龐珊珊 姜 瑩 姜 旭

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000

高血壓性腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其會(huì)導(dǎo)致患者肢體偏癱、認(rèn)知障礙等后遺癥，病情持續(xù)惡化會(huì)發(fā)生腦水腫［1］。早期識(shí)別高血壓性腦出血對(duì)改善患者生存狀況具有重要意義［2］。細(xì)胞角蛋白18 裂解片段（cytokeratin18，CCCK-18）水平與腦卒中、創(chuàng)傷性腦損傷等不良預(yù)后有關(guān)［3］。補(bǔ)體C1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白3（complement-C1q/tumor necrosis factor-related protein 3，CTRP-3）參與炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等生理過(guò)程［4］。微小核糖核酸（microRNA）340-5p（miR-340-5p）廣泛參與細(xì)胞增殖、分化等多種生命活動(dòng)過(guò)程［5］。本研究旨在探討CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p 預(yù)測(cè)重癥高血壓性腦出血患者預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019-10—2021-10 收治的80 例重癥高血壓性腦出血 患 者 為 觀 察 組，男45 例，女35 例；年 齡40～80（53.21±3.41）歲；體重指數(shù)16～26（22.35±2.25）kg/m2；高 血 壓 病 程2～15（8.58±1.33）a；血 腫 體 積15～30（20.87±1.05）mL；合并血脂異常20 例，糖尿病15 例，冠心病10 例。另選取80 例同期健康體檢者為對(duì)照組，男42 例，女38 例；年齡40～80（53.42±3.25）歲；體重指數(shù)17～25（22.31±2.20）kg/m2。2 組研究對(duì)象性別、年齡、體重指數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010美國(guó)《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在40～80歲者；（3）有明確高血壓史者；（4）就診時(shí)發(fā)病時(shí)間24 h 以內(nèi)；（5）參與研究前未服用過(guò)降壓藥；（6）首次發(fā)??；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦血管畸形；（2）合并其他器質(zhì)性病變；（3）入院時(shí)呈深度昏迷、雙側(cè)瞳孔散大者；（4）既往有腦血管疾病、腦創(chuàng)傷史、腦卒中病史；（5）血液疾病、動(dòng)脈瘤、抗凝藥物導(dǎo)致的腦出血；（6）既往有開(kāi)顱手術(shù)史者；（7）惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：重癥高血壓性腦出血患者入院后給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，給予依達(dá)拉奉注射液、奧美拉唑注射液、甘露醇注射液等治療。

1.3.2 隨訪結(jié)果：對(duì)患者進(jìn)行3 個(gè)月的隨訪，參照改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）［7］評(píng)估預(yù)后，mRS 評(píng)分在2 分及以下為預(yù)后良好組（55 例），2分以上為預(yù)后不良組（25例）。

1.3.3 血清CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p 檢測(cè)：采集2 組空腹靜脈血5 mL，離心半徑14 cm，3 000 r/min離心5 min 分離血清，置于低溫環(huán)境中保存?zhèn)溆?，使用酶?lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CCCK-18、CTRP-3水平。另采集2 組空腹靜脈血3 mL，抗凝，分離血清，上層血漿分裝至1 mL 冷凍管，-15 ℃保存?zhèn)溆茫幌?00 μL血漿中加入QIAzol 試劑和等體積100%氯仿，放置3 min，離心15 min，取上層水相300 μL 加入100%乙醇，混勻，12 000 r/min 離心15 s，棄廢液，加入500 μL RPE，離心，棄廢液，換新2 mL 收集管，空轉(zhuǎn)2 min，使用3 μL 的RNease water 溶解RNA。使用逆轉(zhuǎn)錄定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測(cè)miR-340-5p水平。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較對(duì)照組與觀察組血清CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p 水平，比較不同預(yù)后患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)水平，Logistic 回歸分析影響重癥高血壓性腦出血患者的預(yù)后因素，Person相關(guān)系數(shù)分析血清CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p 水平間的相關(guān)性，分析CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥高血壓性腦出血預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值并編制ROC曲線。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分率）［n（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，Logistic 回歸分析影響患者預(yù)后的因素，Pearson 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，使用受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲 線 分 析CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與觀察組血清檢測(cè)結(jié)果比較觀察組血清CCCK-18水平高于對(duì)照組，CTRP-3、miR-340-5p低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組血清檢測(cè)結(jié)果比較 （x±s）Table 1 Comparison of serum test results between control group and observation group （x±s）

2.2 影響重癥高血壓性腦出血患者不同預(yù)后的單因素分析預(yù)后良好組與預(yù)后不良組年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓病程、血腫體積、出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血清CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響重癥高血壓性腦出血患者不同預(yù)后的單因素分析Table 2 Univariate analysis of different outcomes in patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage

2.3 影響重癥高血壓性腦出血患者不同預(yù)后的多因素分析Logistic 回歸分析顯示，血清CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p 均是重癥高血壓性腦出血患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響重癥高血壓性腦出血患者不同預(yù)后的多因素分析Table 3 Analysis of multiple factors affecting prognosis of patients with severe hypertensive intracerebral hemorrhage

2.4 相關(guān)性分析Person 相關(guān)性分析顯示，血清CCCK-18 與血清CTRP-3、miR-340-5p 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.385、-0.406，P＜0.05）。

2.5 CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p檢測(cè)對(duì)重癥高血壓性腦出血預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p 聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)重癥高血壓性腦出血預(yù)后的AUC值高于單項(xiàng)檢測(cè)（P＜0.05），見(jiàn)表4。ROC曲線見(jiàn)圖1。

圖1 CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p 檢測(cè)預(yù)測(cè)重癥高血壓性腦出血預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CCCK-18,CTRP-3 and miR-340-5p detection to predict prognosis of severe hypertensive intracerebralhemorrhage

表4 CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p檢測(cè)對(duì)重癥高血壓性腦出血預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 Predictive value of CCCK-18，CTRP-3 and miR-340-5p detection for prognosis of severe hypertensive cerebral hemorrhage

3 討論

高血壓、血液疾病及腦部細(xì)小動(dòng)脈硬化患者罹患腦出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常人群［8］。腦出血導(dǎo)致的腦水腫多在出血24 h 后進(jìn)展到高峰狀態(tài)，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，若腦水腫控制效果不佳，會(huì)升高顱內(nèi)壓，引起腦疝，威脅患者生命安全，同時(shí)血腫產(chǎn)生的毒性作用會(huì)導(dǎo)致腦水腫壞死，增加患者神經(jīng)功能障礙［9-10］。重癥高血壓性腦出血可在發(fā)病數(shù)分鐘內(nèi)死亡，原因?yàn)榧毙猿鲅獕浩日ＤX組織，影響心血管運(yùn)動(dòng)中樞和呼吸中樞。隨著近年來(lái)高血壓腦出血診療方法不斷優(yōu)化，雖一定程度上降低了其致死率和致殘率，但仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言功能障礙及運(yùn)動(dòng)功能障礙［11］?，F(xiàn)階段臨床缺乏診斷重癥高血壓性腦出血特異性診斷指標(biāo)，目前主要采用影像學(xué)檢查方法進(jìn)行診斷，但敏感度較低，選擇合理、有效指標(biāo)評(píng)估重癥高血壓性腦出血患者病情和預(yù)后，對(duì)臨床治療和提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。

隨著近年來(lái)分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥高血壓性腦出血病理變化過(guò)程中的生物因子受到臨床關(guān)注。細(xì)胞凋亡在腦缺血過(guò)程中發(fā)揮主導(dǎo)作用，高血壓性腦出血后由于血液供給減少，相應(yīng)細(xì)胞因子活化，加重了神經(jīng)細(xì)胞破壞［12］。細(xì)胞角蛋白與胞內(nèi)其他蛋白形成復(fù)雜系統(tǒng)，其中CCCK-18 在上皮細(xì)胞凋亡時(shí)會(huì)進(jìn)入血液。有學(xué)者在惡性腫瘤、膿毒癥、肝臟疾病、器官移植患者中檢測(cè)出了CCCK-18 的循環(huán)水平，認(rèn)為其可能是神經(jīng)系統(tǒng)疾病預(yù)后的潛在標(biāo)志物［13］。另有研究顯示，高水平的CCCK-18 是頭部損傷后繼發(fā)惡性中腦動(dòng)脈梗死及腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。本研究中觀察組血清CCCK-18水平高于對(duì)照組，預(yù)后良好組血清CCCK-18 水平低于預(yù)后不良組，表明血清CCCK-18參與了重癥高血壓性腦出血的病情進(jìn)展。分析原因在于，重癥高血壓性腦出血后的缺血缺氧導(dǎo)致裂解的CCCK-18進(jìn)入血液，細(xì)胞凋亡加重，使機(jī)體血清CCCK-18 水平進(jìn)一步升高［15］。血清CCCK-18水平越高，患者的腦細(xì)胞凋亡越嚴(yán)重，預(yù)后越差，因此其可作為重癥高血壓性腦出血患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16-17］。

腦缺血后的炎癥反應(yīng)穿過(guò)血管壁浸潤(rùn)腦組織可引發(fā)繼發(fā)性腦損害，其釋放的自由基會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激，出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡，加劇腦組織損害［18］。CTRP-3與脂聯(lián)素有多種類似的生理活性，其以內(nèi)分泌形式在多種器官組織中發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，可通過(guò)抑制白介素-6、腫瘤壞死因子-α等促炎因子的表達(dá)抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)［19-21］。既往研究顯示，CTRP-3 與腦出血損傷有關(guān)，其通過(guò)影響心肌組織中缺氧誘導(dǎo)因子信號(hào)通路，調(diào)節(jié)血管新生的過(guò)程，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)血-腦屏障、減輕腦水腫的多重功效［22-23］。本研究顯示，觀察組血清CTRP-3低于對(duì)照組，預(yù)后良好組血清CTRP-3高于預(yù)后不良組，進(jìn)一步Logistic 回歸分析顯示，血清CTRP-3 水平降低是影響高血壓性腦出血患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能是重癥高血壓性腦出血使機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，激活腦細(xì)胞凋亡通路，隨著血清CTRP-3 水平的降低，加劇了患者腦組織功能的破壞，血腦屏障受損，加重了神經(jīng)功能缺損［24］。

miRNA 是非編碼RNA 的一種，主要發(fā)生在細(xì)胞內(nèi)［25］。miR-340-5p在血液、神經(jīng)及消化等多系統(tǒng)組織中均有分泌，在神經(jīng)元病理過(guò)程中有一定調(diào)控作用，可影響炎癥和免疫反應(yīng)過(guò)程。高血壓腦出血患者多合并血液流變學(xué)異常，血小板功能變化會(huì)導(dǎo)致血栓形成，增加腦組織缺血缺氧程度，加重病情。本研究顯示，觀察組miR-340-5p水平低于對(duì)照組，預(yù)后良好組miR-340-5p高于預(yù)后不良組，提示miR-340-5p參與高血壓性腦出血疾病的發(fā)生和發(fā)展，影響患者的預(yù)后。為進(jìn)一步明確影響疾病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，Logistic 回歸分析顯示，miR-340-5p 水平降低是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓腦出血后miR-340-5p 水平降低可能是通過(guò)負(fù)向調(diào)控血清CCCK-18 和CTRP-3，參與腦損傷病理過(guò)程。另外本研究還顯示，CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)重癥高血壓性腦出血預(yù)后的AUC值高于單項(xiàng)檢測(cè)，表明上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)重癥高血壓性腦出血患者預(yù)后的的價(jià)值較高。

重癥高血壓性腦出血患者CCCK-18 呈高表達(dá)，CTRP-3、miR-340-5p呈低表達(dá)，其對(duì)高血壓腦出血病情判斷和預(yù)后具有重要意義。早期監(jiān)測(cè)CCCK-18、CTRP-3、miR-340-5p 的表達(dá)，有助于及時(shí)采取措施，對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用。