張 莉 孫 潔 唐 艷 高思宇 司徒功瑤

1）蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蚌埠 233000 2）徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009 3）徐州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，江蘇 徐州 221009

腦卒中在老年人群中常見且多發(fā)，復(fù)發(fā)率40%以上。目前中國每年約新增200萬的腦卒中患者，其中40萬以上存在吞咽功能損害，其中64.9%有發(fā)生誤吸的風(fēng)險［1-2］。正常的吞咽反射不被誘發(fā)就無法完成一次有效的吞咽，而吞咽障礙是卒中患者發(fā)生吸入性肺炎、增加病死率的重要因素［3］。咽反射消失在檢測急性腦卒中吞咽障礙方面具有特異性［4］。為了最大限度地降低腦卒中后因吞咽障礙而導(dǎo)致的病死率，提高患者的生存質(zhì)量，在卒中后咽反射消失患者中積極開展吞咽功能康復(fù)評定及治療顯得尤為重要［5］。然而臨床對于咽反射消失患者僅采用洼田飲水試驗檢查其是否吞咽障礙，難免會出現(xiàn)漏診誤診的情況。國際公認(rèn)評估吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)是動態(tài)吞咽造影檢查（dynamic swallowing study，DSS）［6］，有研究指出纖維內(nèi)鏡下吞咽功能檢查法（flexible endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES）作為吞咽障礙評估的重要檢查手段，其在吞咽障礙的檢出率方面與DSS 旗鼓相當(dāng)，也是檢查吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)之一［7］。相比于DSS通過間接征象發(fā)現(xiàn)患者口期、咽期、食管期的吞咽障礙問題，F(xiàn)EES在鏡下直觀、動態(tài)、準(zhǔn)確地評估吞咽相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的特性是動態(tài)吞咽造影無法取代的［8］。

本研究旨在探討二者聯(lián)合使用在卒中后咽反射消失患者中能得到更全面的評估吞咽的全過程，減少漏診誤診率，證明卒中后發(fā)生咽反射消失患者篩查吞咽障礙的必要性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022-02—2023-02 在徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)外科住院的腦卒中后咽反射消失的患者90 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2021年《腦卒中病情監(jiān)測中國多學(xué)科專家共識》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實為腦梗死或出血；（2）咽反射檢查消失且洼田飲水試驗二級及以上者；（3）年齡40～70歲，性別不限；（4）神志清楚，生命體征平穩(wěn)并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中以外原因（如帕金森［9］及頸部放療或手術(shù)等）［10-11］所致咽反射消失患者；（2）聲帶閉合障礙者；（3）具有急性感染、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、喉痙攣及碘克沙醇過敏者；（4）認(rèn)知障礙嚴(yán)重者；（5）不能保持坐位的患者。研究方案由徐州市中心醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會批準(zhǔn)（批號：XZXY-LK-20230227-012）。FEES 與DSS 對喉部滲漏、吸入以及吞咽后殘留的評價表現(xiàn)出較高的一致性，都是吞咽功能評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”［12］。FEES 有一套成熟的檢查程序及評分方案。主要操作程序是軟性喉鏡通過鼻部置于口咽部和下咽部，直視可見吞咽之解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)、活動情況及食物的吞咽過程等，以便發(fā)現(xiàn)異常吞咽部位、分泌物滯留、吞咽代償及其他狀況，是否吞咽啟動延遲和穿透，滯留、誤吸及其他狀況?？梢愿鶕?jù)檢查結(jié)果通過一系列的觀察與干預(yù)來評價［13-14］。檢查鏡和攝像系統(tǒng)、數(shù)字影像處理機(jī)是單獨(dú)連接在一起的，可以進(jìn)行拍攝和加工、記錄動態(tài)圖像。DSS多以吞咽各濃度造影劑后再用X 線透視電視觀察，既可以觀察整個吞咽過程的的解剖結(jié)構(gòu)及異常表現(xiàn)，找出引起異常的原因，還可以評估分析吞咽障礙的程度并發(fā)現(xiàn)進(jìn)食過程中是否有誤吸，讓醫(yī)師能夠?qū)颊叩那闆r形成更加全面的了解［15］。其對于吞咽運(yùn)動中微小的異常變化較為靈敏，可分辨出引起吞咽障礙所表現(xiàn)出的結(jié)構(gòu)與功能異常。90 例患者均進(jìn)行FEES 及DSS檢查，兩種檢查中任一檢查指示患者存在吞咽障礙癥狀即為檢查陽性。吞咽障礙組與無吞咽障礙組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 吞咽障礙組與無吞咽障礙組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of the general information of the swallowing disorders and the non-swallow disorder

1.2 方法

1.2.1 DSS 檢查：采用X 線數(shù)字透視機(jī)（荷蘭：PHILIPS，型號：ELEVA），電視顯示屏（帶攝錄功能，飛利浦公司）。所有入組患者入院1 周內(nèi)完成DSS，由放射科醫(yī)生在熒光透視裝置上進(jìn)行吞咽造影檢查，進(jìn)行檢查前，將碘克沙醇注射液50 mL與增稠劑按照一定的比例制成稀流質(zhì)、半流質(zhì)和糊狀質(zhì)。囑患者取坐位，用5 mL 注射器定量抽取三種不同稠度造影劑，囑患者分別吞咽3種不同稠度的造影劑。先在側(cè)位相上觀察患者是否存在滲漏、誤吸及殘留等異常表現(xiàn)，再調(diào)為正位相觀察患者是否有雙側(cè)梨狀窩潴留。若檢查過程中患者出現(xiàn)誤吸，則被要求立刻停止檢查。整個吞咽過程被記錄為速率為30幀/s的錄像，并由1名有經(jīng)驗的臨床康復(fù)醫(yī)師對過程錄像進(jìn)行分析。

1.2.2 FEES 檢查：采用纖維電子喉鏡（德國，型號TROB），所有入組患者入院1周內(nèi)完成FEES，囑患者檢查前6 h內(nèi)禁食水，由耳鼻喉科醫(yī)生及一名高年資康復(fù)治療師操作，患者取坐位，全身放松，背部貼于椅背，檢查者立于受檢查的對面，檢查時不使用局部麻醉劑［16］。纖維內(nèi)鏡遠(yuǎn)端涂以甲基硅油或其他潤滑油，經(jīng)鼻通過柔性喉鏡，評估患者咽部、喉部情況，后將內(nèi)窺鏡的尖端定位在口咽內(nèi)，以便在所有液體吞咽前后可直視咽、喉和聲門下，并在每次吞咽后推進(jìn)到喉前庭中，以便更緊密觀察喉和聲門下的殘留物。將混入白色可食用色素的純凈水中一份不加入增稠劑，另兩份分別加入2 mL、4 mL 增稠劑，制成3 種濃度不同的白色流質(zhì)，指示患者吞咽。觀察鼻腔、鼻咽部是否染色，了解吞咽過程中是否有鼻咽反流現(xiàn)象。置喉鏡頭端于懸雍垂水平可見舌根及喉咽腔整體，可見會厭谷，梨狀窩染色物滯留，可見喉滲入-誤吸。如果測試時發(fā)現(xiàn)病人大量誤吸而又不能清除聲門以下的誤吸物時，應(yīng)立即停止測試。如有喉痙攣和窒息，立即停止操作并采取相關(guān)搶救措施。檢查后由耳鼻喉科醫(yī)師配合康復(fù)治療師對記錄下的視頻逐幀分析。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)分析采集的檢查方法錄像，（1）FEES 評定指標(biāo)：采用Rosenbek 滲漏-誤吸量表（penetration aspiration scale，PAS）［17］進(jìn)行評分，如果PAS計分＞3分即食物在聲門之上，卻無法徹底清除則判定為吞咽障礙。（2）食物殘留分級（the Yale pharyngeal residue severity rating scale,YPR-SRS）［18］：對會厭谷，梨狀窩的殘留物，根據(jù)其輕重程度，分別劃分等級，三級輕度殘留＜50%及以上則判定為吞咽障礙。（3）喉部功能檢測［19］：采用纖維軟性喉鏡輕觸兩側(cè)杓狀軟骨，觀察患者是否存在咳嗽反應(yīng)和吞咽反應(yīng)。檢測結(jié)果分為正常和異常，異常表現(xiàn)為兩側(cè)反應(yīng)均減弱或消失或者單側(cè)反應(yīng)削弱或消失。（4）潴留：在患者完成吞咽動作后，觀察咽部是否出現(xiàn)明顯的白色染色物潴留，若有則要求被檢查者連續(xù)做3次吞咽動作，如果仍無法清除則被記錄為咽潴留陽性；若未出現(xiàn)明顯白色染色物潴留或者連續(xù)做3 次吞咽動作能夠清除，則被記錄為陰性。

DSS 評定指標(biāo)：吞咽障礙造影評分量表（videofluoroscopic dysphagia scale，VDS）［20］：在 進(jìn) 行吞咽造影檢查時，觀察患者進(jìn)食流質(zhì)的口腔階段，包括口唇閉合食物是否從口腔外泄出、食物成形情況、咀嚼過程、口腔內(nèi)是否有殘留食物以及將食物向舌根和咽部的轉(zhuǎn)移情況、吞咽反射啟動時間等；咽部階段：觀察造影劑是否在咽部滯留、殘留（經(jīng)過多次吞咽后仍然留在雙側(cè)會厭谷、梨狀窩內(nèi)）、會厭翻轉(zhuǎn)情況、是否有喉部滲漏（造影劑流向喉前庭），以及是否存在隱性/顯性誤吸（造影劑進(jìn)入氣管）等情況。該量表共包含14 個條目，總分為100 分，評分越高表示吞咽障礙程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較使用t檢驗；兩種檢查方法對吞咽障礙檢出率的一致性用Kappa檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法對不同稠度食物誤吸情況的評估結(jié)果比較兩種檢查方法對不同稠度食物誤吸檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩種檢查方法對不同稠度食物誤吸情況檢出率比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of the detection rate of food aspiration with different consistency ［n（%）］

2.2 兩種檢查方法對不同稠度食物咽期吞咽障礙的評估結(jié)果比較兩種檢查方法對不同稠度食物各類型咽期吞咽障礙的檢出率基本一致，但FEES 檢出率更高。以FEES 為金標(biāo)準(zhǔn)，DSS 在滲漏、誤吸、梨狀隱窩殘留及會厭谷殘留方面的靈敏度分別為100%、93.10%、88.57%、92.11%，特異度高達(dá)100.00%。見表3。

表3 兩種檢查方法對不同稠度食物咽期吞咽障礙評估結(jié)果比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of the results of the two examination methods on the assessment of pharyngeal swallowing disorders of foods with different consistency ［n（%）］

2.3 兩種檢查方法的一致性分析兩種檢查方法在評估咽期吞咽障礙上一致性較強(qiáng)，Kappa 值為0.85，表示纖維內(nèi)鏡的檢查效果與動態(tài)造影檢查結(jié)果相一致，見表4。

表4 兩種檢查方法的一致性分析 （n）Table 4 Consistent analysis of the two examination methods （n）

2.4 兩種檢查方法特有檢查結(jié)果FEES檢查結(jié)果：咽部感覺障礙25 例，咽肌收縮無力21 例，Yale 分級法3 級及以上43 例，咽部異常分泌10 例。DSS 檢查結(jié)果：唇閉合障礙7 例，咀嚼失用3 例，口腔殘留15例，舌骨上抬障礙15 例，環(huán)咽肌開發(fā)障礙13 例，食管蠕動異常2例。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高，所引起的吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥是威脅卒中后人群預(yù)后及死亡的重要因素［21-22］。咽反射作為一種防御性的生理反射可以通過嗆、咳等方式防止異物進(jìn)入氣管及咽部，是卒中病人入院后常規(guī)體格檢查中的一項。咽反射是一個復(fù)雜的生理反射，其反射中樞一般認(rèn)為在延髓內(nèi)，傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)分別與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)有關(guān)，效應(yīng)器是咽腭?。?3］。咽反射可能通過額頂葉島蓋皮層介導(dǎo)才可引出，雙放射冠前部及大腦中動脈的腦島皮層區(qū)梗死可引起咽反射的消失。許多因素都可引起咽反射的減弱甚至消失，包括由多種病因引起的舌咽神經(jīng)的損傷［24］、迷走神經(jīng)損害［25］和延髓損害所致真性延髓性麻痹；神經(jīng)肌肉接頭處病變，如重癥肌無力；各種肌炎等肌肉疾病涉及咽喉部肌群的情況時；網(wǎng)狀向上激活系統(tǒng)或因大腦彌漫性損害而導(dǎo)致昏迷的情況；抗膽堿能藥和麻醉藥的作用。卒中時咽反射降低甚至消失，常被視為真性延髓性麻痹最重要的征象，區(qū)別于假性延髓性麻痹［26-27］。然而在腦卒中且假性延髓性麻痹病人中，出現(xiàn)咽反射減弱或消失的情況也并不罕見［28］。卒中后咽反射消失導(dǎo)致的咳嗽反射通路受損，引起誤吸后嗆咳癥狀無法發(fā)生，患者即使發(fā)生吞咽障礙或誤吸，僅通過吞咽障礙評估量表很難被發(fā)現(xiàn)［29］，因此使用合理檢查方法，對于早期識別篩查卒中后咽反射消失患者是否存在吞咽障礙癥狀尤為重要［30-31］。臨床常選用FEES 或DSS 進(jìn)行吞咽障礙的評估及診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EES 與DSS 在咽期不同稠度食物誤吸誤吸的檢出率基本相當(dāng)，在評估咽期吞咽障礙方面兩者也具有較高的一致性。但是兩種檢查方法均有對方無法替代的優(yōu)勢及自身缺陷。

FEES便于攜帶和床邊檢查，有效避免了腦卒中急性期行動不便病人的轉(zhuǎn)運(yùn)困難問題［32］。檢查期間無輻射，所需時間少，操作程序簡便，有效保障了卒中急性期患者安全性［33-34］。本研究中全部患者均通過FEES 檢查，其中檢出咽肌收縮無力21 例，Yale 分級法3級及以上43例，咽部異常分泌10例，表明其能直觀明確觀察咽喉部解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動功能是否出現(xiàn)異常，找到DSS 無法檢測到的組織結(jié)構(gòu)上的微小改變，便于對吞咽障礙的病因進(jìn)行分析。另外，F(xiàn)EES檢出咽部感覺障礙25 例，咽部的感覺功能由咽叢神經(jīng)支配，和咽反射直接相關(guān)，但咽部感覺功能異常亦是導(dǎo)致病人出現(xiàn)吞咽障礙的一個主要因素，F(xiàn)EES對于咽部感覺的評估是其他檢查無法替代的［35-36］。但是FEES由于白化現(xiàn)象的存在，無法觀察到吞咽時的圖像、完整吞咽過程和各時段協(xié)同動作，因此獲得口腔期和食管期吞咽環(huán)節(jié)的資料很少。

DSS 作為臨床上評價吞咽障礙的常用檢查手段，通過視頻可對整個造影過程進(jìn)行逐幀解析［37］。本研究全部患者進(jìn)行DSS 檢查后檢出唇閉合障礙7例，咀嚼失用3 例，口腔殘留15 例，舌骨上抬障礙15例，環(huán)咽肌開放障礙13 例，食管蠕動異常2 例。DSS可有效指示食團(tuán)在吞咽時的轉(zhuǎn)運(yùn)方向、速度，確切找出吞咽障礙的位置、范圍等方面的資料。不僅可以觀察口腔準(zhǔn)備期、口腔期，也可以觀察環(huán)咽肌的開發(fā)情況、食管蠕動情況，表現(xiàn)出高度的安全性。DSS由于僅能在平面內(nèi)顯示圖像，組織影像會出現(xiàn)重疊、隱匿等現(xiàn)象，要經(jīng)過多次、多角度的觀察［38］。另外，DSS 對組織的顯像不夠清楚，對比度差，細(xì)微組織結(jié)構(gòu)病變不能被識別，病人需轉(zhuǎn)運(yùn)至影像科進(jìn)行X 線照射。

DSS和FEES在咽期吞咽障礙的檢出率方面具有較高的一致性和安全性，但又各有優(yōu)勢［39-40］。早期利用FEES便于床邊檢查，及時篩查患者有無吞咽障礙及誤吸情況，有利于早期對患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)［41］?；颊卟∏榉€(wěn)定后由DSS全面觀察整個吞咽過程存在的問題，有利于避免對患者口期、食管期吞咽問題的忽視［42］，二者聯(lián)合應(yīng)用可行性高。通過FEES 檢查，可以發(fā)現(xiàn)DSS 無法發(fā)現(xiàn)的器質(zhì)性問題，特別是咽部感覺功能方面的問題。對于卒中后存在咽反射消失的人群，建議采用DSS 聯(lián)合FEES 檢查，進(jìn)行全面的評估，以避免漏診或誤診。