比拉力·巴拉江 阿依圖爾蓀·阿卜杜外力 買(mǎi)買(mǎi)提江·卡斯木 朱國(guó)華麥麥提力·米吉提 更·黨木仁加甫 汪永新

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054

Chiari 畸形Ⅰ型是小腦扁桃體下疝畸形最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，以小腦扁桃體移位至枕骨大孔水平以下為特征。成人發(fā)病率為0.5%～0.9%［1］，兒童為0.5%～1%［2-3］，女性多于男性。臨床上表現(xiàn)為枕后及頸上的疼痛（做Valsalva 動(dòng)作時(shí)加重）、頭暈、耳鳴、吞咽困難、發(fā)音困難等，這些都是由后組顱神經(jīng)壓迫引起的，此外還會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為平衡障礙、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異?；蚵棰癖缘取?jù)估計(jì)，超過(guò)90%的小腦扁桃體下疝畸形Ⅰ型（Chiari malformation typeⅠ，CM-Ⅰ）患者存在脊髓空洞癥。這些癥狀和相關(guān)脊髓空洞的確切病理生理機(jī)制仍然知之甚少。磁共振成像（MRI）是CM-Ⅰ確診的金標(biāo)準(zhǔn)。CM-Ⅰ的治療存在許多爭(zhēng)議，目前以手術(shù)治療為主，手術(shù)可能會(huì)阻止癥狀的發(fā)展和神經(jīng)功能缺損，但不能保證逆轉(zhuǎn)這些功能缺損。雖然多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為后顱窩減壓（posterior fossa decompression，PFD）可以治療CM-Ⅰ，但基于風(fēng)險(xiǎn)和獲益，手術(shù)方式和患者的選擇仍存在爭(zhēng)議。盡管多項(xiàng)技術(shù)證明枕骨大孔區(qū)減壓充分，但仍有一些患者的癥狀沒(méi)有改善，其原因尚不清楚，可能是術(shù)式或患者的選擇不當(dāng)，也可能是手術(shù)指征把握欠缺。因影響手術(shù)治療預(yù)后的因素諸多，本研究旨在分析CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性因素，從而幫助神經(jīng)外科醫(yī)生在圍手術(shù)期采取恰當(dāng)?shù)臎Q策，以達(dá)到盡可能降低手術(shù)并發(fā)癥、提高患者整體預(yù)后的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料回顧分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2016-08—2023-01 手術(shù)治療的80 例CM-Ⅰ患者的臨床資料，男33 例，女47 例，女性約為男性的1.42 倍；年齡14～63 歲，18 歲以下11 例，平均38.5 歲；病程18 d～2.5 a，平均3 個(gè)月；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.5～32.5，平均23.5；不同程度高血壓13 例，2 型糖尿病6 例，80 例患者均有不同程度的臨床癥狀及體征，均行手術(shù)治療，其中48例患者行單純PFD，32 例患者行后顱窩減壓+硬腦膜成形術(shù)（posterior fossa decompression and duraplasty，PFDD）。

1.2 臨床表現(xiàn)80 例患者中頸枕部疼痛67 例（83.8%），運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙53 例（66.3%），頭暈14 例（17.5%），不同程度肌萎縮6例（7.5%），共濟(jì)失調(diào)5例（6.3%），脊柱側(cè)彎4例（5.0%），腦積水3例（3.8%），耳鳴2 例（2.5%），小便失禁1 例（1.3%），聲音嘶啞1 例（1.3%）。

1.3 影像學(xué)檢查所有患者術(shù)前均行頭顱+全脊髓增強(qiáng)MRI，55 例（68.75%）伴不同程度脊髓空洞，2 例（2.5%）合并顱底凹陷。所有患者小腦扁桃體下疝＞5 mm，根據(jù)小腦扁桃體下疝程度，分為3度，其中1度（小腦扁桃體下端超過(guò)枕骨大孔但未及C1 后弓上緣）40 例（50.00%）、2 度（小腦扁桃體下端達(dá)到C1 后弓，但未超過(guò)C1后弓下緣）17例（21.25%），3度（小腦扁桃體下端超過(guò)C1 后弓下緣）23 例（28.75%）。以上影像資料由兩名及以上有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師及神經(jīng)外科醫(yī)師共同閱讀，共同評(píng)價(jià)分析，對(duì)比手術(shù)前后MR（圖1～2）。

圖1 術(shù)前MRI T2像，示小腦扁桃體下疝（2 度），伴嚴(yán)重脊髓空洞Figure 1 Preoperative MRIT2 imaging showed a cerebellar subtonsil hernia （2nd degree） with severe syringomyelia

圖2 術(shù)后隨訪1 個(gè)月復(fù)查MRI，示小腦扁桃體回縮，腦脊液循環(huán)恢復(fù)正常，脊髓空洞較術(shù)前明顯緩解，第四腦室體積較術(shù)前縮小Figure 2 MRI reexamination one month after the followup showed that the cerebellar tonsil retraction，cerebrospinal fluid circulation returned to normal，the syringomyelia was significantly relieved and the volume of the fourth ventricle was reduced

1.4 分組與治療將患者分為預(yù)后好組（G組）、預(yù)后差組（P組）2組，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行芝加哥Chiari結(jié)局量表（Chicago Chiari outcome scale，CCOS），分析性別、年齡、高血壓、糖尿病、BMI、病程、術(shù)前脊髓空洞、術(shù)前神經(jīng)功能缺損、扁桃體凸出程度、術(shù)式等因素對(duì)患者手術(shù)預(yù)后的影響。所有手術(shù)均由高年資神經(jīng)外科醫(yī)生獨(dú)立或與助手共同完成，均采用后正中入路。若術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏或感染征象，及時(shí)行腰椎穿刺置管術(shù)。一般術(shù)后10 d可拆線出院。

1.5 隨訪與評(píng)價(jià)方法所有患者術(shù)后平均隨訪1 a。采用CCOS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，從疼痛癥狀、非疼痛癥狀、功能癥狀和手術(shù)并發(fā)癥四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，其中疼痛和非疼痛癥狀是否改善與術(shù)前對(duì)比（表1）。每項(xiàng)最低1 分，最高4 分，得分越高預(yù)后越好。13～16分預(yù)后良好，9～12 預(yù)后較好，4～8 分預(yù)后較差，4 分預(yù)后差（術(shù)前出現(xiàn)疼痛癥狀且術(shù)后仍無(wú)疼痛癥狀的患者在疼痛亞類(lèi)中得分為“4 分”。術(shù)前無(wú)非疼痛癥狀且術(shù)后仍無(wú)非疼痛癥狀的患者，在非疼痛亞類(lèi)中得分為“4分”［4］）。以總分10分為界，將總分＞10分定義為“預(yù)后好”，總分≤10定義為“預(yù)后差”。

表1 芝加哥Chiari畸形預(yù)后量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Chicago Chiari Outcome Scale scoring criteria

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行單樣本Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，2 組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的采用平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，2組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)［n（%）］描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 確切概率法。通過(guò)單因素分析篩選出P＜0.2 的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，從而尋找CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的影響因素。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80 例患者術(shù)后出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎2 例，皮下積液3 例，腦脊液漏4 例，腦積水2 例。平均住院時(shí)間

13.5 d，平均隨訪1 a。再手術(shù)8 例，且均為PFD 術(shù)后患者，無(wú)死亡病例。CCOS 評(píng)分平均得分為12.6 分，57 例（71.25%）預(yù)后良好，11 例（13.75%）預(yù)后較好，8例（10.00%）預(yù)后較差，4例（5.00%）預(yù)后差。CCOS評(píng)分預(yù)后好（CCOS 11～16）63 例（78.75%），預(yù)后差（CCOS 4～10）17 例（21.25%）。將預(yù)后好的患者定為G 組，預(yù)后差的患者定為P 組。術(shù)前55 例（68.75%）伴不同程度脊髓空洞，其中G組42例脊髓空洞變小，1 例無(wú)明顯改變；P 組9 例脊髓空洞變小，1 例無(wú)明顯改變，2例增大。術(shù)前存在不同程度神經(jīng)功能缺損53例（66.3%）。小腦扁桃體下疝程度1 度40 例（50.00%），2 度17 例（21.25%），3 度23 例（28.75%）。80 例患者均行手術(shù)治療，其中48 例患者行單純后顱窩減壓術(shù)（PFD），32 例患者行后顱窩減壓+硬腦膜成形術(shù)（PFDD），2 組患者單因素分析見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析可見(jiàn)年齡、病程、術(shù)前脊髓空洞及術(shù)式的P值分別為0.015、0.016、0.045、0.049，P＜0.05（表3），說(shuō)明年齡、病程、術(shù)前脊髓空洞及術(shù)式是CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

表2 單因素分析Table 2 Single-factor analysis

表3 CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后影響因素多因素Logistic回歸分析Table 3 Results of multivariable logistic regression analysis in patients with CM-Ⅰafter surgery

3 討論

CM-Ⅰ的特征為小腦扁桃體通過(guò)枕骨大孔突出，導(dǎo)致后窩內(nèi)容物受壓，腦脊液流出第四腦室的通道病理性阻塞［5-6］。CM-Ⅰ在臨床與放射學(xué)相關(guān)性不一致，臨床上尚無(wú)公認(rèn)的通用定義，近期一些學(xué)者建議將Chiari 畸形Ⅰ型定義為“Chiari 綜合征”，而“畸形”應(yīng)該是Ⅱ～Ⅲ型［7-8］。CM-Ⅰ與染色體2、9、14 和15 存在密切聯(lián)系，如最近在一名CM-Ⅰ女孩身上發(fā)現(xiàn)了NKX2-1基因（14q13.3）的突變，該突變?yōu)橹圃斓鞍踪|(zhì)Nkx-2.1提供了指令，Nkx-2.1 是同源盒蛋白家族的一員，參與早期胚胎發(fā)育期間前腦等結(jié)構(gòu)的形成［9-11］。脊髓空洞癥是CM-Ⅰ的一種常見(jiàn)表現(xiàn)，且90%以上的脊髓空洞癥發(fā)生在CM-Ⅰ存在的情況下。目前CM-Ⅰ的發(fā)病機(jī)制不明確，手術(shù)指征及術(shù)式也不統(tǒng)一。PFD是目前最常用的術(shù)式，主要用于恢復(fù)腦脊液在枕骨大孔區(qū)域的流動(dòng)；也有一些術(shù)式提出腦膜下小腦扁桃體部分切除，然后重建大池；也有幾種方法用來(lái)脊髓空洞減壓，遠(yuǎn)端引流至蛛網(wǎng)膜下腔。CM-Ⅰ治療雖然存在很多爭(zhēng)議，但目前手術(shù)治療已成為廣大學(xué)者認(rèn)可的治療方法，對(duì)于無(wú)脊髓空洞的有癥狀CM-Ⅰ型患者，有典型的頭痛和聽(tīng)覺(jué)/小腦/球部/脊髓體征者需積極手術(shù)治療，PFD 約2/3 的繪制癥狀改善，特別是沒(méi)有脊髓空洞癥的患者；對(duì)于伴有脊髓空洞的有癥狀CM-Ⅰ型患者，PFDD 是最好的術(shù)式。治療中發(fā)現(xiàn)一些患者即便采用硬腦膜成形術(shù)，減壓很充分，但術(shù)后癥狀未見(jiàn)改善甚至加重，因此發(fā)現(xiàn)CM-Ⅰ患者手術(shù)預(yù)后影響因素是多因素而非單因素，本研究旨在分析性別、年齡、高血壓、糖尿病、BMI、病程、術(shù)前脊髓空洞、術(shù)前神經(jīng)功能缺損、扁桃體凸出程度、術(shù)式等多種因素對(duì)患者手術(shù)預(yù)后的影響，最終確定CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。本研究預(yù)后評(píng)分采用CCOS 評(píng)分，因其可以更加客觀、細(xì)致和全面的進(jìn)行臨床療效的分析，能夠明確某一術(shù)式的治療是否有效。以下為CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的影響因素分析：

3.1 年齡對(duì)CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的影響兒童和成人對(duì)特定手術(shù)治療的反應(yīng)可能有所不同，多項(xiàng)研究表明，兒童單純骨性減壓效果會(huì)更好，因?yàn)閮和颊叩纳窠?jīng)功能恢復(fù)較成人快，手術(shù)效果可能更顯［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)年齡是CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立影響因素，即年齡小的患者與手術(shù)良好預(yù)后有關(guān)（OR=0.015，95%CI：0.001～0.448，P=0.015）。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致，即兒童患者的減壓手術(shù)效果比成人患者好［14］。

3.2 病程對(duì)CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的影響研究表明病人在癥狀出現(xiàn)的過(guò)程中越早接受手術(shù)，術(shù)后反應(yīng)越好［15］。本研究發(fā)現(xiàn)病程是CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立影響因素，即病程較短的患者與手術(shù)良好預(yù)后有關(guān)（OR=0.020，95%CI：0.001～0.477，P=0.016）。許多專(zhuān)家認(rèn)為CM-Ⅰ是一種進(jìn)行性疾病，且脊髓空洞是絕對(duì)的手術(shù)指征，所以患者在早期手術(shù)干預(yù)后會(huì)有更好的預(yù)后［16］。這可能是疾病早期患者癥狀較輕，神經(jīng)功能尚未受損，早期手術(shù)做到了及時(shí)止損的效果。

3.3 術(shù)前脊髓空洞對(duì)CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的影響本研究中，術(shù)前伴有脊髓空洞患者獲得良好手術(shù)預(yù)后的可能性較其他患者高（OR=0.017，95%CI：0～0.916，P=0.045）。這與許多學(xué)者研究的結(jié)果不一致，表明術(shù)前脊髓空洞癥患者更有可能產(chǎn)生術(shù)后不良預(yù)后［17］。這可能跟術(shù)前患者脊髓空洞嚴(yán)重程度有關(guān)，因?yàn)樾g(shù)前如果患者存在嚴(yán)重的脊髓空洞，那么術(shù)后改善的空間較大，反之若患者術(shù)前脊髓空洞較輕，那么術(shù)后改善的空間非常小，甚至沒(méi)有改善，此觀點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。本研究多數(shù)患者術(shù)前存在嚴(yán)重的脊髓空洞，這進(jìn)一步證實(shí)了本研究結(jié)果。

3.4 術(shù)式對(duì)CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的影響臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方式有PFD、寰枕筋膜切除、硬膜外層切除、PFDD、小腦扁桃體下緣切除/小腦扁桃體下緣電凝伴蛛網(wǎng)膜梳理（posterior fossa decompression associated with duraplasty and tonsil resection，PFDRT），脊髓空洞腔分流等，目前PFD 成為成人CM-Ⅰ患者的共同術(shù)式。Epstein 等［18］針 對(duì)CM-Ⅰ的 系 統(tǒng) 綜 述 了PFDD 與PFD 兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，對(duì)于合并脊髓空洞的患者推薦優(yōu)先考慮后顱窩減壓加硬膜成形術(shù)；Giammattei等［19］比較了不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，提倡在小腦扁桃體下疝畸形Ⅰ型合并脊髓空洞的病人優(yōu)先考慮后顱窩減壓加硬膜成形術(shù)。在CM-Ⅰ合并脊髓空洞的病人中PFDD 組的術(shù)后脊髓空洞改善情況及癥狀改善方面明顯優(yōu)于PFD 組，但存在腦脊液漏、假性硬腦膜膨出等風(fēng)險(xiǎn)，PFDD 對(duì)有癥狀的CM-Ⅰ療效更高，尤其是對(duì)伴有脊髓空洞癥的CM-Ⅰ患者癥狀改善率更高。也一些研究甚至主張扁桃體切切除術(shù)［20］。也有研究對(duì)腦扁桃體軟膜切除術(shù)與硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行臨床對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)2組術(shù)后臨床癥狀、腦脊液動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的改善相當(dāng)，但腦扁桃體軟膜切除手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后頭痛頭暈發(fā)生率更高，值得臨床重視［21］。由Durham 等［22］結(jié)合來(lái)自多個(gè)中心的研究表明，PFD 聯(lián)合硬腦膜成形術(shù)可降低兒童再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，手術(shù)選擇PFDD的患者較PFD 的預(yù)后好（OR=0.042，95% CI：0.002～0.984，P=0.049），與既往研究結(jié)果一致。

3.5 其他因素對(duì)CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的影響有文獻(xiàn)指出，術(shù)前神經(jīng)功能的缺損（包括感覺(jué)障礙、感覺(jué)異常等）與較差的預(yù)后有關(guān)，即感覺(jué)缺陷患者癥狀不太可能得到有效改善［15］，認(rèn)為感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙和脊髓空洞癥提示疾病的晚期。本研究顯示術(shù)前神經(jīng)功能缺損并非是CM-Ⅰ手術(shù)預(yù)后的影響因素，與之前的發(fā)現(xiàn)不一致，這可能與樣本量較少有關(guān)，且多數(shù)患者（66.3%）術(shù)前已經(jīng)存在神經(jīng)功能的缺損，這可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。本文未發(fā)現(xiàn)小腦扁桃體疝出程度與結(jié)果顯著相關(guān)，這也許與小腦扁桃體解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)微差別有關(guān)，而不是小腦扁桃體下疝長(zhǎng)度。