陶曉琳 李 紅 馬 將 史萬英 趙青青

1）石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000 2）山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院康復(fù)學(xué)院，山西 晉中

腦卒中為常見腦血管疾病，由腦組織缺血或出血導(dǎo)致，其中缺血性腦卒中較為常見［1-2］。據(jù)報(bào)道，20%～25%卒中患者復(fù)發(fā)，大多患者復(fù)發(fā)位置與原卒中位置相同［3］。偏癱是腦卒中后常見的后遺癥，可導(dǎo)致患者肢體、面肌、舌肌下部等運(yùn)動(dòng)障礙，降低患者生活自理能力，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量［4-5］。目前，腦卒中后偏癱發(fā)病機(jī)制尚未明確，既往研究認(rèn)為與腦組織損傷導(dǎo)致的上、下級(jí)神經(jīng)元調(diào)控功能下降有關(guān)，繼而引發(fā)肌群協(xié)調(diào)異常、平衡功能降低、肢體功能障礙［6-7］。臨床康復(fù)治療主要包括作業(yè)療法、功能性電刺激、肌肉訓(xùn)練等［5］。等速肌力訓(xùn)練又稱可調(diào)節(jié)抗阻運(yùn)動(dòng)，采用專用設(shè)備，以恒定速度運(yùn)動(dòng)，增加肌肉力量和功能［8-9］。為探究等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者患側(cè)腦區(qū)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位皮質(zhì)潛伏期、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間及手力量的影響，本文做以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022-07—2023-07 石家莊市人民醫(yī)院收治的99 例腦卒中后偏癱患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，且經(jīng)頭顱影像學(xué)確診為腦梗死或腦出血；（2）單側(cè)肢體偏癱；（3）首次發(fā)??；（4）年齡≥18 歲；（5）病情穩(wěn)定；（6）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折、骨關(guān)節(jié)相關(guān)疾病者；（2）顱腦外傷等導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；（3）金屬植入物、心臟起搏器等；（4）嚴(yán)重器官功能障礙者；（5）所用治療方法禁忌者；（6）腫瘤者；（7）認(rèn)知異常或溝通障礙者；（8）治療依從性差者。研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。采用隨機(jī)數(shù)字法分為常規(guī)組49 例和觀察組50 例，2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 方法所有患者均接受常規(guī)降壓、降糖、抗血小板聚集等藥物治療。常規(guī)組：給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，肩、肘、腕、手指等主要關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)抗阻力訓(xùn)練，重點(diǎn)進(jìn)行手指抓握及靜息運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；康復(fù)治療師根據(jù)患者具體情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活訓(xùn)練；進(jìn)行肢體擺放、簡(jiǎn)單肢體運(yùn)動(dòng)、坐位平衡、站立平衡、肢體協(xié)調(diào)等訓(xùn)練，45 min/次，1次/d，5 d/周，連續(xù)訓(xùn)練4周。

觀察組：在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予等速肌力訓(xùn)練。選用Biodex System-4 Pro 等速測(cè)試系統(tǒng)（Soreha 歐培德公司），患者取端坐位，固定下肢及軀干，肩膀放松，腕關(guān)節(jié)中立位豎直，肘關(guān)節(jié)固定于支架上，握緊操作桿把手，準(zhǔn)備體位，將肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍設(shè)定為100°左右。指導(dǎo)患者進(jìn)行2 min 左右熱身活動(dòng)，隨后以60 °/s、120 °/s 角速進(jìn)行等速訓(xùn)練，每個(gè)角速訓(xùn)練20 次為1 組，每組間隔3 min，2 組/d，5 d/周，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）運(yùn)動(dòng)皮層興奮性：訓(xùn)練前和訓(xùn)練4 周后，采用Magstim Rapid2 型經(jīng)顱磁刺激儀（深圳英智科技有限公司）單脈沖模式作用于目標(biāo)運(yùn)動(dòng)皮層，記錄患側(cè)半球運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）皮質(zhì)潛伏期、髓質(zhì)潛伏期，計(jì)算中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（central motor conduction time，CMCT），CMCT=MEP 皮質(zhì)潛伏期-髓質(zhì)潛伏期。（2）手力量：訓(xùn)練前和訓(xùn)練4 周后，采用Exacta TM 液壓握力計(jì)（NC70142 型，美國(guó)北海岸醫(yī)療公司）測(cè)定患者握力。（3）生活自理能力：訓(xùn)練前和訓(xùn)練4 周后，采用 改 良Barthel 指 數(shù) 量 表（modified Barthel index，MBI）評(píng)估，MBI 含進(jìn)食、洗澡、如廁等項(xiàng)目，總分100分，分值與日常生活能力成正比，其中分值＜40 分表示需依賴他人；41～60 分表示需要極大幫助；61～99分表示需要部分幫助。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/百分比［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組運(yùn)動(dòng)皮層興奮性比較訓(xùn)練前，2 組患者M(jìn)EP、CMCT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；訓(xùn)練4周后，2 組患者M(jìn)EP、CMCT 水平降低，觀察組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 2組運(yùn)動(dòng)皮層興奮性比較 （x±s）Table 2 Comparison of motor cortex excitability between the two groups （x±s）

2.2 2組手力量及生活自理能力比較訓(xùn)練前，2組患者握力、MBI 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；訓(xùn)練4 周后，2 組患者握力、MBI 評(píng)分顯著升高，觀察組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 2組手力量比較及生活自理能力比較 （x±s）Table 3 Comparison of hand strength and self-care ability of daily living between the two groups （x±s）

3 討論

近年來，由于人們飲食結(jié)構(gòu)改變及人口老齡化現(xiàn)象加劇，腦卒中發(fā)病率逐年升高。腦卒中可引發(fā)腦組織損傷，對(duì)皮質(zhì)脊髓束造成影響，進(jìn)而導(dǎo)致多種類型的運(yùn)動(dòng)障礙，甚至偏癱，其中上肢偏癱較為常見［10-12］。此外，腦卒中患者由于中樞神經(jīng)損傷，通常會(huì)發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為肌肉疲勞無力、神經(jīng)肌肉控制異常、機(jī)體感覺障礙等［13］。肌力訓(xùn)練能有效增加肌力，由于腦卒中后偏癱患者核心穩(wěn)定性較差，影響常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果，等速肌力訓(xùn)練以恒定速度、順應(yīng)性阻力為特點(diǎn)，可根據(jù)患者身體狀況設(shè)置合理運(yùn)動(dòng)速度，保障運(yùn)動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定，逐漸增加肌力，有利于強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練效果［14-15］。Kim 等［16］研究表明，抗阻運(yùn)動(dòng)能夠改善老年肥胖女性骨密度、功能適應(yīng)性及等速肌肉力量。

腦卒中后腦組織發(fā)生病變，中樞神經(jīng)損傷，導(dǎo)致幸存患者神經(jīng)功能缺損，進(jìn)而導(dǎo)致患者肢體功能障礙，提高大腦對(duì)肢體的支配敏感度，可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［17-18］。皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)興奮性與腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)控制受損及恢復(fù)密切相關(guān)［19］。MEP 潛伏期可判斷皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)功能，可直接反映神經(jīng)系統(tǒng)功能［20-21］。研究表明皮質(zhì)脊髓束具有可塑性，重復(fù)肌肉訓(xùn)練能夠誘導(dǎo)M1 區(qū)及皮質(zhì)脊髓束水平改變，進(jìn)而改善肌肉疲勞狀態(tài)，增強(qiáng)肌力［22-23］。CMCT 主要反映脊髓前角細(xì)胞和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能，CMCT延長(zhǎng)與皮質(zhì)脊髓束變性有關(guān)，可用于預(yù)測(cè)肌萎縮性疾病上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退化程度［24］。本研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練4 周后，觀察組MoCA評(píng)分高于常規(guī)組，MEP 及CMCT 低于常規(guī)組，表明等速肌力訓(xùn)練能夠改善腦卒中后偏癱患者皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)興奮性。分析原因可能是因?yàn)榈人偌×τ?xùn)練屬一種中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，能夠改善患者腦部血液循環(huán)及腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子代謝，促進(jìn)損傷腦神經(jīng)功能恢復(fù)。此外等速肌力訓(xùn)練具有速度恒定、順應(yīng)性阻力的優(yōu)點(diǎn)，可保障患者運(yùn)動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定及訓(xùn)練過程中肌肉活動(dòng)均在可承受最大阻力下完成，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練效果，改善患者皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)興奮性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練4 周后，觀察組手握力、MBI評(píng)分均高于常規(guī)組，提示等速肌力訓(xùn)練能夠增強(qiáng)腦卒中后偏癱患者手力量，提高患者生活自理能力。這可能是因?yàn)榱α坑?xùn)練是一種運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，其皮質(zhì)脊髓束反應(yīng)存在任務(wù)依賴性，等速肌力訓(xùn)練能夠加強(qiáng)肌肉力量、肌肉耐力及功能，有利于患者完成康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)訓(xùn)練效果，增強(qiáng)患者手部力量，進(jìn)而提高患者生活自理能力。Vidmar 等［25］研究表明，與傳統(tǒng)訓(xùn)練相比，等速肌力訓(xùn)練在提高運(yùn)動(dòng)員股四頭肌肌肉力量及功能方面更具優(yōu)勢(shì)。Wang 等［26］將等速肌力訓(xùn)練用于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（FAI）患者治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其改善患者身體功能的效果優(yōu)于Thera-Band力量訓(xùn)練。

卒中后偏癱患者采取等速肌力訓(xùn)練能夠有效改善患者運(yùn)動(dòng)皮層興奮性，加速其上肢運(yùn)動(dòng)功能重建，增強(qiáng)手部力量，進(jìn)一步提高患者生活自理能力。值得關(guān)注的是該康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度過大會(huì)引起不適，過小則無法達(dá)到治療效果，因此應(yīng)根據(jù)患者病情及自身健康狀況進(jìn)行調(diào)整。本研究還存在一些不足，如樣本量較小、未研究等速肌力訓(xùn)練對(duì)下肢功能恢復(fù)的影響，后續(xù)應(yīng)納入更多樣本，提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，并探究等速肌力訓(xùn)練對(duì)下肢功能恢復(fù)的影響。