馬貴林 孫素真 王澤熙

河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050031

重癥病毒性腦炎（severe viral encephalitis，SVE）是因各種病毒感染引發(fā)的彌漫性的腦實(shí)質(zhì)性炎癥，好發(fā)于幼兒和兒童，具有發(fā)病急、預(yù)后差的特征［1-5］。SVE 患兒除了發(fā)熱、嘔吐、頭痛、抽搐、顱內(nèi)壓升高等常見癥狀外，還具有頻繁的驚厥或持續(xù)性驚厥、程度不一的意識(shí)障礙、吞咽障礙等表現(xiàn)，如不能進(jìn)行及時(shí)、有效治療，甚至發(fā)生顱腦神經(jīng)損傷、腦疝、肢體癱瘓、呼吸循環(huán)衰竭引發(fā)死亡［6-9］。研究證實(shí)，SVE的病死率高達(dá)30%，而30%～50%的SVE 患兒遺留神經(jīng)相關(guān)后遺癥，如智力障礙、意識(shí)障礙、吞咽障礙、肢體癱瘓等［10-13］。目前，臨床治療SVE 患兒并無(wú)特效方案，以去高熱、降顱內(nèi)壓、控制驚厥、保護(hù)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療為主。吞咽障礙是SVE 患兒常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、流涎、進(jìn)食困難、發(fā)音障礙等，如不能得到有效控制，患兒可能發(fā)生誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等，威脅患兒的生命健康［14］。因此，針對(duì)SVE 合并吞咽障礙患兒，采用有效的康復(fù)治療措施治療吞咽障礙，對(duì)促進(jìn)SVE 患兒康復(fù)至關(guān)重要?？谇桓杏X(jué)訓(xùn)練可通過(guò)觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、本體感覺(jué)刺激，改善口腔器官的感知和運(yùn)動(dòng)功能，用于吞咽障礙患者的康復(fù)治療具有一定的療效，但對(duì)神經(jīng)功能改善有限［15］。神 經(jīng) 肌 肉 電 刺 激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）可通過(guò)刺激吞咽肌群和吞咽功能神經(jīng)使口腔、喉部等肌肉和神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，促進(jìn)口腔和喉部神經(jīng)功能的恢復(fù)［16］。基于此，本研究選取河北省兒童醫(yī)院2021-01—2023-03 收治的108 例SVE合并吞咽障礙患兒，探討NMES聯(lián)合口腔感覺(jué)訓(xùn)練的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇河北省兒童醫(yī)院2021-01—2023-03 收治的SVE 合并吞咽障礙患兒108 例。隨機(jī)數(shù)字表法分為口腔感覺(jué)訓(xùn)練組和NMES 聯(lián)合組各54 例?？谇桓杏X(jué)訓(xùn)練組男31 例，女23 例；年齡1～14（7.31±2.64）歲；病程1～9（4.67±2.13）d。NMES 聯(lián)合組男34 例，女20 例；年齡1～12（7.22±2.74）歲；病程1～10（4.72±2.17）d。2 組患者一般資料具有均衡可比性（P＞0.05）。本研究通過(guò)河北省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)的審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合SVE 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腦脊液、腦電圖、腦部MRI 檢查確診；洼田飲水試驗(yàn)證實(shí)具有吞咽功能障礙，且吞咽功能障礙分級(jí)：Ⅲ～Ⅳ級(jí)；患兒家屬同意本研究康復(fù)方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)有癲癇病變；合并細(xì)菌、真菌、結(jié)核桿菌等引發(fā)的神經(jīng)相關(guān)感染病變；伴發(fā)先天性腦病或其他腦部損傷性病變；伴發(fā)咽喉畸形；伴發(fā)智力障礙。

1.2 方法2 組患者均給予以抗病毒、降顱內(nèi)壓、去高熱、控制驚厥、保護(hù)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。在此基礎(chǔ)上，口腔感覺(jué)訓(xùn)練組給予口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（1）冰刺激：用蘸冰水的棉棒反復(fù)摩擦刺激軟腭部、腭舌弓、咽部及咽后壁，4～5 次/d，如患兒發(fā)生嘔吐，需及時(shí)終止；（2）味覺(jué)刺激：將蘸有酸、甜、苦、辣不同味道液體的棉棒置于舌部對(duì)應(yīng)味蕾的敏感區(qū)，反復(fù)進(jìn)行刺激，4～5 s/次，間歇30 s 左右進(jìn)行下一個(gè)味道的刺激，3 次/d；（3）K 點(diǎn)刺激：K 點(diǎn)在磨牙后三角，即腭舌弓與翼突的下頜帆中央的凹陷區(qū)域，對(duì)K 點(diǎn)進(jìn)行刺激可促進(jìn)患兒進(jìn)行吞咽反射；（4）口面部震動(dòng)性刺激：采用振動(dòng)棒震動(dòng)口腔的內(nèi)頰部、舌及面部。（5）氣脈沖感覺(jué)性刺激：氣囊連接導(dǎo)氣管，將導(dǎo)氣管置于患兒的前咽弓、舌根、咽后壁，按壓氣囊，對(duì)口咽部進(jìn)行氣脈沖刺激；（6）吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒進(jìn)行噘嘴、鼓腮、閉唇、咂舌、移動(dòng)上下頜、舌外伸等運(yùn)動(dòng)，10 min/次，3 次/d。（7）攝食訓(xùn)練：患兒置于30°～60°的仰臥姿勢(shì)，頭稍微前屈，用勺子喂流質(zhì)或軟滑的半流質(zhì)食物。小勺置于患兒舌根，避免誤吸，每勺吞咽后，再進(jìn)行空咽2～3 次。喂食遵循少量多次、循序漸進(jìn)的原則。共訓(xùn)練4周。

NMES聯(lián)合組在口腔感覺(jué)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行NMES康復(fù)治療。采用吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀（生產(chǎn)廠家：河北好博醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)：20172260252，型號(hào)：HB62BE）。選擇雙通道模式，口部吞咽障礙，2個(gè)電極分別貼在舌骨的上方及面癱側(cè)頰部；咽部吞咽障礙，將2個(gè)電極分別貼在舌骨的上方及甲狀軟骨的切跡處；食管吞咽障礙，2個(gè)電極貼在正中線垂直的位置。設(shè)定儀器參數(shù)，輸出脈沖頻率設(shè)置為50～100 Hz，雙向方波，脈沖寬度設(shè)置為100～300 μs，持續(xù)時(shí)間≥1 s，主電機(jī)輸出電流為0～25 mA。脈沖刺激強(qiáng)度從0 開始，緩慢增加，以肌肉出現(xiàn)收縮及患兒可耐受為宜。電刺激治療過(guò)程中，引導(dǎo)患兒做吞咽動(dòng)作，20 min/次，1 次/d，5 次/周，共治療4 周。2 組患兒康復(fù)治療4周后，評(píng)估康復(fù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)效果：康復(fù)治療4 周后，采用洼田飲水試驗(yàn)［17］評(píng)估患兒的康復(fù)效果。患兒端坐或30°的仰臥位喝30 mL 溫開水，觀察飲水情況及嗆咳發(fā)生情況，進(jìn)行吞咽功能分級(jí)。Ⅰ級(jí)：可一次性喝完，且無(wú)嗆咳發(fā)生；Ⅱ級(jí)：可分2次喝完，且無(wú)嗆咳發(fā)生；Ⅲ級(jí)：可一次性喝完，但有嗆咳情況發(fā)生；Ⅳ級(jí)：需2次以上才能喝完，且有嗆咳發(fā)生；Ⅴ級(jí)：?jiǎn)芸阮l繁，且難以喝完。治愈：吞咽功能障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)顯示為Ⅰ級(jí)；有效：吞咽功能障礙改善明顯，洼田飲水試驗(yàn)顯示為Ⅱ級(jí)；無(wú)效：吞咽功能障礙改善不明顯，洼田飲水試驗(yàn)顯示依然在Ⅲ級(jí)及以上?？祻?fù)總有效率為治愈率與有效率之和。

1.3.2 吞咽功能：康復(fù)治療前及治療4周后，采用吞咽障礙調(diào)查量表（dysphagia disorders survey，DDS）［11］評(píng)估患兒的吞咽功能。DDS量表共包含15個(gè)條目，口腔期：0～15分，咽期：0～6分，食管期：0～3分，分值與吞咽障礙嚴(yán)重程度呈正比。

1.3.3 神經(jīng)功能指標(biāo)：康復(fù)治療前及治療4 周后，采集患者空腹靜脈血5 mL，2 500 r/min 離心10 min（離心半徑為8 cm），收集上層血清。采用ELISA 法檢測(cè)患兒血清腦源性的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）及神經(jīng)元特異性的烯醇化酶（NSE）水平。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)狀況：康復(fù)治療前及治療4 周后，采用主觀的綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)分量表（subjective global assessment，SGA）［12］評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。SGA 量表包括體質(zhì)量變化、飲食變化、活動(dòng)能力、胃腸道不適癥狀、疾病影響、肌肉消耗、皮下脂肪消耗等項(xiàng)目。分為重度營(yíng)養(yǎng)不良（1～2 分）、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良（3～5分）、營(yíng)養(yǎng)良好（6～7 分）3 個(gè)等級(jí)，得分與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)呈正比。

1.3.5 生活質(zhì)量：康復(fù)治療前及治療4 周后，采用吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表（swallowing quality of life，SWAL-QOL）評(píng)估患兒的生活質(zhì)量。SWAL-QOL量表包括食物選擇、食欲、進(jìn)食時(shí)間、患者負(fù)擔(dān)、癥狀發(fā)生的頻率、心理健康狀況、交流、恐懼、社交、勞累、睡眠等共44個(gè)條目，每條目1～5分，總分44～220分，分值與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）描述，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者康復(fù)效果比較康復(fù)治療4 周后，NMES聯(lián)合組康復(fù)總有效率為92.59%（50/54），明顯高于口腔感覺(jué)訓(xùn)練組的72.22%（39/54）（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者康復(fù)總有效率比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of total rehabilitation efficiency between two groups ［n（%）］

2.2 2 組患者吞咽功能比較康復(fù)治療前，2 組患者口腔期、咽期、食管期DDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)治療4周后，2組患者口腔期、咽期、食管期DDS 評(píng)分均明顯降低，但NMES 聯(lián)合組各期DDS 評(píng)分降低幅度大于口腔感覺(jué)訓(xùn)練組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者吞咽功能DDS評(píng)分比較 （分，x±s）Table 2 Comparison of swallowing function DDS scores between two groups （points，x±s）

2.3 2 組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較康復(fù)治療前，2 組患者血清BDNF、NSE 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)治療4 周后，2 組患者血清BDNF 水平明顯升高，血清NSE 水平明顯降低，且NMES 聯(lián)合組血清BDNF水平高于口腔感覺(jué)訓(xùn)練組，血清NSE水平低于口腔感覺(jué)訓(xùn)練組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者血清BDNF、NSE水平比較 （μg/L，x±s）Table 3 Comparison of serum BDNF and NSE levels between two groups （μg/L，x±s）

2.4 2 組患者營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量比較康復(fù)治療前，2組患者SGA 評(píng)分、SWAL-QOL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)治療4 周后，2 組患者SGA評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分均明顯升高且NMES聯(lián)合組SGA 評(píng)分、SWAL-QOL 評(píng)分明顯高于口腔感覺(jué)訓(xùn)練組（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者SGA評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分比較 （分，x±s）Table 4 Comparison of SGA scores and SWAL-QOL scores between two groups（points，x±s）

3 討論

SVE 是一種累及機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性病變，兒童的免疫系統(tǒng)及血腦屏障尚未完全發(fā)育成熟，因此，該病在兒童中發(fā)病率較高［18-19］。SVE 發(fā)病后，病毒可直接損傷患兒的腦神經(jīng)，更能引發(fā)腦組織的異常代謝、缺氧缺血，進(jìn)一步引發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)，加重腦神經(jīng)細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致患兒預(yù)后較差，可能遺留神經(jīng)相關(guān)后遺癥。吞咽障礙是其常見的神經(jīng)相關(guān)后遺癥，而吞咽障礙不僅會(huì)導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良，更可能引發(fā)反復(fù)性的呼吸道感染，甚至發(fā)生窒息［20-24］。因此，對(duì)并發(fā)吞咽障礙的SVE 患兒，在積極進(jìn)行對(duì)癥治療的同時(shí)，采取有效的方案針對(duì)吞咽障礙進(jìn)行康復(fù)治療對(duì)患兒的預(yù)后至關(guān)重要［25-32］。

本研究將NMES 聯(lián)合口腔感覺(jué)訓(xùn)練用于SVE 合并吞咽障礙患兒的康復(fù)治療中，結(jié)果顯示，康復(fù)治療4周后，NMES聯(lián)合組康復(fù)總有效率、口腔期、咽期、食管期DDS 評(píng)分、血清BDNF 水平明顯高于口腔感覺(jué)訓(xùn)練組，血清NSE 水平低于口腔感覺(jué)訓(xùn)練組，表明NMES 聯(lián)合口腔感覺(jué)訓(xùn)練可有效提升SVE 合并吞咽障礙患兒的康復(fù)效果，進(jìn)一步改善吞咽功能和神經(jīng)功能。NMES 聯(lián)合口腔感覺(jué)訓(xùn)練可提升患者的吞咽功能，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況。隨著SVE 病情進(jìn)展，血清BDNF、NGF 水平均能有效反映機(jī)體腦神經(jīng)功能損傷的程度。口腔感覺(jué)訓(xùn)練作為一種吞咽障礙康復(fù)方法，可通過(guò)冰刺激、味覺(jué)刺激、K 點(diǎn)刺激、口面部震動(dòng)性刺激、氣脈沖感覺(jué)性刺激、吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等方法增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌群的功能，雖然對(duì)改善吞咽功能有一定作用，但對(duì)神經(jīng)功能的改善較小，且訓(xùn)練周期較長(zhǎng)，患兒康復(fù)訓(xùn)練依從性降低，影響整體康復(fù)效果［33-34］。本研究采取的NMES 康復(fù)治療，是通過(guò)電刺激吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)和肌肉，使細(xì)胞動(dòng)作電位發(fā)生去極化，激活癱瘓的肌群，使其重新進(jìn)行收縮，達(dá)到控制吞咽運(yùn)動(dòng)的效果。電刺激的過(guò)程中，低頻脈沖電流可提高神經(jīng)和肌肉的興奮性，提升頜舌骨肌的肌力，使肌肉重新進(jìn)行收縮，還可效刺激大腦組織中的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，提升腦部神經(jīng)元的活性，調(diào)控咽部神經(jīng)，創(chuàng)建新的反射弧，使中樞到咽喉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)通路得以恢復(fù)，進(jìn)而提升患兒的吞咽控制能力，改善吞咽功能和神經(jīng)功能［35］。在口腔感覺(jué)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行NMES康復(fù)治療起到攜協(xié)同增效的作用，可以進(jìn)一步提升康復(fù)效果，改善吞咽功能和神經(jīng)功能。

本研究還證實(shí)，康復(fù)治療4 周后，2 組患者SGA評(píng)分、SWAL-QOL 評(píng)分均明顯升高，且NMES 聯(lián)合組SGA 評(píng)分、SWAL-QOL 評(píng)分明顯高于口腔感覺(jué)訓(xùn)練組，表明NMES 聯(lián)合口腔感覺(jué)訓(xùn)練可有效改善SVE合并吞咽障礙患兒的營(yíng)養(yǎng)不良狀況［36］。在口腔感覺(jué)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行NMES 康復(fù)治療，在舌骨的上方、面癱側(cè)頰部、甲狀軟骨的切跡處放置電極貼片，通過(guò)電刺激舌咽、喉返及舌下神經(jīng)和肌肉，可增強(qiáng)頦舌骨肌、下頜骨肌的肌力，促進(jìn)吞咽相關(guān)受損神經(jīng)元的恢復(fù)，通過(guò)胸骨舌骨肌、甲狀舌骨肌的電流傳遞，增強(qiáng)控制吞咽功能的肌肉控制力量，改善吞咽功能，患兒可更好地進(jìn)食，從而改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況，提升患兒生活質(zhì)量［37］。

NMES 聯(lián)合口腔感覺(jué)訓(xùn)練用于SVE 合并吞咽障礙患兒康復(fù)治療，可有效提升SVE 合并吞咽障礙患兒的康復(fù)效果，進(jìn)一步改善吞咽功能和神經(jīng)功能，改善患兒的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，提升患兒生活質(zhì)量。