竇麗輝 劉俊英 竇靜敏 賈 亮 李 鵬 張顏禮 李國峰 王貴玲

邢臺市中心醫(yī)院，河北 邢臺 054000

腦卒中具有突發(fā)性、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后差等特點(diǎn)，多發(fā)生于老年人群，已成為發(fā)病率、致殘率及病死率最高的疾病，存活的患者大部分都伴有不同程度的后遺癥，其中認(rèn)知功能障礙較為常見［1-2］。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）臨床表現(xiàn)為輕度語言、記憶障礙，且計算、抽象、命名等認(rèn)知功能下降，若不加以重視，隨著病情進(jìn)展可發(fā)展為血管性癡呆［3］。據(jù)報道，PSCI 發(fā)病率為24.0%～53.4%，PSCI 患者生活自理生理和工作能力降低，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［4］。康復(fù)治療能夠提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及反應(yīng)性，有利于腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，其中作業(yè)療法為常用的腦卒中康復(fù)治療手段［5］。近年來，大量研究表明，經(jīng)顱磁刺激可作為非侵入性治療直接作用于大腦皮質(zhì)，提高其興奮性，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，改善PSCI患者認(rèn)知功能［6-7］。但目前有關(guān)作業(yè)療法和經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合治療PSCI 的報道尚少，本研究探討經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合作業(yè)療法在卒中后認(rèn)知障礙中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-01—2022-12 邢臺市中心醫(yī)院收治的114 例PSCI 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組各57 例，2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中，且蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分＜26 分；（2）首次發(fā)?。唬?）生命體征穩(wěn)定；（4）患者知情同意。本研究已通過本院倫理委員會審核。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）其他病因致認(rèn)知功能障礙者；（2）癲癇病史者；（3）嚴(yán)重器官功能障礙者；（4）精神異?；驕贤ㄕ系K者；（5）顱腦手術(shù)史者；（6）聽力、視力障礙者；（7）心臟起搏器、耳蝸等金屬性異物者；（8）經(jīng)顱磁刺激禁忌者；（9）血液、免疫等系統(tǒng)性疾病者。

1.4 方法2 組患者均給予常規(guī)藥物對癥治療，指導(dǎo)患者健康飲食、規(guī)律作息，針對合并基礎(chǔ)性疾病的患者，有效控制其血糖、血壓、血脂。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予作業(yè)療法：（1）生活自理能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)食、穿衣、如廁、洗漱、拄拐行走、洗澡等，30～40 min/次，3 次/d，根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐漸增加訓(xùn)練頻率及時間，40～50 min/次，5 次/d，同時根據(jù)患者狀態(tài)，增加閱讀、社交、做家務(wù)、參與娛樂、戶外活動等工具性日常生活能力訓(xùn)練，30～40 min/次，3次/d。（2）認(rèn)知訓(xùn)練：通過拼圖、堆積木、物品分類等訓(xùn)練患者視空間與執(zhí)行功能；通過數(shù)學(xué)計算、電腦游戲、劃銷作業(yè)等鍛煉患者注意力及計算力；通過聯(lián)想法、回憶法、編故事法等訓(xùn)練患者記憶力；通過讀書、復(fù)述文字、唱歌曲等鍛煉患者語言能力；通過反復(fù)訓(xùn)練患者生活中重要時間、地點(diǎn)，并督促患者完成定向事件，訓(xùn)練患者時間、地點(diǎn)定向力。（3）社交訓(xùn)練：組織患者積極參與書法、太極、唱歌比賽等社會活動，（1～2）次/周。連續(xù)治療2個月。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合作業(yè)療法，作業(yè)療法同對照組。經(jīng)顱磁刺激：選用BY90A 型經(jīng)顱磁刺激儀（武漢依瑞德）。患者取臥位，緊閉雙眼，于患者左側(cè)大腦前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)行經(jīng)顱磁刺激。設(shè)置參數(shù)為：頻率0.5 Hz，強(qiáng)度80%運(yùn)動閾值，刺激時間2 s，間隔8 s，20 min/次，1次/d，5次/周，連續(xù)治療2個月。

1.5 觀察指標(biāo)（1）精神狀況：治療前和治療2 個月后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）［8］評估，NIHSS 含語言、感覺、意識等方面，總分42 分，1～4 分為輕度，5～15 分為中度，16～20 分為中重度，分值≥20 分為重度。MMSE 含語言、記憶、注意力等方面，共30 分，分值≤22 分為癡呆，分值≤15分為嚴(yán)重癡呆。（2）認(rèn)知功能：治療前和治療2 個月后，采用MoCA［9］評估，量表含定向力（6 分）、注意力（6 分）、視空間和執(zhí)行力（5 分）、延遲回憶（5 分）、命名（3分）、語言（3分）、抽象思維（2分），共30分，分值≥26分為認(rèn)知正常。（3）日常生活能力：治療前和治療2 個月后，采用改良Barthel 指數(shù)量表（modified Barthel index，MBI）［10］、功能獨(dú)立性測量（functional independence measure，F(xiàn)IM）［11］評估，MBI 含進(jìn)食、洗澡、如廁等項(xiàng)目，總分100分，分值與日常生活能力成正比，其中分值＜40 分表示需依賴他人；41-60 分表示需要極大幫助；61～99分表示需要部分幫助。FIM含進(jìn)食、梳洗修飾、沐浴等方面，分值18～126 分，18分表示完全依賴，19～35分表示極度依賴，36～53分表示重度依賴；54～71分表示中度依賴，72～89分輕度依賴，90～107 分有條件獨(dú)立；108-125 分基本獨(dú)立，126 分完全獨(dú)立。（4）血清因子：治療前和治療2個月后，采集患者血清樣本，采用酶聯(lián)免疫法檢測腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）、神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）水平，試劑盒購自上海撫生實(shí)業(yè)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例患者 女，年齡55 歲，教師，主因右側(cè)肢體無力20 d 于2021-05—21 入院。病因：高血壓；體格檢查：神清，輕度構(gòu)音障礙，記憶力、計算力、反應(yīng)力、定向力、理解力減退。雙瞳孔正大等圓，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)偏盲，右側(cè)中樞性面舌癱；運(yùn)動功能檢查：肌張力改良Ashworth分級0及；徒手肌力：右上肢肌力1 級、右下肌力1 級；感覺檢查：右側(cè)針刺覺減退；平衡功能：獨(dú)坐不能。診斷為腦出血、偏癱、認(rèn)知障礙。頭顱CT 顯示，左側(cè)顳頂葉腦出血破入腦室術(shù)后改變，多發(fā)性腔隙性梗死。入院時各項(xiàng)指標(biāo)檢查：NIHSS 評分18 分，MMSE 評分15 分，MoCA 評分9 分，MBI 評分44 分，F(xiàn)IM 評分69 分。BDNF：11.28 ng/L；NGF：5.36 ng/L；5-HT：152.76 mg/L。經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合作業(yè)療法治療1 個月后各項(xiàng)指標(biāo)：NIHSS 評分8分，MMSE 評分24 分，MoCA 評分18 分，MBI 評分77分，F(xiàn)IM評分96分。DNF：18.45 ng/L；NGF：13.21 ng/L；5-HT：107.33 mg/L。對患者繼續(xù)隨訪，隨訪期間患者病情逐漸改善，生活自理能力逐漸提高，說明療效穩(wěn)定。

2.2 2 組患者精神狀態(tài)比較治療前，2 組患者NIHSS 評分、MMSE 評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；治療2 個月后，2 組患者NIHSS 評分均顯著降低，觀察組低于對照組，MMSE評分升高，觀察組高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者精神狀態(tài)比較 （分，x±s）Table 2 Comparison of mental status between the two groups （points，x±s）

2.3 2 組患者認(rèn)知功能比較治療前，2 組患者M(jìn)oCA 各維度評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；治療2個月后，2組患者M(jìn)oCA 各維度評分升高，觀察組高于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者認(rèn)知功能比較 （分，x±s）Table 3 Comparison of cognitive function between the two groups （scores，x±s）

2.4 2 組患者日常生活能力比較治療前2 組患者M(jìn)BI評分、FIM 評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）；治療2 個月后，2 組患者M(jìn)BI 評分、FIM 評分顯著升高，觀察組高于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者日常生活能力比較 （分，x±s）Table 4 Comparison of daily living abilities between two groups （points，x±s）

2.5 2 組患者血清因子水平比較治療前，2 組患者BDNF、NGF、5-HT 水平均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；治療2 個月后，2 組患者BDNF、NGF 水平顯著升高，觀察組高于對照組，5-HT 水平降低，觀察組低于對照組（均P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者血清因子水平比較 （分，x±s）Table 5 Comparison of serum factors levels between the two groups （points，x±s）

3 討論

PSCI涉及范圍較廣，包括語言、計算、注意力、執(zhí)行力、記憶力等方面，人腦在結(jié)構(gòu)和功能上具有自我修復(fù)能力，即具有適應(yīng)環(huán)境改變的能力，學(xué)習(xí)和康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善腦神經(jīng)功能，提高PSCI 患者日常生活能力［12-13］。研究表明，康復(fù)訓(xùn)練能減輕PSCI患者相關(guān)癥狀，提高患者認(rèn)知功能［14］。作業(yè)療法為臨床常用康復(fù)訓(xùn)練手段，其能夠根據(jù)患者病情及身體狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行針對性康復(fù)訓(xùn)練，提高患者生活自理、工作、獨(dú)立活動能力，改善患者日常生活能力［15-16］。經(jīng)顱磁刺激為非侵入治療方法，其原理是利用高強(qiáng)度時變脈沖磁場刺激神經(jīng)中樞系統(tǒng)，使大腦皮質(zhì)產(chǎn)生動作電位，調(diào)節(jié)神經(jīng)電生理活動既腦代謝，進(jìn)而促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)［17］。本研究將作業(yè)療法與經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合用于PSCI 治療，探究其治療效果。

本研究顯示，治療2 個月后，觀察組患者精神狀態(tài)、認(rèn)知功能及日常生活能力均優(yōu)于對照組，表明作業(yè)療法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激在PSCI治療中效果優(yōu)于單一作業(yè)療法，可改善患者精神狀態(tài)，提高患者認(rèn)知功能和日常生活能力。分析原因可能是腦部具有可塑性，作業(yè)療法通過重復(fù)訓(xùn)練日常生活能力及計算、記憶、視空間和執(zhí)行力等認(rèn)知功能，促進(jìn)病灶周邊新神經(jīng)通路形成，有利于其發(fā)揮中樞神經(jīng)代償作用，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組、修復(fù)，改善患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能［18］。經(jīng)顱磁刺激可使磁信號穿透顱骨對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激，引發(fā)大腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流，導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部或局部神經(jīng)興奮或抑制，改善腦組織區(qū)域血流量，進(jìn)而改善神經(jīng)可塑性蛋白質(zhì)代謝，誘導(dǎo)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重構(gòu)，調(diào)整腦神經(jīng)遞質(zhì)分布，進(jìn)而保護(hù)腦神經(jīng)組織，恢復(fù)神經(jīng)功能［19］。此外，經(jīng)顱磁刺激能夠促進(jìn)額葉皮質(zhì)下白質(zhì)修復(fù)和生長，還可促進(jìn)腦內(nèi)三磷酸腺苷釋放，調(diào)節(jié)腦代謝平衡，促進(jìn)記憶功能及認(rèn)知功能恢復(fù)，進(jìn)而提高患者日常生活能力［20］。

BDNF、NGF是5-HT神經(jīng)元、多巴胺神經(jīng)元及NE神經(jīng)元所需營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)合成，而腦卒中患者大腦神經(jīng)損傷，BDNF、NGF 水平降低，進(jìn)一步加重神經(jīng)元損傷，此外，腦卒中患腦組織中P 物質(zhì)、5-HT、促皮質(zhì)激素釋放激素等神經(jīng)遞質(zhì)及受體水平異常改變［21］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療2 個月后，觀察組BDNF、NGF水平高于對照組，5-HT水平低于對照組，提示作業(yè)療法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激能夠調(diào)節(jié)PSCI患者血清因子水平。究其原因可能是經(jīng)顱磁刺激產(chǎn)生的磁信號能夠激發(fā)磷酸化，提高生物信號反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長，提高BDNF、NGF等神經(jīng)營養(yǎng)因子水平［22］。此外，磁信號還能增加腦部血流量，促進(jìn)記憶相關(guān)腦區(qū)神經(jīng)營養(yǎng)因子合成，減輕腦區(qū)損傷，降低5-HT 水平［23］。

經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合作業(yè)療法在PSCI治療中效果顯著，能夠促進(jìn)患者腦神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者精神狀態(tài)，增強(qiáng)患者認(rèn)知功能，提高患者日常生活能力，調(diào)節(jié)血清因子水平。