李媛媛,張俊麗,楊鴻源,白耀武,尹 靜

小兒機體器官發(fā)育不完善,認(rèn)知、理解能力有限,心理較為脆弱,面對手術(shù)、麻醉操作常出現(xiàn)術(shù)前焦慮、蘇醒期躁動及術(shù)后行為改變等圍術(shù)期并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患兒身心健康[1-2]。因此,臨床上應(yīng)在全麻患兒圍術(shù)期進(jìn)行有效干預(yù),緩解術(shù)前焦慮、緊張狀態(tài),改善術(shù)后行為心理改變。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗交感作用,且安全性高,已被證明可用于小兒圍術(shù)期麻醉[3-5]。另有研究表明,心理干預(yù)可減輕患兒圍術(shù)期的心理焦慮,提高患兒麻醉和手術(shù)合作程度[6]。其中動畫片因色彩鮮艷、配音效果強烈、人物造型夸張等特點備受幼兒喜愛,其可通過感官刺激吸引幼兒注意力,降低幼兒對醫(yī)療場所和醫(yī)療操作的關(guān)注程度,緩解術(shù)前緊張情緒[7]。但目前臨床尚未發(fā)現(xiàn)動畫片干預(yù)能否降低全麻患兒圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的研究報道?；诖?本研究根據(jù)對照試驗原則,探索右美托咪定聯(lián)合動畫片進(jìn)行行為心理干預(yù)對全麻患兒圍術(shù)期并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年4月—2022年12月?lián)衿谛腥楦骨荤R疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒270例為研究對象。根據(jù)就診序號采用電腦隨機數(shù)字表法分為A、B、C組,每組90例。3組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究唐山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(編號:2021-005-01);患兒及監(jiān)護(hù)人自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

表1 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn):均符合腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療指征;年齡3～6歲;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;認(rèn)知功能正常;無精神病史;溝通理解能力正常;依從性良好。

2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在注意缺陷多動障礙(ADHD)等行為問題;對本研究藥物過敏;困難氣道、潛在困難氣道患兒;凝血功能障礙;智力障礙;自身免疫性疾病;正在接受心理治療或ADHD藥物治療者;肝、腎、心功能不全;合并感染患兒。

1.3 方法

3組均行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù),手術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲。

1)A組:麻醉誘導(dǎo)前30 min患兒家屬陪同進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室,由專職護(hù)士將右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,批準(zhǔn)文號:H20183220)2.5 μg/kg,使用1 mL注射器均勻滴入患兒兩側(cè)鼻腔。

2)B組:術(shù)前1 d了解患兒喜歡的動畫片及對動畫片角色的印象,并在麻醉準(zhǔn)備室墻壁粘貼患兒喜歡的動畫片角色。手術(shù)前30 min由患兒家屬陪同進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室,為其播放喜愛的動畫片片段,并進(jìn)行簡單溝通交流,詢問其喜歡角色的性格,引導(dǎo)患兒要像角色一樣堅強、勇敢。

3)C組:手術(shù)前30 min由患兒家屬陪同進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室,先為其播放喜歡的動畫片,再于鼻腔滴入右美托咪定,具體操作步驟同A、B組。

4)麻醉方法:30 min后為患兒進(jìn)行靜脈穿刺,成功后進(jìn)入手術(shù)室,常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)等生命指征;麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號:H20054172)0.2 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號:H20030113)3 mg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號:H20174008)0.1 mg/kg,待患兒睫毛反射消失后,經(jīng)口插入合適型號的喉罩;麻醉維持采用吸入濃度為2%～3%的七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,批準(zhǔn)文號:H20070172)、靜脈滴注瑞芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司,批準(zhǔn)文號:H20123422)0.2～0.3 μg/(kg·min),術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)調(diào)整七氟烷和瑞芬太尼用量,同時監(jiān)測心電圖、SpO2、血壓(BP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、BIS、七氟烷呼氣末濃度,并將HR維持在40～100/min、平均動脈壓(MAP)維持在60 mmHg以上、PETCO2維持在30～40 mmHg、SpO2維持在0.98～1、BIS控制在50～59;手術(shù)結(jié)束靜脈注射新斯的明(江蘇浦金藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號:H20044811)及阿托品(安徽國森藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號:H34020898)拮抗殘余肌松劑,患兒自主呼吸平穩(wěn)后拔除喉罩,送入麻醉恢復(fù)室觀察。Aldrete麻醉恢復(fù)評分>9分時將患兒送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

1)血流動力學(xué)和呼吸參數(shù):入麻醉準(zhǔn)備室前30 min(T1)、在術(shù)前麻醉準(zhǔn)備期間(T2)、入手術(shù)室(T3)、術(shù)后蘇醒即刻(T4)、術(shù)后6 h(T5)時使用iMEC 6型心電監(jiān)護(hù)儀(武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司)監(jiān)測HR、MAP、RR、SpO2,使用KMI605A型二氧化碳監(jiān)護(hù)儀(北京金嘉信公司)監(jiān)測PETCO2。

2)焦慮水平:3組均于T1、T2、T3、T4、T5時采用改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表(mYPAS,Cronbach's α=0.85)[8]評估,總分21～100分,分值越高表示焦慮程度越明顯。由不參與本研究的醫(yī)護(hù)人員對患兒進(jìn)行mYPAS評分。

3)麻醉誘導(dǎo)期的合作程度:3組均于T3時采用誘導(dǎo)期合作度量表(ICC,Cronbach's α=0.89)[9]評估,總分0～10分,分值越高,表明患兒合作程度越差。

4)蘇醒期躁動情況:3組均于T4時采用蘇醒期躁動評分量表(PAED,Cronbach's α=0.92)[10]評估,總分0～20分,評分<10分為無蘇醒期躁動,≥10分為蘇醒期躁動,其中≥15分為嚴(yán)重蘇醒期躁動。由不參與本研究的醫(yī)護(hù)人員對患兒進(jìn)行PAED評分。

5)蘇醒情況:比較3組拔管時間、意識恢復(fù)時間及麻醉恢復(fù)室停留時間。

6)術(shù)后行為改變情況:于術(shù)后1、7、14、30 d采用術(shù)后行為改變問卷(PHBQ,Cronbach's α=0.86)[11]對患兒父母進(jìn)行術(shù)后問卷調(diào)查和微信隨訪,PHBQ包括飲食障礙、整體焦慮、冷漠退縮、分離焦慮、攻擊性、睡眠焦慮6個范疇,由父母對比患兒手術(shù)前后行為劃分為5個等級(Ⅰ級,顯著減輕;Ⅱ級,輕微減輕;Ⅲ級,與術(shù)前相當(dāng);Ⅳ級,輕微加重;Ⅴ級,顯著加重),每一項中,若術(shù)前與術(shù)后均不存在該行為變化或術(shù)后父母評估等級為Ⅰ～Ⅲ級,則記為0分,表明術(shù)后不存在該行為變化;若父母評估等級為Ⅳ或Ⅴ級,則記為1分,表明術(shù)后存在該行為變化,并記錄出現(xiàn)行為改變的分類表現(xiàn)。由不參與本研究的醫(yī)護(hù)人員對患兒進(jìn)行PHBQ評價。

7)不良事件發(fā)生情況:比較3組惡心嘔吐、腹脹、嚴(yán)重咳嗽等不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)

3組HR、MAP組間、時間及組間·時間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);T2、T3、T4時,C組HR、MAP低于A組、B組,且A組低于B組(P<0.05)。3組T1、T2、T3、T4、T5時HR、MAP均呈先升高后降低趨勢(P<0.01)。見表2。

表2 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒不同時間血流動力學(xué)比較

2.2 呼吸參數(shù)

3組PETCO2、SpO2、RR在組間、時間及組間·時間交互作用比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒不同時間呼吸參數(shù)比較

2.3 焦慮水平

3組T1、T4、T5時mYPAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3時,C組mYPAS評分低于A組、B組,且A組低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒不同時間mYPAS評分比較分)

2.4 麻醉誘導(dǎo)期的合作程度及蘇醒期躁動情況

C組ICC、PAED評分及蘇醒期躁動率低于A組、B組,且A組低于B組(P<0.05)。見表5。

表5 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)期的合作程度及蘇醒期躁動情況比較

2.5 蘇醒情況

3組拔管時間、意識恢復(fù)時間、麻醉恢復(fù)室停留時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒蘇醒情況比較

2.6 術(shù)后行為改變情況

術(shù)后1、7 d,C組行為改變發(fā)生率低于A組、B組,且A組低于B組(P<0.05)。術(shù)后14、30 d,3組行為改變發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

2.7 行為改變分類發(fā)生率

術(shù)后1、7 d,C組整體焦慮及分離焦慮發(fā)生率低于A組、B組,且A組低于B組(P<0.05),但3組飲食障礙、冷漠退縮、攻擊性、睡眠焦慮發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后14、30 d,3組飲食障礙、整體焦慮、冷漠退縮、分離焦慮、攻擊性、睡眠焦慮發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表8。

表8 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒術(shù)后行為改變分類發(fā)生率比較[例(%)]

2.8 不良事件發(fā)生情況

3組不良事件總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表9。

表9 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

麻醉和手術(shù)過程對于患兒而言是一種不愉快的體驗,與父母分離暴露于陌生環(huán)境以及對身體不適或傷害的感知都會引發(fā)患兒術(shù)前焦慮,導(dǎo)致患兒配合度差、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重,影響手術(shù)治療進(jìn)展[12-13]。本研究結(jié)果顯示,右美托咪定或動畫片干預(yù)均能降低患兒術(shù)前焦慮水平,但二者聯(lián)合干預(yù)改善患兒焦慮水平的效果最優(yōu),且患兒麻醉誘導(dǎo)期的合作程度最高。既往研究指出,術(shù)前采用音樂、玩具等心理干預(yù)方式可以減輕患兒圍術(shù)期心理焦慮,提高患兒麻醉和手術(shù)配合度[14-16]。本研究采用動畫片干預(yù)能夠成功吸引患兒注意力,降低幼兒對醫(yī)療場所、疼痛等主客觀刺激的關(guān)注,緩解術(shù)前緊張、焦慮情緒。相關(guān)研究指出,右美托咪定可通過激活腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用,從而有效減輕患兒術(shù)前焦慮[17-18]。另外,本研究采用經(jīng)鼻給藥的方式,無黏膜刺激,易被患兒接受,右美托咪定滴鼻后可迅速被鼻腔黏膜吸收,發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。因此,右美托咪定聯(lián)合動畫片干預(yù)可更為有效的改善患兒術(shù)前焦慮水平,提升患兒麻醉誘導(dǎo)期合作程度。本研究結(jié)果還顯示,T2、T3、T4時,C組HR、MAP低于A組、B組,但呼吸參數(shù)無明顯波動。表明右美托咪定聯(lián)合動畫片干預(yù)對患兒血流動力學(xué)及呼吸功能影響較小,可能與二者聯(lián)合干預(yù)可更好地減輕術(shù)前緊張、焦慮情緒,并減少對血流動力學(xué)狀況和呼吸功能的影響有關(guān)。

蘇醒期躁動是全麻手術(shù)患兒在蘇醒期出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài),雖然發(fā)作及持續(xù)時間較短,但易引發(fā)手術(shù)部位出血、患兒自我傷害、墜床等不良事件[19]。本研究結(jié)果顯示,右美托咪定聯(lián)合動畫片干預(yù)可有效緩解患兒蘇醒期躁動。宮延基和陳元良[20]研究指出,右美托咪定可通過加強鎮(zhèn)痛藥物作用效果,降低蘇醒期躁動發(fā)生率。另有研究表明,術(shù)前焦慮會增加蘇醒期躁動發(fā)生風(fēng)險[21]。動畫片可使患兒獲得愉悅感,改善其焦慮情緒。因此,右美托咪定聯(lián)合動畫片干預(yù)可通過藥物作用及心理安慰有效降低患兒蘇醒期躁動發(fā)生率。

還有研究指出,多數(shù)全麻患兒術(shù)后會出現(xiàn)飲食失調(diào)、睡眠障礙、攻擊性、分離焦慮等行為改變[22]。術(shù)后不良行為不僅會影響手術(shù)療效,給患兒家庭帶來經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān),長期存在還會影響患兒情感及認(rèn)知功能。因此,積極預(yù)防術(shù)后不良行為具有重要意義。目前,已有研究指出,術(shù)前使用右美托咪定可降低患兒術(shù)后不良行為改變發(fā)生率[23-24]。本研究探討右美托咪定聯(lián)合動畫片干預(yù)對全麻患兒術(shù)后不良行為改變的影響,結(jié)果顯示,術(shù)后1、7 d,C組行為改變發(fā)生率、整體焦慮及分離焦慮發(fā)生率低于A組、B組。表明右美托咪定聯(lián)合動畫片干預(yù)可有效降低術(shù)后行為改變發(fā)生率。據(jù)報道,術(shù)后行為改變發(fā)生率受年齡、手術(shù)過程、圍術(shù)期焦慮等多種因素影響,術(shù)前焦慮程度越高,越容易發(fā)生術(shù)后行為改變[25]。良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜、與父母安靜分離、平穩(wěn)完成麻醉誘導(dǎo)可降低患兒術(shù)后行為改變的發(fā)生率。右美托咪定聯(lián)合動畫片干預(yù)則可有效降低患兒術(shù)前焦慮,發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜效果,提升患兒麻醉誘導(dǎo)配合度,從而預(yù)防術(shù)后行為改變發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示,3組拔管時間、意識恢復(fù)時間、麻醉恢復(fù)室停留時間以及不良事件總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明術(shù)前鼻滴右美托咪定不延長蘇醒時間,不會增加不良事件發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述,右美托咪定聯(lián)合動畫片干預(yù)可降低行全麻腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒術(shù)前焦慮水平,提升患兒麻醉誘導(dǎo)時合作程度,降低蘇醒期躁動、術(shù)后行為改變發(fā)生風(fēng)險,且對患兒血流動力學(xué)影響較小,安全性高。但本研究仍存在些許不足,疼痛是影響術(shù)后行為改變的危險因素,部分患兒出院后可能存在疼痛情況,本研究并未對患兒出院后疼痛情況進(jìn)行評價,可能會對研究結(jié)果造成影響。因此,臨床可增加對患兒出院后疼痛指標(biāo)的評價,以保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。