薛孟馨 張 會(huì) 王彩娥 張翔宇 劉 揚(yáng) 楊鹿奎 王亞軍 李桂芳張雅君 薛孟周 郭平平

1）河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471000 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南鄭州 450003

腦梗死也稱缺血性腦卒中，在老年人群中屬于高發(fā)疾病，且其具有致死率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成是其主要病因。動(dòng)脈粥樣硬化不只累及腦動(dòng)脈，而是全身動(dòng)脈的一個(gè)病變過程。頸動(dòng)脈可作為“窺視”全身動(dòng)脈硬化的窗口［1］，其中膜厚度增加及斑塊形成與腦血管事件密切相關(guān)［2］。本文擬探討導(dǎo)致腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為腦梗死的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象入組2021-09—2023-09 于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的腦梗死患者287例，男198例，女89例，年齡（68.87±10.22）歲。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］或頭顱磁共振檢查提示存在新發(fā)梗死灶；②發(fā)病時(shí)間≤2周。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能異常、血液病及免疫系統(tǒng)疾??；③近1 個(gè)月服用葉酸、B 族維生素及影響維生素吸收藥物如甲氨蝶呤、苯妥英鈉、左旋多巴等。

1.2 方法

1.2.1 采集病史：登記入組患者的基本情況（性別、年齡）、個(gè)人史（吸煙、飲酒等）、既往病史（高血壓、糖尿病及冠心病等）。吸煙為當(dāng)前或既往吸煙≥1 支/d，飲酒為酒攝入量＞15 g/d［3］，戒煙或戒酒不足1 個(gè)月者仍定義為吸煙或飲酒。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢測：由超聲科專業(yè)醫(yī)師通過彩色多普勒超聲儀連續(xù)掃查入組患者兩側(cè)頸總動(dòng)脈及其分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈起始處，測量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT），觀察其是否有斑塊存在，并記錄斑塊的位置、大小及性質(zhì)。斑塊定義為局部隆起凸出管腔＞0.5 mm 或超過環(huán)繞IMT值的50%，或IMT＞1.5 mm［4］。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測：空腹抽取肘靜脈血用于生化檢測，實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)包括：同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、維生素B12（vitamin B12，VitB12）、葉酸（folic acid，F(xiàn)A）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2 組比較采用t檢驗(yàn)。斑塊形成的危險(xiǎn)因素采用二分類Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斑塊檢出情況

2.1.1 不同性別斑塊檢出情況：287 例腦梗死患者中，190 例經(jīng)彩色多普勒超聲儀檢測出頸動(dòng)脈斑塊，斑塊檢出率為66.2%，其中男性檢出率為70.2%，女性為57.3%，男性明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.566，P=0.033）。見表1。

2.1.2 不同年齡組斑塊檢出情況：根據(jù)其年齡進(jìn)行分組：40～49 歲組斑塊檢出率為28.6%，50～59 歲組斑塊檢出率為45.0%，60～69 歲組斑塊檢出率為64.4%，≥70 歲組斑塊檢出率為77.0%，隨著年齡的增長，斑塊檢出率逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.052，P＜0.001）。見表2。

表2 不同年齡組頸動(dòng)脈斑塊的檢出率 ［n（%）］Table 2 Detection rate of carotid plaque in different age groups ［n（%）］

2.2 2 組患者一般資料比較將納入研究的287 例患者，按照有無頸動(dòng)脈斑塊分為有斑塊組及無斑塊組，發(fā)現(xiàn)年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、Hcy 水平是腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊形成的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者一般資料比較Table 3 Comparison of general data between the two groups

2.3 多因素Logistic回歸分析以有無頸動(dòng)脈斑塊為因變量，將上述影響因素作為自變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Hcy 水平增高（≥15 μmol/L）是腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001）。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis

3 討論

腦梗死是導(dǎo)致老年人死亡和殘疾的主要原因，由動(dòng)脈粥樣斑塊或者血栓形成導(dǎo)致腦部血流中斷引起的，在所有卒中類型中占87%，給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5，6］。腦梗死是一種異質(zhì)性疾病，其發(fā)病受多種因素影響，其中動(dòng)脈粥樣斑塊形成是其主要病因［7］。因此，明確腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素，可為腦梗死急性期診治和二級(jí)預(yù)防提供新思路。

Hcy是一種含硫的非蛋白質(zhì)氨基酸，在蛋氨酸的代謝過程中形成，有學(xué)者認(rèn)為其是動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的危險(xiǎn)因素［8-9］。本研究將腦梗死患者按照有無頸動(dòng)脈斑塊分為有斑塊組和無斑塊組，2組患者基本信息（包括性別、年齡、個(gè)人史、既往史和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等）比較顯示，年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、Hcy水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且年齡越大，斑塊檢出率越高。將上述影響因素納入多因素Logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)Hcy 水平升高（＞15 μmol/L）是腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果相一致。

血中Hcy＞15 μmol/L在臨床被定義為高同型半胱氨酸血癥，而高同型半胱氨酸血癥與動(dòng)脈粥樣硬化之間相關(guān)聯(lián)的分子基礎(chǔ)是復(fù)雜的，有學(xué)者認(rèn)為其與血管內(nèi)皮損傷相關(guān)［10-12］。內(nèi)皮在維持血管壁穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、血管通透性、血管張力、凝血、纖溶和炎癥反應(yīng)等多個(gè)環(huán)節(jié)［13-14］。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，其釋放的細(xì)胞因子和生長因子在鄰近組織中起作用，導(dǎo)致病變部位血管結(jié)構(gòu)重塑和纖維斑塊的形成，該斑塊可以進(jìn)一步發(fā)展形成纖維，覆蓋在由氧化脂蛋白、膽固醇和細(xì)胞碎片組成的富含脂質(zhì)的壞死核心上，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性血管閉塞［15-17］。研究表明Hcy 可通過干擾內(nèi)皮功能發(fā)揮其不良作用［18-19］。其與內(nèi)皮功能障礙以及動(dòng)脈粥樣硬化之間的相關(guān)性，存在以下幾種假說：（1）Hcy 通過增強(qiáng)氧化應(yīng)激，增加了細(xì)胞內(nèi)活性氧（reactive oxygen species，ROS）的濃度，ROS 干擾脂代謝，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成［20-21］；（2）Hcy 抑制一氧化氮（nitric oxide synthase，NO）和硫化氫（hydrogen sulfide，H2S）信號(hào)通路，而NO和H2S相互作用可維持血管系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)，NO 和H2S 水平的下降與動(dòng)脈粥樣硬化具有明顯相關(guān)性［22-25］；（3）Hcy 與脂蛋白代謝紊亂相關(guān)，可促LDL 的氧化及其在血管病變處的聚集，從而增加巨噬細(xì)胞對(duì)LDL 的攝取，形成更多的泡沫細(xì)胞，這也是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的中心成分［26］；（4）血Hcy 水平升高抑制了細(xì)胞甲基化能力，而DNA 甲基化是表觀遺傳調(diào)控的重要機(jī)制，DNA 甲基化功能障礙會(huì)導(dǎo)致其相關(guān)基因表達(dá)模式的紊亂，從而進(jìn)一步引起血管炎癥反應(yīng)、脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激等一系列事件［27-30］。

本研究發(fā)現(xiàn)，血Hcy 水平增高是腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但并未探究通過口服B族維生素降低循環(huán)中Hcy的水平后，其頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展以及腦梗死的復(fù)發(fā)情況有無得到改善，這也是本文的不足之處，仍需進(jìn)一步研究論證。