務(wù)目標(biāo),有7家單位完成率低于共保體平均達(dá)成率。總體而言,“百惠?！钡膶?shí)施借鑒了“惠邕?！钡脑圏c(diǎn)經(jīng)驗(yàn)?！盎葭弑！毕鄬?duì)于“百惠保”具有如下優(yōu)勢(shì):一方面,“惠邕?！眱r(jià)格不僅比“百惠保”便宜9元,原因在于南寧人口基數(shù)大,達(dá)到860多萬(wàn),而百色僅400萬(wàn)左右,同樣10%的覆蓋率,南寧保費(fèi)可達(dá)近七千萬(wàn),而百色僅有三千萬(wàn)左右;另一方面,南寧市區(qū)人口集中,大縣人口多,集中收費(fèi)效應(yīng)會(huì)更好,展業(yè)成本會(huì)更低?！鞍倩荼！毕鄬?duì)于“惠邕?！币灿凶陨淼膬?yōu)勢(shì):首先,“百惠保”參保人員廣泛。百色市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員,不受年齡、戶籍、健康狀態(tài)、既往病史、職業(yè)類型和患病風(fēng)險(xiǎn)限制,均可自愿參保。其次,百惠?！北Ｕ先妗２坏嗅t(yī)保目錄內(nèi)部分報(bào)銷,還有醫(yī)保外報(bào)銷,惡性腫瘤特藥,并增加新冠肺炎住院津貼。復(fù)次,起付線適中。全國(guó)其他地方大多數(shù)最高2萬(wàn)起付線,極個(gè)別最低1萬(wàn),1.5萬(wàn)和1.8萬(wàn)都是少數(shù)。最后,“百惠保”價(jià)格低廉,性價(jià)比高。定價(jià)僅88元,處于中低水平。全國(guó)以100元左右為主,保費(fèi)低則責(zé)任范圍小、保額低或免賠額高。從實(shí)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,國(guó)壽每年收費(fèi)婦聯(lián)、計(jì)生、農(nóng)小等100元的產(chǎn)品人數(shù)都達(dá)到60多萬(wàn)人,群眾對(duì)于88元且保障更全面的惠民?？隙ǜ託g迎,推廣難度更低。

表2 “百惠?！惫脖１ｋU(xiǎn)公司銷售達(dá)成情況(數(shù)據(jù)截至2022年8月19日)

綜上所述,在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中惠民保起到重要作用,憑借低門(mén)檻、廣覆蓋、高性價(jià)比三大主要優(yōu)勢(shì),惠民保迅速進(jìn)軍市場(chǎng)并牢牢占據(jù)市場(chǎng)。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),2020 年共有22個(gè)省市區(qū)、82個(gè)地區(qū)、179個(gè)地市推出了“惠民?！?累計(jì)參保人數(shù)達(dá) 4000 多萬(wàn)人,保險(xiǎn)費(fèi)收入超過(guò) 50 億元[19]。與東部發(fā)達(dá)地區(qū)相比,中西部地區(qū)群眾對(duì)醫(yī)療保障的“補(bǔ)充”需求更為迫切。尤其在性價(jià)比、長(zhǎng)持續(xù)、強(qiáng)保障等要求突出,惠民保契合中西部群眾需求。在這樣的背景下,“惠民?！痹趶V西發(fā)展異軍突起,不斷構(gòu)建完善惠民?！皬V西模式”。

3 惠民保政策實(shí)施過(guò)程的治理困境

“惠邕?！薄鞍倩荼！睂?shí)施以來(lái),通過(guò)保險(xiǎn)公司、政府對(duì)政策的制定到政策監(jiān)控全政策治理過(guò)程,至今為止發(fā)展近一年。雖然大部分居民認(rèn)為“惠邕?！薄鞍倩荼！备饔袃?yōu)點(diǎn),發(fā)展前景廣闊,但整體上惠民保在西部欠發(fā)達(dá)省區(qū)實(shí)施過(guò)程出現(xiàn)許多治理困境。

3.1 政策制定層面:保障條件缺乏創(chuàng)新

政府在惠民保政策制定上缺乏創(chuàng)新,存在與保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)產(chǎn)品有類似的保障范圍。政策是國(guó)家對(duì)社會(huì)進(jìn)行管理的工具,其目標(biāo)在于在實(shí)踐中不斷總結(jié)出政策的改進(jìn)和完善的方法,以減輕和降低醫(yī)療服務(wù)不足對(duì)居民健康造成的負(fù)面效應(yīng),并提升居民的健康保障水平[12]。政策制定是明確政策保障對(duì)象、保障范圍和保障水平的首要環(huán)節(jié),是政策執(zhí)行的前提和基礎(chǔ)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后的廣西壯族自治區(qū),政府推行“惠邕?！薄ⅰ鞍倩荼！钡鹊胤叫曰菝癖Ｐ问脚c保險(xiǎn)公司推行的百萬(wàn)醫(yī)療等保險(xiǎn)產(chǎn)品多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并存,它們?cè)诒Ｕ蟽?nèi)容以及保險(xiǎn)責(zé)任上都有著相似的地方。既往研究也發(fā)現(xiàn),惠民保作為新興事物,一方面存在定位不準(zhǔn)確,部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算,并未結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際要素;另一方面,部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足,服務(wù)水平參差不齊,無(wú)法實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接并完成一站式結(jié)算,亦不具備線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力[21]。這就不僅導(dǎo)致“惠邕保”“百惠?！钡鹊胤叫曰菝癖Ｕ唠y以滿足居民多元化的醫(yī)療保障需求,而且居民很難發(fā)現(xiàn)符合他們需要的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),從而導(dǎo)致“惠邕保”“百惠?！钡鹊胤叫曰菝癖U(kuò)大參保面比較困難。

3.2 政策執(zhí)行層面:外在環(huán)境影響政策發(fā)展和營(yíng)銷模式缺乏創(chuàng)新

在政策全過(guò)程治理中,政策實(shí)施處在一個(gè)“中間”的位置,它是一個(gè)“最重要”的步驟,是將“最大限度地”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白畲蟪潭鹊貙?shí)現(xiàn)”的必由之路。本文調(diào)查發(fā)現(xiàn)在政策全過(guò)程治理分析框架中,影響“惠邕?！薄鞍倩荼！闭邎?zhí)行的外在環(huán)境有:其一是宣傳力度不足引致政策知曉度較低?！盎葭弑！薄鞍倩荼！弊鳛樯虡I(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社保體系起到了關(guān)鍵的輔助作用。這不僅需要國(guó)家的大力推進(jìn)和大力扶持,也需要對(duì)公眾其進(jìn)行積極的宣傳和指導(dǎo)。目前“惠邕?！薄鞍倩荼！钡男麄鞣绞街饕性谛侣劸W(wǎng)站、廣告報(bào)紙、保險(xiǎn)公司的宣傳、政府文件上。現(xiàn)階段大眾都樂(lè)于刷抖音、小紅書(shū)、今日頭條APP等手機(jī)軟件,對(duì)于傳統(tǒng)的傳媒宣傳方式的積極性不高,覆蓋范圍也不夠廣泛。與此同時(shí),因?yàn)橐恍┩茝V工作人員的專業(yè)能力比較差,基于對(duì)“惠邕?！薄鞍倩荼！陛^低的知曉度,推廣時(shí)則可能出現(xiàn)夸大宣傳、虛假承諾等問(wèn)題。加之,一些政府部門(mén)的支持和合作程度不足,或者是因?yàn)橄胍_(dá)到一定的參保比例,出現(xiàn)了一種具有半強(qiáng)制性的參加保險(xiǎn)的情況。這就造成了政府的誠(chéng)信問(wèn)題,也就造成了公眾的負(fù)面情緒的蔓延,投保意愿大幅度下降。本文調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷400份,回收有效問(wèn)卷325份,回收有效率為81.25%。居民對(duì)“惠邕保”“百惠?！钡闹獣远?如圖2所示)。由圖2可知,在政策執(zhí)行上政府宣傳力度不足導(dǎo)致群眾對(duì)“惠邕?！薄鞍倩荼！敝獣远容^低。本文研究發(fā)現(xiàn),“惠邕保”“百惠?！睜I(yíng)銷方式與桂惠保、百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)極其相似。這幾種保險(xiǎn)都是基于線上線下的宣傳,營(yíng)銷渠道不夠創(chuàng)新,邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的居民少有知曉“惠邕保”政策。由此導(dǎo)致“惠邕保”“百惠?！钡耐茝V只在城市,很少惠及邊遠(yuǎn)農(nóng)村的居民。此外,因?yàn)檎菩械摹盎葭弑！薄鞍倩荼！痹跔I(yíng)銷模式和保障內(nèi)容和保險(xiǎn)責(zé)任上與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品存在著不同程度的同質(zhì)性,很難適應(yīng)不同區(qū)域的差異,也不能體現(xiàn)出不同區(qū)域的年齡結(jié)構(gòu),更不能體現(xiàn)出自身的特點(diǎn)。由此引致承擔(dān)“惠邕保”“百惠?！钡谋ｋU(xiǎn)公司理賠服務(wù)水平低,居民對(duì)理賠服務(wù)體驗(yàn)感不佳。

圖2 居民知曉“惠邕?！薄鞍倩荼！鼻勒{(diào)查統(tǒng)計(jì)示意圖

其二是理賠服務(wù)水平的高低直接影響到消費(fèi)者對(duì)惠民保的信任程度。筆者在太平洋財(cái)險(xiǎn)公司和北部灣財(cái)險(xiǎn)公司調(diào)研發(fā)現(xiàn),“惠邕保”在理賠服務(wù)方面,存在理賠時(shí)效低且流程繁瑣的現(xiàn)象。理賠需要提供相應(yīng)的材料,而保險(xiǎn)公司對(duì)于理賠的材料都需要在后臺(tái)系統(tǒng)對(duì)客戶所上傳的材料仔細(xì)審核并提交流程,整個(gè)流程較為繁瑣。在此過(guò)程中,一個(gè)客戶就有很多醫(yī)療材料,對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷數(shù)據(jù)等,保險(xiǎn)公司拿不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù),很難做出判斷以及確定報(bào)銷比例。這就在此浪費(fèi)了很多時(shí)間,容易造成客戶對(duì)理賠的服務(wù)不滿。另外,許多參保人沒(méi)有超過(guò)“惠邕?！钡拿赓r額,產(chǎn)品缺乏創(chuàng)新,影響參保人對(duì)“惠邕保”服務(wù)的第一印象,進(jìn)而影響他們繼續(xù)參保,降低“惠邕?！钡睦m(xù)保數(shù)量。

3.3 政策目標(biāo)群體層面:“惠民?！敝獣月屎屯侗Ｂ势?/h3>

瞄準(zhǔn)目標(biāo)群體不僅是精準(zhǔn)政策執(zhí)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié),還是政策全過(guò)程治理的關(guān)鍵一步。政府部門(mén)(醫(yī)保機(jī)構(gòu))、醫(yī)務(wù)人員、患者(居民)呈現(xiàn)一種委托代理的關(guān)系[22],這種代理關(guān)系因醫(yī)療領(lǐng)域信息不對(duì)稱性容易誘發(fā)醫(yī)務(wù)人員的道德風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而引發(fā)患者對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不信任,最終降低醫(yī)保相關(guān)產(chǎn)品的投保率。如前文所述,由于政府政策宣傳不到位,居民對(duì)“惠邕保”“百惠?！敝獣远绕?進(jìn)而影響這兩種惠民保的投保率。本文調(diào)查發(fā)現(xiàn)造成以上情況五個(gè)方面的原因:一是居民不熟悉“惠邕保”“百惠?！钡恼邇?nèi)容。從目標(biāo)群體層面來(lái)看,大多數(shù)居民因?yàn)樽陨淼脑?對(duì)國(guó)家頒布的保險(xiǎn)政策知曉度不足。二是不熟悉“惠邕?！薄鞍倩荼！崩碣r流程。從理賠流程報(bào)銷角度,筆者在保險(xiǎn)公司調(diào)研發(fā)現(xiàn)大部分人對(duì)于保險(xiǎn)理賠流程不夠熟悉。特別是對(duì)于文化水平偏低的城市居民來(lái)說(shuō),出險(xiǎn)后不知道理賠流程,需要準(zhǔn)備的理賠材料有哪些,甚至對(duì)于理賠報(bào)銷的封頂線以及免賠額度也不夠了解。三是群眾存在從眾、謹(jǐn)慎的心理。對(duì)于實(shí)施只有一年的保險(xiǎn)政策,會(huì)有很多不確定因素,居民在心里也會(huì)擔(dān)憂不確定的因素會(huì)不會(huì)對(duì)理賠造成影響。對(duì)于新事物的發(fā)展,大眾依然持謹(jǐn)慎態(tài)度,從而造成“惠邕?！薄鞍倩荼！钡钠占奥势?產(chǎn)品保障的效果得不到大眾的認(rèn)可。四是“惠邕?！薄鞍倩荼！北ｋU(xiǎn)政策設(shè)置免賠額過(guò)高。據(jù)了解,惠邕保的免賠額設(shè)置在2萬(wàn),意味著要超過(guò)2萬(wàn)才可以進(jìn)行理賠,剔除基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)報(bào)銷后,剩下的醫(yī)療費(fèi)用大多數(shù)沒(méi)有超過(guò)惠邕保的免賠額度,多數(shù)人發(fā)現(xiàn)所報(bào)銷的金額不足惠邕保的免賠額,因此他們產(chǎn)生逆向選擇不愿意參保。五是投保不限年齡,無(wú)健康告知的情況,往往會(huì)存在逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)。特別是健康的城市居民,如果他們?cè)谝粋€(gè)保險(xiǎn)的保護(hù)期限之內(nèi),沒(méi)有享受到一個(gè)保障的服務(wù),那么他們續(xù)保的概率就會(huì)降低。而對(duì)于亞健康或者有醫(yī)療需求的城市居民而言,保險(xiǎn)公司的理賠遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了他們的收益,最后這個(gè)產(chǎn)品一定會(huì)落入一個(gè)收不抵支的死亡螺旋?！盎葭弑！?022年上線參保人數(shù)達(dá)到107.67萬(wàn)人,參保率約為15%[19]。因此,“惠邕?！薄鞍倩荼！钡闹獣远绕蛯?dǎo)致其參保率不足。

此外,居民保險(xiǎn)意識(shí)不高也引致惠邕保投保率偏低。首先,“惠邕?！薄鞍倩荼！迸c其他的銀行、證券等理財(cái)產(chǎn)品相比,發(fā)展時(shí)間短,發(fā)展不夠穩(wěn)定。對(duì)于居民來(lái)說(shuō),銀行是他們可靠的投資途徑。很多居民傳統(tǒng)觀念上會(huì)認(rèn)為閑錢(qián)放在銀行更為穩(wěn)妥,與其去購(gòu)買(mǎi)一份發(fā)展不夠穩(wěn)定,時(shí)間短的保險(xiǎn),不如把錢(qián)放進(jìn)銀行賺利息。其次,居民對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)相對(duì)薄弱,是因?yàn)槎鄶?shù)人對(duì)保險(xiǎn)抱著懷疑和排斥的態(tài)度。這與中國(guó)的傳統(tǒng)文化、消費(fèi)者的思想相關(guān),以及在中國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)剛剛起步的時(shí)候,只注重發(fā)展的快速,忽視了對(duì)保險(xiǎn)的品質(zhì)的重視,導(dǎo)致大部分居民對(duì)于保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還處于“只有發(fā)生危險(xiǎn)的時(shí)候,我們才需要購(gòu)買(mǎi)”和“當(dāng)我們購(gòu)買(mǎi)的時(shí)候,就必須要獲得補(bǔ)償”的認(rèn)識(shí)中,并沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和互助的原理。

3.4 政策評(píng)估層面:政府部門(mén)的職能未充分發(fā)揮

政策評(píng)估是政策過(guò)程中必不可少的部分,也是政策全過(guò)程治理的核心樞紐。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn),當(dāng)前“惠邕保”“百惠?！闭邔?shí)施的評(píng)估主要集中體現(xiàn)在政府部門(mén)的職能是否充分發(fā)揮。在政策實(shí)施初始階段,很多居民對(duì)于惠民保政策的實(shí)施持懷疑的態(tài)度。在政府逐步地介入后,居民開(kāi)始逐漸信任惠民保的實(shí)施。首先,政府的介入為“惠邕?！薄鞍倩荼！痹黾恿斯帕?居民積極參與“惠邕?！薄鞍倩荼！?。但政府主要作為惠民保的指導(dǎo),在惠民保的具體實(shí)施過(guò)程中,有關(guān)政府部門(mén)沒(méi)有很好地履行提供的公共服務(wù)的責(zé)任。特別是基本醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)沒(méi)有主動(dòng)運(yùn)用大數(shù)據(jù)對(duì)地區(qū)的醫(yī)療保障形勢(shì)進(jìn)行分析,缺少與保險(xiǎn)業(yè)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)的信息交流。其次,在“惠邕?！薄鞍倩荼！钡谋Ｕ戏矫?醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難提出有價(jià)值的建議,因而很難在決策過(guò)程中回應(yīng)公眾的質(zhì)詢。筆者走訪調(diào)查南寧市居民對(duì)“惠邕?！钡恼J(rèn)知程度,也發(fā)現(xiàn)“惠邕?！睂?shí)施一年中也面臨像以往學(xué)者論述惠民保投保較低的問(wèn)題。因此,在政策評(píng)估層面,惠民保政策實(shí)施過(guò)程中,政府部門(mén)尚未發(fā)揮真正的職能。當(dāng)前一些地區(qū)的政府機(jī)構(gòu)還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)部力量的高效集聚,也沒(méi)有將一些職責(zé)和權(quán)利真正下放給共治網(wǎng)絡(luò)中的其他主體。

3.5 政策監(jiān)控層面:相關(guān)監(jiān)管法律制度尚未出臺(tái)

政策監(jiān)控是政策全過(guò)程的最后環(huán)節(jié),同時(shí)是政策良好執(zhí)行的重要保障。由于目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平有待提高,由此我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與投保人、保險(xiǎn)公司與政府部門(mén)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間都有一定的信息不對(duì)稱。我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)利潤(rùn)模式主要依靠的是非對(duì)稱性和“監(jiān)管套利”,缺乏社會(huì)普遍的認(rèn)可。此外,投保人和被保險(xiǎn)人欺詐等嚴(yán)重的“職業(yè)病”現(xiàn)象依然存在,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)很高。同時(shí),保險(xiǎn)業(yè)和醫(yī)學(xué)界的資訊也很難有效及時(shí)地溝通,雙方的互不信任程度也很高。

無(wú)論是“惠邕?！边€是“百惠?！?它們的定價(jià)和基金風(fēng)險(xiǎn)管理都會(huì)牽扯到一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息,而這種信息在現(xiàn)實(shí)操作中很少能被保險(xiǎn)公司獲取。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門(mén)并不愿意和保險(xiǎn)公司進(jìn)行更多的溝通,在政策實(shí)施協(xié)商談判中保險(xiǎn)公司往往會(huì)處在不利的位置。二是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門(mén)之間,要進(jìn)行信息共享,還需耗費(fèi)巨大的資源。三是“惠邕?！焙汀鞍倩荼！笔怯筛鱾€(gè)公司共同承保,但各公司的資料庫(kù)各有各的優(yōu)缺點(diǎn),公司間的利益博弈導(dǎo)致他們之間信息無(wú)法及時(shí)共享?！盎葭弑！焙汀鞍倩荼！币蚬救鄙儋Y料,不能對(duì)其產(chǎn)品進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的評(píng)估,從而使它們面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。因此,“惠邕?！焙汀鞍倩荼！痹谌鄙傩畔⒐蚕淼那闆r下,很難對(duì)相關(guān)委托業(yè)務(wù)公司進(jìn)行有效監(jiān)督。相反,當(dāng)存在監(jiān)管漏洞或者對(duì)保障內(nèi)容的評(píng)價(jià)不合理等情況時(shí),很可能會(huì)導(dǎo)致相互推諉或者逃避責(zé)任。

4 惠民保政策發(fā)展全過(guò)程治理的優(yōu)化路徑

惠民保政策的主體是保險(xiǎn)公司,保險(xiǎn)公司利用社會(huì)上的公共資源,與健康管理第三方公司合作。保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)政府政策對(duì)惠民保政策的解讀和實(shí)施,并對(duì)它的理賠服務(wù)和宣傳,讓理想中的惠民保內(nèi)容變成現(xiàn)實(shí)中的產(chǎn)品,努力實(shí)現(xiàn)惠及到更多“因病致貧”的弱小人群目標(biāo)。前述以“惠邕?！焙汀鞍倩荼！痹圏c(diǎn)實(shí)施為例研究發(fā)現(xiàn)存在諸多現(xiàn)實(shí)困境,接下來(lái)本文提出惠民保政策發(fā)展全過(guò)程治理的優(yōu)化路徑。

4.1 從政策制定層面要完善優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)

當(dāng)前無(wú)論“惠邕保”還是“百惠?！碑a(chǎn)品設(shè)計(jì)內(nèi)容的各個(gè)方面都需要優(yōu)化?？梢越梃b深圳惠民保的發(fā)展經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與干預(yù),既可以實(shí)現(xiàn)對(duì)客戶資源的二次開(kāi)發(fā),又可以優(yōu)化惠民保的產(chǎn)品設(shè)計(jì)。雖然深圳市惠民保承保公司平安養(yǎng)老5年來(lái)在此款產(chǎn)品上一直處于虧損狀態(tài),賠付率一度高達(dá) 136%,但通過(guò)對(duì)客戶的二次開(kāi)發(fā)獲得了補(bǔ)償,拓展了約 3000萬(wàn)元[21]。由此,可以借鑒深圳的經(jīng)驗(yàn)在惠民保業(yè)務(wù)在設(shè)計(jì)產(chǎn)品的保障范圍及賠償比例時(shí),要綜合考慮城市的區(qū)位特點(diǎn)、人文地理環(huán)境和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r。特別是由于地區(qū)的水土酸堿性、飲食習(xí)慣等導(dǎo)致的區(qū)域性疾病,還有各種疾病的發(fā)病率也存在差異,所以在進(jìn)行產(chǎn)品的設(shè)計(jì)時(shí),要對(duì)這些因素進(jìn)行充分的考量,并對(duì)這些因素進(jìn)行深入融合。例如在選擇惠邕保時(shí),南寧市居民最關(guān)心的是保障范圍和免賠額。在保證基本盈利的前提下,應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際情況對(duì)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)進(jìn)行創(chuàng)新,適當(dāng)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)保險(xiǎn)公司的費(fèi)率。并對(duì)惠邕保的保障范圍和免賠額進(jìn)行科學(xué)的合理設(shè)置,以適應(yīng)不同地區(qū)的醫(yī)療保障需要,從而穩(wěn)步拓寬保險(xiǎn)的覆蓋面。

4.2 從政策執(zhí)行層面著力改善外在環(huán)境

著力提高理賠效率,提供一站式理賠服務(wù)。廣東省廣州市、珠海市、梅州市是全國(guó)首批實(shí)現(xiàn)理賠一站式結(jié)算的地市。以廣州市為例,2021年開(kāi)通了醫(yī)保個(gè)人賬戶支付通道,參保人直接通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)完成賠付,“穗歲康”理賠一站式結(jié)算比例高達(dá)98%,大幅提高了結(jié)算的便捷性[5]。可以借鑒廣東省惠民保的發(fā)展經(jīng)驗(yàn),在“惠邕?！焙汀鞍倩荼！边M(jìn)行網(wǎng)絡(luò)保險(xiǎn)的營(yíng)銷時(shí),保險(xiǎn)公司對(duì)自己的服務(wù)提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)。特別是在產(chǎn)品描述和風(fēng)險(xiǎn)提示上,應(yīng)當(dāng)對(duì)保障責(zé)任、免賠額等重要信息進(jìn)行真實(shí)的描述。因此,在這種情況下,保險(xiǎn)公司應(yīng)該重視整個(gè)營(yíng)銷過(guò)程,確保售前、售中、售后的高品質(zhì),并保持與顧客的良好聯(lián)系,實(shí)現(xiàn)與顧客的深度溝通與服務(wù)反饋?！盎葭弑！焙汀鞍倩荼！痹诓扇【W(wǎng)上投保的同時(shí),要更加注意改進(jìn)其業(yè)務(wù)過(guò)程,確保通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話、線下等多種途徑提供的咨詢,并能對(duì)顧客提出的問(wèn)題做出及時(shí)的回答,讓顧客更加清楚地認(rèn)識(shí)到該公司的服務(wù)價(jià)值。同時(shí)還能更加詳盡地說(shuō)明該公司的一些重要內(nèi)容,并能及時(shí)地給出一些建議和答案,從而讓投保人盡快地認(rèn)識(shí)惠邕保,并消除對(duì)其的誤解。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極謀求和國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)y手合作,向社會(huì)推出多樣化的快捷支付、一站式理賠服務(wù),讓用戶能夠更好地感受到愉快的投保體驗(yàn),提升居民對(duì)于“惠邕?！焙汀鞍倩荼！钡耐侗Ｒ庠?。理賠都需要按醫(yī)療材料進(jìn)行,而投保人數(shù)太多,理賠人數(shù)也多。對(duì)于重大疾病住院花費(fèi)額度的提升,理賠金額也會(huì)相應(yīng)的根據(jù)比例,增加賠款金額。因此,對(duì)于非癌癥用藥報(bào)銷的案例,簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷的流程,這樣可以節(jié)省理賠工作人員的審核工作量,盡快推進(jìn)惠民保的理賠進(jìn)度,提高客戶理賠體驗(yàn)和滿意度。

4.3 從政策目標(biāo)群體層面努力提高群眾對(duì)疾病的預(yù)防能力和保險(xiǎn)意識(shí)

一方面,加大宣傳推廣力度,利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行多方面宣傳。針對(duì)居民對(duì)“惠邕保”、“百惠保”的了解程度低,導(dǎo)致產(chǎn)品的可持續(xù)性發(fā)展不強(qiáng)的問(wèn)題?？梢越梃b“惠衢?！钡陌l(fā)展經(jīng)驗(yàn),積極優(yōu)化便民服務(wù)。例如“惠衢?！卑l(fā)放年中補(bǔ)報(bào)銷,對(duì)投保人進(jìn)行上門(mén)回訪,全面詳細(xì)了解群眾的需求和困難,加快業(yè)務(wù)辦理進(jìn)度[5]。由此,應(yīng)針對(duì)不同群體,通過(guò)傳統(tǒng)傳媒和新媒體結(jié)合、線上和線下搭配的方式,進(jìn)行惠民保的宣傳。特別是年輕人,因?yàn)樗麄円呀?jīng)習(xí)慣了在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行交流和獲得更多的資訊。所以可以利用公眾號(hào),頭條號(hào)、知乎、抖音、小紅書(shū)等具有較強(qiáng)互動(dòng)性的網(wǎng)站,可以在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布一些文字介紹。綜合分析各類惠民保產(chǎn)品,并分享一些保險(xiǎn)理賠心得,還可以拍一些小短劇,讓保險(xiǎn)公司能夠更好地為年輕人提供更好的服務(wù),讓他們能更好地享受保險(xiǎn)。因此,政府部門(mén)和各部門(mén)、各單位應(yīng)該加大對(duì)“惠邕?！?、“百惠?！钡男麄?改變?cè)诰€的營(yíng)銷模式,并增加更多的線下?tīng)I(yíng)銷,注意營(yíng)銷的實(shí)效,開(kāi)展更多的營(yíng)銷活動(dòng),如“線上+線下”的互動(dòng)營(yíng)銷活動(dòng),通過(guò)深入的認(rèn)識(shí),提高市民對(duì)“惠邕?！薄鞍倩荼！钡馁?gòu)買(mǎi)積極性。另一方面,要加強(qiáng)廣大群眾疾病的預(yù)防能力和保險(xiǎn)意識(shí)。只有在觀念上先走一步,才可以引導(dǎo)出正確的道路,從而產(chǎn)生出一系列的積極的行為,并讓廣大群眾認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)發(fā)展的重要性和作用。這樣,更多的人就會(huì)變得更加樂(lè)意參加到購(gòu)買(mǎi)惠民保中來(lái),同時(shí)也清除相關(guān)惠民保政策的推廣障礙。

4.4 從政策評(píng)估層面充分發(fā)揮政府職能

政府應(yīng)制定相關(guān)的醫(yī)保部門(mén)信息共享的考核體系,把握好惠民保政策執(zhí)行的全過(guò)程。借鑒惠民?！盎浾惴妒健盵5]發(fā)展經(jīng)驗(yàn),構(gòu)建地方政府、保險(xiǎn)企業(yè)及社會(huì)公眾多元共治的政府績(jī)效考核體系。一方面,醫(yī)保部分要充分加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司的合作,盡可能的實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門(mén)與保險(xiǎn)公司的信息共享。將醫(yī)保部門(mén)與保險(xiǎn)公司實(shí)行信息共享的部分納入考核體系以及落實(shí)到員工個(gè)人的績(jī)效考核中,增強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)與保險(xiǎn)公司的合作關(guān)系,更好的促進(jìn)政府職能的發(fā)揮。另一方面,政府公開(kāi)聘請(qǐng)專家對(duì)惠民保政策進(jìn)行評(píng)估,包括銷售、承保、理賠、投訴等全過(guò)程的專家評(píng)審政策,對(duì)提供優(yōu)質(zhì)、群眾滿意的保險(xiǎn)企業(yè),予以適當(dāng)補(bǔ)助,并向其提供相關(guān)的社會(huì)推廣。

4.5 從政策監(jiān)控層面要完善監(jiān)管措施

政府盡快完善惠民保的監(jiān)管體系,并制定相關(guān)法律法規(guī)加以規(guī)制。借鑒美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、新加坡普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn),賦予醫(yī)保制度法律保障,從而監(jiān)控普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行的全過(guò)程[23]。首先,調(diào)整和完善“惠邕保”“百惠?！钡南嚓P(guān)配套政策。例如對(duì)承保公司的產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)規(guī)則和監(jiān)管細(xì)則、消費(fèi)者保護(hù)基本制度等。其次,改進(jìn)規(guī)制過(guò)程和規(guī)制手段。我們要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管,對(duì)一些不規(guī)范的業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行依法處理,并加強(qiáng)對(duì)這些活動(dòng)的全程控制。建立由政府部門(mén)、中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等多部門(mén)的監(jiān)督人員組成的監(jiān)察團(tuán)隊(duì),強(qiáng)化對(duì)投保人輕病住院、虛假病歷等不合理的醫(yī)療活動(dòng)的監(jiān)督,完善對(duì)惠民保的市場(chǎng)管理。最后,建議廣西壯族自治區(qū)人大應(yīng)該加快針對(duì)惠民保的地方性立法進(jìn)程,出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范惠民保的健康發(fā)展,為“惠邕?！薄鞍倩荼！卑l(fā)展保駕護(hù)航。