劉學(xué)瓊 黃 能 楊 倩

四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610000

吞咽障礙是腦卒中較為常見的臨床表現(xiàn)，是后組顱神經(jīng)受損影響吞咽相關(guān)肌肉的控制水平，導(dǎo)致吞咽困難［1-2］。吞咽障礙患者會(huì)出現(xiàn)頻繁嗆咳、誤吸進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)攝入不足甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命［3-4］。因此對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能治療及干預(yù)對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義，多重吞咽刺激是目前臨床上常見的康復(fù)手段，但臨床效果差異較大［5-6］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中的康復(fù)具有顯著療效，該治療方法是通過穩(wěn)定水平的電磁信號(hào)穿過顱骨對(duì)目標(biāo)腦組織中的大腦皮質(zhì)產(chǎn)生抑制或興奮作用，進(jìn)而提升神經(jīng)元間信息傳遞速度、質(zhì)量，進(jìn)而達(dá)到改善大腦功能的作用［7-8］。本研究選取四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的152 例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合多重吞咽刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取四川大學(xué)華西醫(yī)院2020-03—2022-04 收治的152 例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象，根據(jù)信封法把患者分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組75 例采用多重吞咽刺激治療，觀察組77 例采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合多重吞咽刺激治療。對(duì)照組男42例，女33例；年齡40～73（59.47±2.04）歲；病程4～10（6.96±1.85）個(gè)月；腦卒中類型：腦出血26 例，腦梗死49 例。觀察組男43 例，女34 例；年齡42～74（59.52±2.01）歲；病程3～11（7.04±1.87）個(gè)月；腦卒中類型：腦出血27 例，腦梗死50 例。2 組患者年齡、腦卒中類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡37～76 歲；（2）符合《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2018》［9］腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起?。虎隗w征癥狀持續(xù)超過24 h，Brunnstrom 分期［10］為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者；③為部分病灶中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺失，少數(shù)可為整體中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺失；④均為血管性腦部病變；⑤頭部MRI 或CT 等影像學(xué)證實(shí)為腦缺血。吞咽障礙：根據(jù)患者相關(guān)既往史、主訴吞咽異常情況、臨床檢查以及臨床觀察確定；（3）患者凝血功能正常（凝血指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原）；（4）患者無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦腫瘤患者；（2）血液系統(tǒng)疾病者；（3）具有對(duì)本研究所采用干預(yù)方式有禁忌證者；（4）嚴(yán)重精神疾病患者；（5）臨床資料不全者。

1.2 方法對(duì)照組給予多重吞咽刺激治療：（1）吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練：主要包括口唇訓(xùn)練、面部肌肉活動(dòng)、伸舌抗阻訓(xùn)練以及口腔咽部冷刺激。（2）低頻脈沖電刺激：使用電刺激儀器（中國(guó)深圳市多擎醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：DK-801T）將4 個(gè)電極按順序重疊交接貼，分別在舌根處、舌骨上方、甲狀軟骨上方、切記上方，止于環(huán)狀軟骨之下，治療時(shí)需要根據(jù)患者的情況和耐受度，調(diào)節(jié)電刺激參數(shù)，脈沖值為300 us，工作頻率為3.58 MHz，電流強(qiáng)度可根據(jù)需要調(diào)節(jié)，一般為0～25 mA。每次治療時(shí)間為20 min，2 次/d，治療療程為2～3周。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：通過使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀器（生產(chǎn)企業(yè)：Magstim Company Ltd，型號(hào)：Rapid）對(duì)患者病變腦半球進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，治療大腦病變側(cè)，刺激頭顱前外側(cè)皮質(zhì)，對(duì)應(yīng)中央前回以及旁中央小葉前部的面部功能區(qū)前尾側(cè)，同時(shí)還包括頭顱體表所映射的區(qū)域，刺激頻率為3 Hz，刺激強(qiáng)度為磁閾的80%，每次刺激時(shí)間為3 s，間隔17 s，每次治療時(shí)長(zhǎng)為20 min。再按照同樣方法治療對(duì)側(cè)大腦，每天進(jìn)行多重吞咽刺激與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，持續(xù)治療5 d 為1 療程，間隔2 d 后再按療程治療，共完成2～3 個(gè)療程的治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)判方法（1）比較2 組患者治療效果，療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：吞咽障礙消失；②有效：吞咽功能評(píng)分提高1分，吞咽障礙明顯緩解，③無效：吞咽障礙未得到緩解；（2）比較2 組視頻熒光造影檢查（video-fluorography，VFG）及 飲 水 試 驗(yàn)（water swallowing test，WST）評(píng)分［11］，VFG 評(píng)分［12］：X 透視下進(jìn)行吞鋇試驗(yàn)，采用十分制，分?jǐn)?shù)越高則表示吞咽越好，WST評(píng)分：分值1～5分，分?jǐn)?shù)與吞咽功能呈反比；（3）比較2 組患者血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白；（4）比較2組患者吞咽波幅及吞咽時(shí)程。

VFG：進(jìn)行VFG檢查前，患者需要空腹至少6 h，喉鏡清洗干凈患者喉部，然后再用噴霧麻醉藥物對(duì)患者的喉部進(jìn)行麻醉，在喉部涂抹熒光染料，囑患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作。利用數(shù)字?jǐn)z像機(jī)會(huì)記錄下吞咽過程的形態(tài)變化，最后通過觀察圖像來評(píng)估吞咽波幅及吞咽時(shí)程等參數(shù)。

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)：采集患者空腹新鮮的血液標(biāo)本，進(jìn)行離心后分離血清，放入全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：瑞士羅氏公司，型號(hào)：COBAS c311）中檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料包括年齡、VFG 評(píng)分等，數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析組間指標(biāo)差異，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療效果比較觀察組治療總有效率97.40%高于對(duì)照組的89.33%（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者治療效果比較 ［n（%）］Table 1 2 Comparison of treatment effects ［n（%）］

2.2 2 組患者吞咽功能比較2 組干預(yù)前VFG 及WST 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后2 組VFG 評(píng)分比干預(yù)前升高且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)后2 組WST 評(píng)分低于干預(yù)前且干預(yù)后觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者吞咽功能比較 （x±s）Table 2 2 Comparison of patient swallowing function（x±s）

2.3 2 組患者干預(yù)前后吞咽波幅及吞咽時(shí)程比較干預(yù)前2 組患者吞咽波幅及吞咽時(shí)程對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后2 組吞咽時(shí)程比干預(yù)前下降且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），干預(yù)后2組吞咽波幅比干預(yù)前升高且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后吞咽波幅及吞咽時(shí)程比較 （x±s）Table 3 2 Comparison of swallowing amplitude and swallowing time course before and after intervention （x±s）

2.4 干預(yù)前后2組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較干預(yù)前2 組血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后2 組血清各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)高于干預(yù)前且干預(yù)后觀察組血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙是指由腦卒中造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷產(chǎn)生的吞咽障礙后遺癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有50%-70%腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙［13-14］。具體表現(xiàn)為，患者在吞咽時(shí)出現(xiàn)障礙或喪失吞咽反射，進(jìn)而出現(xiàn)食物吸入氣管、咳嗽和窒息等危險(xiǎn)情況，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良以及肺部感染，因此需要早期進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)［15］。有研究指出，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的活躍性，誘導(dǎo)神經(jīng)突觸可塑性變化，并改善肌肉協(xié)調(diào)能力及興奮性，從而改善吞咽功能，多重吞咽刺激則是通過多種方式刺激吞咽反射及部分器官，提高吞咽力度及流暢性，改善吞咽功能［16］。上述兩種方法可從不同路徑對(duì)吞咽功能進(jìn)行引導(dǎo)及修復(fù)，具有良好的協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者中，可能產(chǎn)生較好的臨床效果。

VFG 及WST評(píng)分是兩種常用的評(píng)估腦卒中后吞咽障礙程度的方法，可有效評(píng)估腦卒中后吞咽障礙的程度，而吞咽波幅和吞咽時(shí)程則是反映吞咽功能更為具體的重要臨床指標(biāo)。本研究結(jié)果中觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，且干預(yù)后觀察組VFG評(píng)分、吞咽波幅較干預(yù)前升高幅度均大于對(duì)照組，WST 評(píng)分、吞咽時(shí)程降低幅度均大于對(duì)照組（P＜0.05），說明應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合多重吞咽刺激可有效提高患者吞咽功能，分析其原因?yàn)橹貜?fù)經(jīng)顱磁刺激分為高頻、中頻、低頻三種類型，其中高頻和低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的治療效果更為理想，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以抑制γ氨基丁酸神經(jīng)元，進(jìn)而增加大腦皮質(zhì)的興奮性，增強(qiáng)其對(duì)咽肌收縮的控制作用，而低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激則通過調(diào)節(jié)胼胝體通路，誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)的長(zhǎng)時(shí)程可塑性變化及N-甲基天冬氨酸受體功能修飾，從而改善腦血流情況［17-20］。另有研究指出，人體中的吞咽功能由左右兩側(cè)半球共同支配，腦干中存在吞咽功能的低級(jí)中樞且皮質(zhì)、皮質(zhì)下區(qū)域同樣會(huì)對(duì)吞咽功能中樞進(jìn)行神經(jīng)調(diào)控，而高頻經(jīng)顱磁刺激可直接作用于與吞咽相關(guān)的皮質(zhì)功能區(qū)，提高皮質(zhì)興奮性并引起長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)［21-22］。另外吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練中口唇訓(xùn)練、面部肌肉活動(dòng)可促進(jìn)咀嚼和吞咽的協(xié)調(diào)性和效率，伸舌抗阻訓(xùn)練可鍛煉舌頭和口咽部肌肉的力量及協(xié)調(diào)性，口腔咽部冷刺激對(duì)口喉部的感覺神經(jīng)產(chǎn)生刺激，進(jìn)而提高口咽部的敏感度和反應(yīng)性，改善吞咽的協(xié)調(diào)性與吞咽效率［23-25］。

吞咽功能較差的患者通常會(huì)因?yàn)橥萄世щy無法攝入足夠營(yíng)養(yǎng)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白可對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、貧血情況以及免疫功能等狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2組血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白高于干預(yù)前且干預(yù)后觀察組更高（P＜0.05），這說明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合多重吞咽刺激可改善卒中后吞咽功能進(jìn)而改善患者進(jìn)食障礙，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［26-28］。分析原因?yàn)?，?jīng)顱磁刺激可以直接作用于大腦皮質(zhì)和神經(jīng)元，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行改善，而多重吞咽刺激可以刺激口腔周圍的肌肉和神經(jīng)，從而增強(qiáng)口咽部肌肉的協(xié)調(diào)性和功能，二者聯(lián)合使用可有效促進(jìn)吞咽機(jī)制的恢復(fù)和改善，最終使?fàn)I養(yǎng)攝入增加，營(yíng)養(yǎng)消化吸收能力提高，進(jìn)而提高血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的水平［29-30］。

對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合多重吞咽刺激治療效果明顯，能有效改善患者吞咽障礙，提高患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。